Диабетът е системно заболяване, което е достигнало епидемични размери в световен мащаб през последните 30 години1 и тази тенденция не показва признаци на забавяне. Само в САЩ се смята, че почти 26 милиона души имат диабет, включително 7 милиона все още не са диагностицирани. 2 Статистиката е още по-лоша за преддиабет (нарушена глюкоза на гладно или нарушен глюкозен толеранс), който се смята, че засяга 79 милиона американци на възраст> 20 години. 2

ниско

Рисковите фактори за диабет тип 2 включват, но не се ограничават до фамилна анамнеза, етническа принадлежност и затлъстяване, докато хората с определени автоимунни състояния, панкреатични заболявания и генетично предразположение са изложени на повишен риск от диабет тип 1. 3 Независимо от вида, хората с диабет изпитват ненормален метаболизъм на въглехидратите поради различни фактори, включително нарушена секреция на инсулин и инсулинова резистентност.

След като въглехидратите бяха признати за макроелементи, отговорни главно за повишаване на кръвната глюкоза, беше използвано сериозно ограничение за управление на хипергликемията преди откриването на инсулина през 1922 г. 4 До началото на 70-те години диетата с по-ниско съдържание на въглехидрати и по-мазнини се считаше за подходяща за управлението на храненето на диабет. 5 През 1980 г. първият набор от диетични насоки за американците включва препоръки за приемане на режим на хранене с по-ниско съдържание на мазнини, за да се предотвратят хронични здравословни състояния като диабет, сърдечно-съдови заболявания (ССЗ) и хипертония. 6 Въпреки че тези насоки заявяват, че „не се прилагат за хора, които се нуждаят от специални диети поради заболявания или състояния“, много клиницисти започнаха да препоръчват хранителни режими с по-ниско съдържание на мазнини и хората с диабет започнаха да ги приемат.

Въпреки че Американската диабетна асоциация (ADA) препоръчва повече от 15 години съставът на макронутриентите и плановете за хранене да се основават на индивидуалните предпочитания и нужди, много клиницисти продължават да предписват план за хранене с ниско съдържание на мазнини за лечение на диабета. По отношение на преподаването на въглехидратна консистенция, популярна хранителна интервенция, използвана в клиничната практика, е известна като „Диабетната плоча“. Този подход за планиране на хранене съдържа три до пет избора на въглехидрати на хранене - един до три избора на нишесте, една порция мляко и едно парче плод - за общо 45–75 g въглехидрати, с допълнителни въглехидрати от няколко чаши зеленчуци без нишесте . 7 Препоръчителните закуски обикновено съдържат 15–30 g въглехидрати всяка.

Този подход осигурява балансиран хранителен план и метод за планиране на хранене, който работи добре за някои хора, но съдържанието на въглехидрати може да е твърде високо за някои хора с диабет, които се опитват да оптимизират контрола си на кръвната захар или за пациенти, които предпочитат да ядат по-малко въглехидрати. Хранителното управление на диабета често е предизвикателство, особено за лица, които са мотивирани да постигнат препоръчаните цели за кръвната захар само чрез хранене и упражнения или да минимизират количеството лекарства, необходимо за постигане на тези цели.

Последни и по-стари проучвания предоставят доказателства, че ограничаването на въглехидратите подобрява контрола на кръвната захар, инсулиновата резистентност и затлъстяването. 8–11 От 2008 г. насам ADA признава, че диетите с ниско съдържание на въглехидрати могат да бъдат ефективни за отслабване и гликемичен контрол при хора с диабет. 3 Въпреки това, от всички хранителни стратегии, използвани при лечението на диабет и преддиабет, моделите на хранене, наречени „нисковъглехидратни“, са може би най-противоречивите сред клиницистите поради опасения относно тяхната безопасност, ефективност и устойчивост, заедно с тяхното въздействие върху бъбреците, костите, липидите и щитовидната жлеза.

Тази статия предоставя кратък преглед на изследването за ограничаване на въглехидратите, обсъжда неговата роля в управлението на диабета и предлага практически насоки за клиницистите, които да помогнат на пациентите, заинтересовани да следват нисковъглехидратния режим на хранене.

Определяне на диета с ниско съдържание на въглехидрати

Препоръчителната хранителна добавка (RDA) за прием на хранителни вещества се определя от Съвета по храните и храненето на Института по медицина. Тази стойност се използва за определяне на дневните стойности (DV), които се виждат на етикетите на храните. Въпреки че RDA за въглехидрати е 130 g, DV е определен на 300 g за лица, консумиращи 2000 калории на ден (или 60% от калориите). Допустимият обхват на разпределение на макроелементи, който е диапазонът на приема, считан за здравословен от Съвета по храните и храненето, е 45–65% от общите калории или 225–325 g на база общ прием на 2000 калории на ден. 12

Минималното препоръчително количество въглехидрати е 130 g на ден. Тази препоръка се основава на количеството глюкоза, необходимо за поддържане на нуждите на централната нервна система (ЦНС). 12 Ако обаче приемът на въглехидрати падне под това ниво, нуждите от глюкоза за ЦНС, червените кръвни клетки, ретината, лещите и бъбречната медула могат да бъдат изпълнени чрез глюконеогенеза от аминокиселини, глицерол и млечна киселина. Установено е, че всички други системи, включително части от мозъка, могат безопасно да използват кетони като техен енергиен източник по време на недостиг на глюкоза. 13

Кетогенната диета с много ниско съдържание на въглехидрати (VLCKD) обикновено съдържа 14-17 Определянето на диети с ниско съдържание на въглехидрати е трудно, тъй като няма последователна дефиниция. В наскоро публикуван систематичен преглед на макронутриентите, публикуван от ADA, 18 определения за диета с много ниско съдържание на въглехидрати (21–70 g/ден) и умерено ниско съдържание на въглехидрати (30 до 19 съобщават, че приемът на протеини от 164–170 g на 6-седмичен VLCKD увеличава нетното натоварване с киселина, загубите на калций в урината и риска от камъни в бъбреците. По-ранен преглед 20 от няколко проучвания на високо протеинови диети демонстрира, че увеличаването на консумацията на алкални храни (т.е. плодове и зеленчуци) води до значително намаляване в нетна екскреция на киселина и калциурия, заедно с повишено отлагане на костите. Carter et al. 21 не откриват разлика в костния обмен между субекти след VLCKD и тези на контролна диета след 3 месеца. Последните изследвания 22 показват, че приемът на протеин от 120 g/ден не повлиява неблагоприятно здравето на бъбреците при хора с нормална бъбречна функция. Има някои доказателства, че ограничаването на въглехидратите, съчетано с умерен прием на протеини, може дори да е от полза за хора с бъбречни заболявания и диабет. 23.

Тъй като сърдечно-съдовите събития и инсултът са основните причини за смърт при хора с диабет, важно е да се разгледа ефектът от ограничаването на въглехидратите върху липидните профили и маркерите на възпалението. Въпреки че няколко проучвания демонстрират, че моделите на хранене с ниско съдържание на въглехидрати и високо съдържание на мазнини са склонни да повишават LDL холестерола, 24–27 дали това увеличава риска от съдови събития, остава противоречиво. Оксидираният LDL е замесен в коронарна артериална болест, 25,28,29 и възпалителни състояния като затлъстяване и повишена кръвна глюкоза играят значителна роля в окисляването на липидите. 25 Установено е, че размерът и структурата на LDL частиците, нивата на триглицеридите и съотношението на общия холестерол към HDL холестерола са важни фактори за сърдечния риск и има доказателства, че диетите с ниско съдържание на въглехидрати могат да доведат до по-малко атерогенни липидни профили от по-високи приема на въглехидрати. 8,9,30,31

Високият прием на наситени мазнини е свързан с повишаване на нивата на серумен холестерол. Въпреки че диетите с ниско съдържание на въглехидрати по същество не са по-богати на протеини, отколкото диетите с ниско съдържание на мазнини, те съдържат значително повече мазнини и обикновено попадат извън препоръките на ADA за ограничаване на наситените мазнини до 3. Въпреки това, ролята на наситените мазнини при сърдечни заболявания е неясна. Неотдавнашен метаанализ 32 от 21 проспективни епидемиологични проучвания установи, че приемът на наситени мазнини не е свързан с повишен риск от коронарна болест на сърцето или съдовете или инсулт. Хранителните епидемиологични проучвания обаче предоставят само една категория доказателства за оценка на връзката между приема на наситени мазнини и риска от ССЗ и инсулт. Необходими са резултати от клинични изпитвания, за да се изясни дали сърдечно-съдовите рискове вероятно ще бъдат повлияни от специфичните хранителни вещества, използвани за заместване на наситените мазнини. Някои наситени мазнини като кокосово масло могат да имат ползи за здравето, включително антитуморна и антимикробна активност. 33

В допълнение към сърдечно-съдовите последици от наситените мазнини, ефектът от наситените мазнини върху гликемичния контрол също трябва да се има предвид. В неотдавнашен систематичен преглед 18 беше идентифицирано едно рандомизирано, контролирано проучване, което включваше индивиди с диабет тип 2, за да се сравнят резултатите от гликемичния контрол за наситените мастни киселини спрямо мононенаситените мастни киселини, като общата мазнина остава равна. В това проучване няма значителни разлики между диетите в нивата на глюкоза след хранене или инсулиновите отговори. Влиянието на диетите с ниско съдържание на въглехидрати с по-високо съдържание на наситени мазнини върху инсулиновата чувствителност и инсулиновата резистентност изисква допълнително проучване.

Потенциални ползи от диетите с ниско съдържание на въглехидрати за хора с диабет

Резултати от няколко краткосрочни и дългосрочни проучвания показват, че хората често изпитват подобрение в гликемичния контрол с ограничаване на въглехидратите. 39–43 В неотдавнашен систематичен преглед беше установено, че 18 намаляващи общия прием на въглехидрати подобряват маркерите за гликемичен контрол и инсулинова чувствителност. Включените проучвания обаче са малки, с кратка продължителност и имат по-висок процент на отпадане, а качеството на дизайна на проучването варира (напр. Много от тях не са рандомизирани, контролирани проучвания).

Количеството въглехидрати, използвано в проучванията, варира и оптималното ниво на прием на въглехидрати не е установено и вероятно ще варира в зависимост от фактори като размера на човека, нивото на активност и отговора на кръвната захар след хранене. Например, в проучване на Westman et al. 42, използвайки VLCKD, са наблюдавани по-големи гликемични подобрения чрез ограничаване на въглехидратите до 40,41. Необходими са допълнителни изследвания, които да помогнат за определяне на оптималния прием на въглехидрати.

Предотвратяването на хипогликемия е непрекъсната борба за хората, приемащи инсулин или инсулиностимулиращи перорални лекарства. Въпреки че по-голямата част от последните проучвания включват лица с диабет тип 2, има доказателства, че моделите на хранене с ниско съдържание на въглехидрати също могат да подобрят гликемичния контрол при хора с диабет тип 1. Nielsen et al. 44 са установили, че субектите с диабет тип 1, консумиращи план за хранене, съдържащ 70–90 g/ден въглехидрати, не само са постигнали по-ниски нива на A1C и нивата на глюкоза след хранене, но също така са имали по-малко епизоди на хипогликемия поради по-малко грешки при съпоставянето на приема на въглехидрати с техния дозировка на инсулин.

Yancy и сътр. 10 съобщават, че 17 от 21 пациенти с диабет тип 2 са успели да прекратят (n = 7) или да намалят (n = 10) дозата си на инсулин или орални лекарства за диабет след консумация на VLCKD в продължение на 16 седмици. Важно е, че хората, чийто диабет се контролира с диета, вече не са изложени на риск от хипогликемия. Предполага се обаче, че участниците, чийто контрол на кръвната захар се е подобрил достатъчно, за да направи лекарствата за диабет ненужни, са били в ранните стадии на диабета, предвид прогресиращия характер на заболяването.

Контролът на теглото често става все по-труден при диабет тип 2, особено за хора, които се нуждаят от големи дози инсулин или инсулинови секретагоги, за които е известно, че насърчават наддаването на тегло. Няколко проучвания демонстрират, че диетите с ниско съдържание на въглехидрати са поне толкова ефективни, колкото диетите с ниско съдържание на мазнини за постигане на загуба на тегло. 9,11,31,45 Метарегресия от Krieger et al. 46 демонстрира, че ограничаването на въглехидратите до 47,48 Изглежда по-вероятно успешната загуба на тегло да е свързана със спонтанно намаляване на приема на калории по време на ограничаване на въглехидратите, произтичащо от повишената ситост. 43,45,48,49

Практически приложения за клиницисти

В светлината на доказателствата, подкрепящи ползите от ограничаването на въглехидратите, този начин на хранене трябва да се разглежда като легитимен вариант за обсъждане с пациенти, които имат диабет или преддиабет. Нисковъглехидратният начин на хранене, основан на пълноценни храни, може да отговори на хранителните нужди, да насърчи ситостта и да осигури разнообразен, много вкусен план за хранене, който може да се следва безкрайно. Въпреки това, трябва да се следват определени насоки, за да се гарантира, че начинът на хранене е хранителен, добре балансиран и устойчив.

Въпреки че няколко проучвания са показали впечатляващи резултати от гликемичния контрол и загуба на тегло с VLCKD, тази степен на ограничаване на въглехидратите може да бъде трудна за спазване в дългосрочен план. Тъй като се оказа, че по-умереното ограничаване на въглехидратите също е скромен ефект при диабет и управление на теглото, това е разумен подход, с който да започнем. По-умерено ограничен хранителен план за хранене с въглехидрати съдържа 20–25% от енергията като общ въглехидрат (100–125 g при план с 2000 калории), 20–30% като протеин и 45–60% като обща мазнина и може да бъде по-лесно за пациентите да следят от VLCKD. Трябва да се подчертае и важната роля на физическата активност за хората с преддиабет и диабет. 3

Консумирането на растителни храни с високо съдържание на фибри трябва да бъде основна цел, тъй като това е единственият компонент на въглехидратите, който има пренебрежимо малък ефект върху кръвната глюкоза. Когато се броят въглехидратите, често се препоръчва половината грамове фибри да бъдат извадени от храната, ако общото количество фибри е> 5 g. Въпреки това, при подход с пълноценни храни, количеството фибри, консумирани по време на хранене, може да бъде значително, дори ако повечето от отделните елементи съдържат Вижте тази таблица:

  • Преглед на линия
  • Преглед на изскачащия прозорец
  • Изтеглете powerpoint

Примерно меню с 2000 калории с ниско съдържание на въглехидрати и анализ на хранителните вещества

Препоръките за въглехидрати, протеини и мазнини трябва да бъдат съобразени с индивидуалните предпочитания и нужди, но предоставянето на насоки може да бъде полезно. Посъветвайте пациентите да се стремят към 30–35 g от общите въглехидрати на хранене под формата на няколко чаши зеленчуци и парче плод. Може да е разумно да препоръчате умерена порция протеин като 4–6 унции на хранене. Съдържанието на мазнини при диета с ниско съдържание на въглехидрати ще варира в зависимост от приема на калории и количеството консумирани протеини и въглехидрати, но обикновено ще пада между 90 и 150 g/ден. Трябва да се насърчава умереният прием на мононенаситени мазнини от авокадо, зехтин, маслини и ядки. Други растителни и животински храни ще осигурят допълнителни мононенаситени мазнини, както и незаменими мастни киселини, полиненаситени мазнини и наситени мазнини, като всички те могат да имат роля за доброто здраве. 8,33

Хората, приемащи инсулин по време на хранене или хипогликемични агенти, които преминават към диета с ниско съдържание на въглехидрати, може да изискват намаляване на дозата, за да се предотврати хипогликемия и първоначално трябва да бъдат внимателно наблюдавани от техния доставчик на здравни грижи, сертифициран педагог по диабет или друг специалист по диабет. Това е особено важно за пациенти, които използват предварително смесен инсулин с фиксирани дози преди хранене, а не тези саморегулиращи се дози инсулин по време на хранене, използващи съотношенията въглехидрати към инсулин.

Въпреки че много хора изпитват положителни промени в биомаркерите, нивата на липидите и кръвното налягане, пациентите трябва да продължат да бъдат наблюдавани често, за да се оцени дали са показани фармакологични промени. И накрая, важно е да помогнете на пациентите да разберат, че диабетът е прогресиращо заболяване и че с течение на времето β-клетъчната функция може да спадне до нива, при които планирането на храненето и физическата активност вече не могат ефективно да контролират кръвната глюкоза и може да се изискват лекарства за диабет . 50

Обобщение и заключения

Някои пациенти искат да изпробват режим на хранене с ниско съдържание на въглехидрати по различни причини и като клиницисти трябва да намерим начини да помогнем на пациентите безопасно и ефективно да постигнат гликемичен контрол. Въпреки че диетата с ниско съдържание на въглехидрати може да не е най-добрият метод за всички, за някои тя може да е ключът към постигане на препоръчаните препоръчителни глюкозни цели.

Клиницистите осъзнават, че „оптималната“ диета е тази, която е силно индивидуализирана; в бъдеще персонализираното хранене може да изведе индивидуализацията на ново ниво. Здравните специалисти по диабет трябва да бъдат с отворено мислене и да обмислят множество възможности за управление на диабета. Основната цел трябва да бъде да си сътрудничим с пациентите, за да им помогнем да постигнат целите си по начин, който работи най-добре за тях.

Бележки под линия

Franziska Spritzler, RD, CDE, е амбулаторен диетолог в медицинския център VA Long Beach в Лонг Бийч, Калифорния.