1 Урология, Урологична болница Muljibhai Patel, Гуджарат 387001, Индия.

стъпка

2 DNB (Дипломат на националния съвет), урология, Урологична болница Muljibhai Patel, Гуджарат 387001, Индия.

3 Отделение по урология и бъбречна трансплантация, Урологична болница Muljibhai Patel, Гуджарат 387001, Индия.

Това е статия с отворен достъп, лицензирана съгласно условията на Creative Commons Attribution 4.0 International License (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/), която позволява неограничено използване, разпространение и възпроизвеждане във всякакъв носител, стига оригиналният автор е кредитиран и новите творения са лицензирани при идентични условия.

Резюме

Перкутанният бъбречен достъп остава основната стъпка в различните клинични условия. За постигане на най-добрия хирургичен резултат и минимизиране на заболеваемостта на пациента е необходим подходящ достъп до целевата чашка. Въпреки че мястото на влизане зависи от анатомията на пелвикалната система и индикацията за достъп, трябва да се използва подходяща техника за получаване на достъп и в същото време свеждане до минимум на свързаните усложнения. Тази статия описва нашата техника за достъп до пелвикалната система и последващо перкутанно поставяне на нефростомия по стъпка.

Перкутанна нефростомия, ултразвук, хидронефроза

Перкутанната нефростомия (PCN) е широко използвана интервенционна процедура за отклоняване на горната част на урината и декомпресия на бъбречната колекторна система при различни клинични условия. Въпреки че това е основна урологична процедура, остава технически предизвикателно да се постави по правилния начин и на точното място. По-голямата част от времето се дължи на липсата на излагане на уролога/интервенционния рентгенолог, за да коригира техниката на поставяне на PCN поетапно. Гудуин и др. [1] за първи път се съобщава за поставяне на перкутанна троакарна (иглена) нефростомия в хидронефротичен бъбрек. Оттогава в литературата са изяснени много директни и проводни методи за поставяне на PCN. PCN може да се направи под флоуроскопия, ултразвук (USG) или компютърна томография. В тази глава ще опишем USG ръководената техника на поставяне на PCN по стъпка, която е безопасна, ефективна и лесно възпроизводима.

Индикация за PCN

Обструктивна уропатия

Доброкачествени причини: засегнати уретерични/тазови калкули със вторична хидронефроза (HN), уретерично-стриктурна болест, запушване на тазовия уретер, HN, свързана с бременност, при пациенти с трансплантация (напр. HN поради анастомотична стриктура), ретроперитонеална фиброза, уросепсис, пионефроза. Злокачествени причини: HN вторичен за тумор на пикочните пътища, HN вторичен за карцином шийка/простата [2,3] .

Отклоняване на урина в опит за излекуване на състояния като злокачествена/възпалителна фистула, изтичане на урина или фистули в резултат на травма и хеморагичен цистит и т.н.. [2,3] .

За осигуряване на маршрут за достъп

Химиотерапия, противогъбична/антибиотична терапия, доброкачествена дилатация на стриктура, поставяне на стент на антеграден уретера, извличане на камъни, ендопиелотомия [2,3] .

За диагностични процедури

Уитакър тест, антеградна пиелография, биопсия [3] .

Предоперативна подготовка и консултиране на пациента

Обикновено тази процедура се прави в местна упойка (LA). Пациентът трябва да бъде добре обяснен подробно за процедурата. Информираното съгласие трябва да бъде взето предварително. Параметрите на кървенето трябва да са в нормални граници. Постигнете интравенозен (IV) достъп и антибиотиците трябва да се дават половин час преди процедурата, особено при пациенти с уросепсис. За отказал сътрудничество, но желаещ пациент, процедурата трябва да се извърши под обща анестезия. Съответните рентгенологични изображения трябва да бъдат прегледани отново, за да се вземе решение за аноптимален подход за бъбречен достъп.

Подробна медицинска илюстрация стъпка по стъпка

Стъпка 1: позициониране на пациента

При пациент в легнало положение, ролков пакет се поставя под тазовата кост, а друг под горната част на корема и гръдния кош (както е показано), така че да се осигури адекватно разтягане около хълбочната област [4,5]. Страната, която трябва да се управлява, трябва да бъде поставена на ръба на операционната маса. Мястото трябва да се почисти с повидон йод и да се драпира [Фигура 1]. В случай на относително противопоказание за легнало положение (нарушена кардиореспираторна система и т.н..), тази процедура може да се направи и в легнало положение.

Фигура 1. Пациентът в легнало положение с ролков пакет под горната част на корема и гръдния кош, коремното съдържимо пада напред, за да осигури подходящ достъп до бъбреците

Стъпка 2: маркиране на повърхността

Ако поставим PCN в четириъгълник на безопасността, образуван от задната аксиларна линия като странична граница, горния ръб на илиачния гребен като долна граница, страничния ръб на параспинозния мускул като средна граница, границата на 11-то и 12-то ребро като горна граница, има по-малко шансове за свързани интрабдоминални висцерални наранявания [Фигура 2] [4,5] .

Фигура 2. Повърхностна маркировка (концепция за четириъгълник на безопасност): с пациент в легнало положение, четириъгълникът на безопасността се формира от задната аксиларна линия като странична граница, горния ръб на илиачния гребен като долна граница, страничния ръб на параспинозния мускул като средна граница, границата на 11-то и 12-то ребро като горна граница

Стъпка 3: USG да реши мястото на перкутанна пункция

Фигура 3. (A) USG на болния бъбрек започва от медиалния аспект и напредва странично; (B) местна упойка, инжектирана на мястото, избрано за перкутанен достъп, насочваща по предвидената линия на поставяне на тракта (водач за пробиване - пунктирана линия в инцета); (В) разрезът на кожата се прави с помощта на хирургически скалпел № 11; (D) 15-сантиметрова диамантена игла от 18 части с две части троакар е включена в приспособлението за игла, свързана с USG сондата. USG: насочване с ултразвук

[Допълнително видео 1]

Стъпка 4: техника на пункция

Фигура 4. (А) Върхът на иглата се захваща първо през мястото на разреза на кожата; (B) с напредването на иглата върхът й се вижда по пунктираната линия; (C) изтичане на урина след отстраняване на иглата звезда; (D) изследване на багрилото за очертаване на чашката, както се вижда при флуороскопия

Стъпка 5: Поставяне на водещ проводник

След като се осигури позицията на иглата, водещата жица (0,038-инчов диаметър) се въвежда през иглата под флуороскопско ръководство, опитвайки се да я премести в уретера [Фигура 5А] или в горната чашка, ако е възможно.

Фигура 5. (А) Водещ проводник се въвежда и паркира в уретера под флуороскопия; (B) диалатация на тракта с помощта на едноетапен фасциален разширител (14 Fr) над направляващия проводник с помощта на въртящи се винтови движения на ръцете; (C) дилататорът и водещият проводник трябва да са в права линия и да се избягва всяко извиване или изкривяване на бъбреците; (D) Малекот на място с отворения му цвете

Стъпка 6: Диалация на тракта

С помощта на хирургически скалпел № 11, трактът се разрязва чрез плъзгане на скалпел върху иглата, докато не се разреже дорсолумберната фасция. След това трактът се разширява до 14 F с помощта на едноетапен фасциален дилататор над направляващия проводник, използвайки въртящи се винтови движения на ръцете [Фигура 5В]. Трябва да се внимава да се избягва извиване на водещата тел или изкривяване на бъбреците [Фигура 5С].

Стъпка 7: вмъкване на нефростомия върху водещ проводник

По подобен начин и посока, както се използва по време на дилатация на тракта, тръбата за нефростомия се вкарва с винтови движения на ръцете (избягвайте натискането) върху водещия проводник, докато достигне добре в таза. Обикновено предпочитаме да използваме 14 F катетър на Малекот като нефростомична тръба, тъй като той се самозадържа и има по-малко шансове да бъде блокиран поради големия си диаметър дори при инфекциозни условия като пионефроза. След като се постави вътрешният оклудер на катетъра на Malecot, трябва да се оцени въртенето на цветя под ръководството на флуороскопията [Фигура 5D]. Въпреки че се самозадържа, ние все още предпочитаме допълнително да стабилизираме нефростомията с кожа, като използваме неразбираем шев и лепяща лента. След като приключите, оклудерът се изважда с водещия проводник и се прикрепва към външна дренажна торба. Крайната позиция на катетъра Malecot се потвърждава чрез повторно изследване на багрилото. USG трябва да се направи в края, за да се види декомпресията на тазовата чашечна система, както и положението на нефростомичната тръба.

Грижа след процедурата

Жизнените показатели трябва да се записват на всеки половин час за първите 6 часа след процедурата. Тъй като най-важната индикация за поставяне на нефростомия е обструктивната уропатия, така че след декомпресия се очаква диуреза при тези пациенти, налагаща внимателно проследяване на отделянето на урина и електролитите. Почивка в леглото трябва да се препоръчва за около 4 часа с възобновяване на предпроцедурната диета. Ако се подозира сепсис, денонощно се започва широкоспектърен инжекционен антибиотик. Нефростомичната епруветка трябва периодично да се проверява за нейната проходимост и ако е блокирана, може внимателно да се измие с разреден 5 ml разтвор на бетадин/антибиотик.

Други методи за получаване на достъп

Ръководен флуороскопичен достъп

Пълното помътняване на системата се извършва с помощта на иглата чиба и след това се получава достъп в подходящата чашка [6] .

MDCT ръководен достъп

В случаите, когато системата за събиране е сложна с трудна анатомия, MDCT управляваният достъп е ценен с допълнително предимство от очертаване на анормална анатомия по отношение на околните вътрешности и мястото за достъп. Основните ограничения са неговата наличност и излагане на радиация [7] .

Предимства на техниката с ултразвуково управление

(1) Намалява излагането на радиация както за оперативния персонал, така и за пациентите; (2) намалява нуждата от контрастни носители; (3) намалява шансовете за сериозно увреждане на съседен орган на вътрешността или на основен съд (цветен доплер); (4) може да се извършва в легнало положение; (5) може да се направи безопасно при бременни, педиатрични пациенти; (6) метод на избор при трансплантиран бъбрек и извънматочен бъбрек (намалява шансовете за нараняване на червата); и (7) преодолява проблема с неуспешната ретроградна катетеризация на уретера, която е необходима за инжектиране на контрастно вещество във флуороскопско ръководство.

Недостатъци на техниката, ръководена от ултразвук

Технически предизвикателство за начинаещи, както и в случай на лека или никаква хидронефроза.

Съвети и трикове за успешна пункция с ултразвук

(1) Правилно позициониране и маркиране на повърхността, както е описано; (2) правилна идентификация на задната чашка; (3) използвайте водач за пробиване по време на пробиване на желаната чашка; (4) използвайте игла с диамантен връх вместо скосена игла по време на пробиване; (5) в случай на неадекватна дилатация на тазовата система диуретикът може да се прилага предоперативно; (6) по време на пункция трябва да се оцени пълният ход на иглата по водача на пункцията; (7) след като чашката се пробие и се насади багрило, целевата чашка трябва първо да се помътни, последвана от таза и друга чашка; (8) поставяне на водеща жица през целевата чашка в уретера или горната чашка; и (9) винаги провеждайте повторен ултразвук в края на процедурата, за да видите дали има остатъчна хидронефроза, която може да изисква друго поставяне на PCN.

Усложнения

(1) Хематурия: практически всеки пациент има известно количество преходна хематурия, но само 1-3% от тези пациенти се нуждаят от трансфузия, операция или емболизация. Ако се отбележи по време на самата нефростомия, може да се контролира чрез прилагане на тампонада върху нефростомичния тракт [8]; (2) болка: това също е едно от честите усложнения, може да се контролира чрез перорални/IV аналгетици; (3) сепсис: поставянето на PCN в пионефротични бъбреци може да доведе до тежка бактериемия и сепсис; (4) нараняване на съседни органи: пневмоторакс и увреждане на дебелото черво са редки, но са известни усложнения, особено при супракостални пункции; (5) екстравазация на урина; (6) изместване на катетъра; и (7) невъзможност за отстраняване на нефростомичната тръба поради кристализация.

Заключение

USG насочваната техника на поставяне на PCN е безопасна, ефективна и лесно възпроизводима, ако се прави с правилна техника, въпреки че изисква известна степен на крива на обучение, за да се преодолее, за да стане компетентна в тази техника.

Декларации

Проучване на концепция и дизайн, изготвяне на ръкописа: А. Джайрат

Изготвяне на ръкописа, критична ревизия: А. Ганпуле

Критична ревизия: М. Десай

Финансова подкрепа и спонсорство

Конфликт на интереси

Няма конфликт на интереси.

Препратки

1. Goodwin WE, Casey WC, Woolf W. Перкутанен троакар (игла) нефростомия при хидронефроза. J Am Med Assoc 1955; 157: 891-4.

2. Dyer RB, Regan JD, Kavanagh PV, Khatod EG, Chen MY, Zagoria RJ. Перкутанна нефростомия с разширения на техниката: стъпка по стъпка. Рентгенография 2002; 22: 503-25.

3. Millward SF. Перкутанна нефростомия: практичен подход. J Vasc Interv Radiol 2000; 11: 955-64.

4. Desai M. Ултрасонографски пункции с и без ръководство за пункция. J Endourol 2009; 23: 1641-3.

5. Ota-o N, Jairath A, Mishra S, Ganpule A, Sabnis R, Desai M. Перкутанна нефролитотомия в тазовите бъбреци: безопасна ли е с ултразвукова пункция? Урология 2015; 85: 55-8.

6. Steinberg PL, Semins MJ, Wason SE, Matlaga BR, Pais VM. Флуороскопичен перкутанен бъбречен достъп. J Endourol 2009; 23: 1627-31.

7. Ghani KR, Patel U, Anson K. Компютърна томография за перкутанен бъбречен достъп. J Endourol 2009; 23: 1633-9.

8. Tokue H, Takeuchi Y, Arai Y, Tsushima Y, Endo K. Емболизация на система за подпомагане на закрепване на спирала: нова техника за управление на артериално кървене, свързано с перкутанна нефростомия. J Vasc Interv Radiol 2011; 22: 1625-9.