Катедра по семейна медицина на UNMC

модифициращ

983075 Медицински център Небраска

Омаха, NE 68198–3075 (САЩ)

Сродни статии за „“

  • Facebook
  • Twitter
  • LinkedIn
  • електронна поща

Резюме

Въведение

Следователно, при млада жена с богата история на непокорни ХС и дълбоки медицински съпътстващи заболявания, е установен уникален мултимодален режим.

Доклад за случая

Менструалните периоди причиняват тежки обостряния, които изискват повишено обезболяване. Сънят беше сериозно нарушен.

Физикалният преглед потвърждава, че HS обхваща по-голямата част от областта на тръбите отпред от инфрамамарната област до слабините, простираща се до дясната аксила, включваща близо 40% от телесната й повърхност, с обширна мускулна загуба на крайниците. Присъстваха акне по лицето без белези. Хирзутизмът по-специално отсъстваше. Теглото й е 215 паунда, с ИТМ 37, което я поставя в клас II затлъстяване. Лабораторните резултати са подробно описани в Таблица 1 и са забележителни за дълбока микроцитна анемия с хемоглобин от 6,2 g/dL с нормални индекси на желязо и се считат за анемия на хронично заболяване заедно с повишени чернодробни ензими, за които се предполага, че се дължат на затлъстяване на черния дроб. Кръвната й захар е била средно 117 mg/dL поради HbA1c от 5,7% и отговаря на условията за преддиабет.

маса 1.

Клиничният курс не реагира първоначално, както и лабораторните находки, без подобрение през първите 3 месеца. След това се появиха нови лезии, но се разрешиха по-бързо. Пациентът започна да се чувства по-добре и имаше по-малко интензивни и чести пристъпи около 6 месеца след режима. Девет месеца по-късно се развива друг голям перианален абсцес, който изисква хоспитализация и операция. Перианалната лезия се излекува напълно за 3 седмици, в сравнение с подобен случай преди 3 години, който се нуждаеше от 6 месеца превръзки и грижи. Пациентът избра да избегне всякакви обширни дебридации. През последната година тя не се нуждае от допълнителни антибиотици и рискът от бременност, макар и адресиран, не представлява проблем.

Понастоящем тя не е имала ново поражение от 6 месеца и е навършила 3 ​​години от режима, със забележителна толерантност. Аксиларните лезии са излекувани напълно, слабините, бедрата и перианалните заболявания са се подобрили с 90% или повече, докато торако-коремните лезии са се подобрили с 60% при 4–5 малки зони. Акнето по лицето се подобри, но продължи. По време на честите последващи посещения рутинно се искаха нежелани ефекти и се отбелязва възстановяване на теглото. Не са открити физически или биохимични аномалии и само скоростта на утаяване е минимално повишена. Пациентът се съгласи да направи снимки само на дясната аксила: Фигура 1, Фигура 2 и Фигура 3 показват текущото състояние и пълно излекуване на дясната аксила. Предишни снимки не са получени поради контрактурата.

Фиг. 1.

Hurley етап III hidradentitis suppurativa на дясната аксила в ремисия след 36 месеца лечение (изглед 1).

Фиг. 2.

Hurley етап III хидрадентит suppurativa на дясната аксила в ремисия след 36 месеца лечение (изглед 2).

Фиг. 3.

Hurley етап III hidradentitis suppurativa на дясната аксила в ремисия след 36 месеца лечение (изглед 3).

Дискусия

ХС е особено предизвикателно заболяване за клинициста, като рядко се постига модификация на заболяването. Съпътстващите медицински заболявания допринасят за отчайващото положение и сложност. С нарастващото значение на метаболитния синдром и концепцията, че ХС е заболяване предимно на имунитет със съпътстваща инфекция, терапията, насочена към местните и системни хормонални и имунометаболитни аспекти, изглежда разумен, макар и непознат подход. Прегледът на текущата литература (PubMed, EMBASE, база данни на Cochrane) не разкрива други съобщения за употребата на финастерид с дапсон или комбинации с метформин и лираглутид. Отчитам за първи път ремисия на случай на ХС и почти всички свързани медицински съпътстващи заболявания с мултимодален подход, който може да се счита за лечебен. Дапсон е използван за ХС с предимно благоприятни резултати и толерантност, с малко странични ефекти [3, 4]. Dapsone съчетава както бактериостатични, така и имунологични ефекти [3].

Известна е свръхчувствителност [20] и реших да изключа глюкозо-6-фосфат дехидрогеназата поради анемията. Финастеридът е използван в HS [5] с отлични резултати. Съвсем наскоро бе установено, че лекарството е много полезно при жени в детска възраст, използвани за период от 6 години, без значителни неблагоприятни ефекти [6]. Смята се, че финастеридът променя андрогенната чувствителност на космения фоликул и влияе върху локалното действие на биоактивния дихидротестостерон (DHT), вместо да намалява биохимичния хиперандрогенизъм [5]. Трябва да се обърне внимание на тератогенността при жените и да се насърчава контрацепцията при всички жени в репродуктивна възраст. За този пациент е предвиден орален контрол на раждаемостта за предменструални пристъпи, но акнето продължава да бъде проблем.

Метформин е антихипергликемично средство, което насърчава инсулиновата чувствителност [21]. Той се използва широко в целия свят за диабет, преддиабет и СПКЯ и има добре известни нежелани ефекти върху стомашно-чревния тракт, но е относително безопасен. Пациентът ми имаше както преди диабет, така и СПКЯ. При такива пациенти метформин намалява инсулиновата резистентност и нивата на инсулин, което намалява серумните концентрации на андроген. Метформин, когато се прилага на слаби, с наднормено тегло и умерено затлъстели жени с СПКЯ, намалява серумния лутеинизиращ хормон и увеличава фоликулостимулиращия хормон и глобулина, свързващ половите хормони. Може да се установи до 50% намаляване на серумните концентрации на тестостерон [13]. Наскоро беше установено, че метформин контролира HS с минимални странични ефекти [19].

Лираглутидът е инкретин миметичен глюкагоноподобен пептид -1 рецепторен агонист, в момента показан за захарен диабет тип 2 [14] и е одобрен от FDA за индикация за отслабване [22]. Синтезът на инсулин и секрецията от панкреатичните бета-клетки се стимулират в присъствието на повишена глюкоза, като същевременно потискат секрецията на глюкагон, забавят изпразването на стомаха и намаляват приема на храна [22]. Както метформинът, така и лираглутидът се понасят добре и липсват симптоми, предполагащи хипогликемия. Въпреки подобрението в метаболитния профил и първоначалната загуба на тегло, възстановяването на теглото продължава. В своето проучване Revuz et al. [23] заключи, че затлъстяването е силно корелирано със степента на HS и предложи причинно-следствена роля. Моят случай изглежда предполага, че затлъстяването не е свързано, докато метаболитните параметри се контролират, както е видно от клинична ремисия, въпреки възстановяването на теглото.

Разбира се, използването на комбинация не позволява оценка на отделните компоненти и стъпковата терапия може да бъде бъдеща опция с подобрени имунометаболитни и хормонални тестове, които могат да включват нива на инсулин и други специфични хормони. Месечно проследяване и оценки бяха проведени в продължение на 2 години, за да се потвърди ясно регресията и да се следи внимателно за появата на други неблагоприятни ефекти, въпреки че успокояващият идеален момент е неизвестен.

Изглежда, че е имало латентност до настъпване на подобрение и настоящата загадка остава за отнемане на един от компонентите, тъй като употребата на този режим е безпрецедентна и е отбелязан рецидив с прекратяване на употребата на дапсон или финастерид, когато се използва като монотерапия. Тъй като дългосрочните данни за финастерид показват отлични резултати след продължителна употреба от 6 години, изглежда, че е посочена продължителна употреба. Dapsone се използва дългосрочно за други кожни заболявания и както метформин, така и лираглутид са показани за дългосрочно. Докато по-голямата част от първоначалното й хематологично и метаболитно подобрение е почти завършено, скоростта на утаяване може да продължи да остане повишена поради постоянни коремни лезии. Ако наддаването на тегло продължава, може да се използва по-нова формула на лираглутид, когато е налична [22].

Това казус провокира повече дискусии и препоръчва комбинираните терапии да се прилагат по-интензивно от сегашната норма, особено предвиждайки нарастващата глобална епидемия от затлъстяване и метаболитен синдром.

В обобщение, за едно толкова сложно и непреодолимо заболяване като HS, мултимодалният подход, насочен предимно към метаболитните и имунохормоналните аспекти, е довел до случая на млада дама със затлъстяване да има ефект, модифициращ заболяването, с разрешаване на всички съпътстващи медицински аномалии.

Декларация за етика

Пациентът се съгласи да направи снимки на дясната аксила.

Декларация за оповестяване

Д-р Биргит Кандалавала не е получила финансова подкрепа за тази статия и няма конфликт на интереси.