Перфорация на хранопровода

ibg.waykun.com - Диета и загуба на тегло, днес

Свързани термини:

Усложнение
Дисфагия
Перфорация
Медиастинит
Повръщане
Стеноза на хранопровода
Пневмоторакс
Пневмомедиастинум

Изтеглете като PDF

За тази страница

ДИСТАНЦИОННИ КОМПЛИКЦИИ

Образност

Диагнозата зависи от високата степен на подозрение и признаване на клиничните характеристики features

По-голямата част се дължи на инструментариума на хранопровода/операция на предния шиен отдел на гръбначния стълб; потвърдено чрез контрастна езофаграма или КТ

Цервикална езофагеална перфорация (ЕП): Подкожен или интерстициален емфизем; шията и медиастинума

Гръден филм: Пневмомедиастинум, плеврален излив

ЕР на интраабдоминалния сегмент на дисталния хранопровод ○

Коремен обикновен филм: Пневмоперитонеум

EP близо до GE кръстовище ○

Екстравазиран контраст от ляв страничен аспект на дисталния хранопровод в медиастинума, плевралното пространство, ± корема

КТ показва екзоезофагеален въздух в почти всички случаи, течност и контрастно вещество в повечето

Интрамурален ЕР: Екстравазираните газове и контраст остават в стената на хранопровода ○

Много по-добра прогноза

Неионни водоразтворими контрастни вещества първоначално, последвани от барий, ако не се наблюдава изтичане или фистула

Барият (или CT) може да открие малки течове, които не се виждат първоначално

ЕЗОФАГЪТ

Никол Чандлър, д-р Пол М. Коломбани, в детската хирургия на Ашкрафт (пето издание), 2010 г.

ЕЗОФАГАЛНО ИЗПЪЛНЕНИЕ

Ятрогенната перфорация на хранопровода е потенциално животозастрашаващо състояние, ако не бъде разпознато и своевременно лекувано. Болка, треска, диспнея и тахикардия са ранни симптоми на перфорация на хранопровода след дилатация за стриктура на хранопровода. Клиничните находки включват пневмомедиастинум, плеврален излив, подкожен емфизем и пневмоторакс. Проксималните гръдни перфорации водят до признаци в лявата гръдна кухина, докато дисталните перфорации обикновено показват находки от дясната страна. Усложненията включват медиастинит, септицемия, емпием и смърт. 39 Перфорации могат да възникнат както с дилататори на бужи, така и с балонни дилататори. Повечето перфорации могат да бъдат разпознати по време на дилатацията, особено ако се използва ендоскопия за инспекция на хранопровода след дилатация. Консервативното лечение, включващо назогастрална декомпресия, широкоспектърни антибиотици, хранителна подкрепа и дрениране на излива или пневмоторакс, е успешно при повечето пациенти (Фиг. 26-4).

Перфорацията на хранопровода при деца с каустично увреждане на хранопровода е трудна за управление и обикновено се появява по време на първото разширяване на езофагеалната стриктура. В доклад за 22 деца, лекувани за перфорация на хранопровода, възникнала вследствие на каустична езофагеална стриктура, 80% са били успешно лекувани с консервативна терапия. 40 Въпреки това, въпреки че перфорациите на хранопровода заздравяват с консервативни мерки, повечето пациенти са оставени с остатъчна стриктура.

Оперативното управление все още се счита за основата на терапията при възрастни с перфорация на хранопровода. Много автори съобщават за успешна неоперативна терапия при деца с перфорации на хранопровода. За разлика от неоперативното управление на перфорациите на хранопровода, минимално инвазивните техники предлагат предимството да се идентифицира перфорацията, да се дебридира некротичната тъкан и да се дренира плевралната кухина. 41

Травма на хранопровода

Пол Суброто, Рафаел Буено, в Енциклопедия по гастроентерология, 2004

Етиология

Перфорацията на хранопровода е резултат от различни причини, включително ятрогенно нараняване, спонтанно разкъсване и както тъпи, така и проникващи наранявания. Ятрогенното увреждане обикновено е резултат от нараняване, получено по време на ендоскопски процедури, като езофагогастродуоденоскопия (EGD) и трансезофагеална ехокардиография. Ятрогенното увреждане най-често се разглежда като усложнение на ендоскопските процедури. Спонтанно разкъсване обикновено се случва след продължително повръщане. Перфорацията в резултат на тъпи и проникващи езофагеални наранявания е описана в травматичната литература.

При пациенти с нормален хранопровод, крикофарингеалната част на проксималния хранопровод е най-често засегнатата област. Средните и дисталните перфорации на хранопровода обикновено са резултат от ендоскопски процедури, включително биопсия, стентиране и дилатация, използвани за диагностика или лечение на лезии на хранопровода, като рак на хранопровода. По-рядко ятрогенната перфорация на хранопровода може да е резултат от други видове апаратура, като вкарване на назогастрална сонда, неволно интубиране на хранопровода с ендотрахеална тръба или нараняване по време на незофагеални хирургични процедури, като трахеостомия и тиреоидектомия.

Спонтанното разкъсване на хранопровода, известно като синдром на Boerhaave, обикновено се причинява от продължително повръщане, обикновено при пациенти с анамнеза за алкохолизъм. Спонтанна перфорация обаче се наблюдава и при пациенти с хронично увреждане на хранопровода в резултат на тежък рефлукс или тежка кандидозна или херпетична инфекция. В тези случаи перфорацията на хранопровода се появява отзад в долната част на хранопровода.

Проникващото нараняване на шията също може да доведе до перфорация на хранопровода. Поради задното разположение на хранопровода както на шията, така и на гръдния кош, проникващото нараняване на хранопровода рядко се изолира и често се придружава от други по-непосредствени животозастрашаващи наранявания на трахеята или каротидната артерия. Тъпа травма на врата, която може да се получи при инциденти с високоскоростни моторни превозни средства или удари по врата, рядко създава перфоративни наранявания и най-често води до интрамукозен хематом и последваща дисфагия. Въпреки това, проникващото нараняване в тази обстановка може да бъде свързано с висока заболеваемост и смъртност, тъй като често се пропуска и когато е налице може да бъде придружено от нараняване на дихателните пътища. Следователно при оценката на пациенти с травма винаги се изисква висок индекс на подозрение, тъй като ако неразпознатото увреждане на хранопровода има изключително лоша прогноза.

Перфорация

Дейвид Б. Лаутц, Глен У. Барисфорд, в Енциклопедия по гастроентерология, 2004

Перфориран хранопровод

Усложнения на трансезофагеалната ехокардиография

Езофагеалната перфорация, рядко, но животозастрашаващо събитие, е най-страховитото усложнение на ТЕЕ. Проучванията съобщават, че рискът е от 0,01% 6 до 0,38%. 7 Много фактори могат да предразположат пациента към перфорация на хранопровода: лошо сътрудничество на пациента, неадекватни технически умения на клинициста, голям калцифициран лимфен възел, 27 спазъм или хипертрофия на крикофарингеалния сфинктер, цервикален артрит, извиване напред и вляво на дисталния хранопровод, и заболяване на хранопровода като възпаление или неоплазма, за да назовем само няколко. 28 Повишен риск от перфорация от TEE може да възникне при пациенти с гастроезофагеална патология (Zenker дивертикул, езофагеална стриктура или препятстваща маса, фиброза вследствие на предшестващо облъчване на гръдния кош) и нарушена анатомия (масивна кардиомегалия, 29 трахеоезофагеални фистули или атрезия и устойчивост на вмъкване на сонда) . 30 Някои автори дори предполагат, че малък ръст, по-дълги процедури, застойна сърдечна недостатъчност, нисък сърдечен дебит преди CPB, 31 напреднала възраст, 32 и хронична употреба на стероиди или бисфосфонати 2 могат да доведат до повишен риск от перфорация на хранопровода.

Мястото на перфорация на хранопровода също варира. Едно проучване съобщава, че най-честото място на перфорация е в коремната част на хранопровода (57,3%), последвано от интраторакалната (33,3%) и цервикалната (9,3%) части. 33

Механизмът на нараняване със сондата TEE може да бъде многофакторен. Ефекти от локалното налягане, съдова недостатъчност, термично увреждане и нарушено кръвоснабдяване на лигавицата по време на CPB могат да бъдат включени. 7 Urbanowicz et al. изследва дали налягането, произведено при контакт между ТЕЕ сонда и хранопровода, е достатъчно, за да причини увреждане на хранопровода. Авторите заключават, че максималното повърхностно контактно налягане между хранопровода и напълно огънатата TEE сонда е ниско при кучета и при повечето хора и не е свързано с хистологично увреждане на хранопровода дори при продължително излагане. Те също така заявиха, че в някои случаи при хората може да се генерира потенциално опасен натиск (> 60 mmHg). Авторите предлагат сондата TEE да не се оставя в огънато положение за продължителни периоди от време. 34

Директната травма от поставянето на сондата TEE (сляпо срещу директна визуализация), напредване на сондата, флексия, екстензия, странично движение и общата манипулация, необходима за генериране на по-ясни изображения, също може да допринесе за нараняване на хранопровода (фиг. 28-1). Kharasch и сътр. са теоретизирали, че вибрацията на пиезоелектричния кристал, който произвежда ултразвуковата вълна, всъщност може да нагрее върха на самата TEE сонда и да причини термично увреждане на стомашно-чревните (GI) тъкани. Те заявиха, че подлежащата тъканна исхемия може да предотврати разсейването на произведената топлина, увеличавайки податливостта на термично увреждане. 35 O’Shea et al., 36 обаче не успяха да видят никакви патологични доказателства за термично увреждане на лигавицата на хранопровода при животни след продължителна CPB.

Смъртни случаи: Травма, гръден кош - патология

Перфорация на хранопровода

Перфорацията на хранопровода може да е резултат от ятрогенно нараняване, проникваща травма, поглъщане на чужди тела, тъпа травма или дори спонтанно разкъсване. Ятрогенното увреждане, последвано от ендоскопско изследване и интервенция, в момента е най-честата причина за увреждане на хранопровода (Chirica et al., 2010). Ендоскопската езофагеална перфорация засяга най-често горната част на хранопровода в областта на крикофарингеалния мускул, където стените на хранопровода са тънки и манипулацията с ендоскоп е най-предизвикателна (Chirica et al., 2010). Други места на ендоскопско увреждане включват гастроезофагеалната връзка и средата на хранопровода, съседни на аортната дъга и левия бронх (Chirica et al., 2010).

Езофагусът е най-уязвим от проникващо нараняване в неговата цервикална част, където съпътстващата травма на съседни структури е свързана със значителна смъртност. Въпреки че нараняването на хранопровода най-често се дължи на външна травма от пробождания и огнестрелни рани, мащабни наранявания при поглъщачи на мечове също са описани, макар и рядко (Moberly et al., 2011). Тъпата травма на хранопровода е рядка, но може да се появи и поради баротравма, произтичаща от инциденти с моторни превозни средства или маневра на Heimlich. Освен това, тъпата травма на предната врата от удара с челото и камшичната травма от инциденти с моторни превозни средства със заден удар може да доведе до перфорация на хранопровода (Uhrenholt et al., 2011).

Поглъщането на чужди тела най-често засяга хранопровода в най-тясната му точка, в неговата цервикална част. Съобщава се и за спонтанно разкъсване на хранопровода, което обикновено засяга долната трета на хранопровода и е свързано с рязко и тежко повишаване на вътрешно-хранопроизводителното налягане вследствие на повръщане без отпускане на горния езофагеален сфинктер (Chirica et al., 2010).

Перфорацията на хранопровода е свързана със значителна смъртност, с отчетена смъртност от 12% (Biancari et al., 2013). Бързото разпознаване и ранна намеса в това често недоразпознато състояние е от съществено значение за предотвратяване на неблагоприятни резултати, при което закъсненията в терапията над 24 часа са свързани с почти трикратно увеличение на смъртността (Biancari et al., 2013) Перфорациите, вторични при поглъщане на чуждо тяло, обикновено се свързват с по-добра прогноза (Biancari et al., 2013). Сред всички пациенти с перфорация на хранопровода, уврежданията на шийката на матката обикновено имат по-добра прогноза, докато перфорациите, включващи гръдния и интраабдоминален хранопровод, са свързани със значително по-лоша прогноза (Biancari et al., 2013).

Хранопровода

Езофагеална перфорация и фистула

Перфорацията на хранопровода е рядко усложнение на чужди тела на хранопровода, особено предмети с неправилни или остри ръбове, като кости, или хронично заседнали чужди тела, които причиняват некроза с дълбоко налягане. 23,25,27-29 Ятрогенна перфорация на хранопровода може да възникне и по време на ендоскопска екстракция на чуждо тяло или разширяване на стриктурата и като усложнение на операция на хранопровода или лазерно лечение. Перфорация на хранопровода се наблюдава при 4% до 9% от кучетата и котките, подложени на стриктурен балон или бужиране. 18-22 Проникващи наранявания на хранопровода могат да бъдат резултат от рани от ухапвания, огнестрелни наранявания и удари на токчета. По принцип перфорацията на интраторакалния хранопровод има по-сериозни последици от перфорацията на цервикалния хранопровод поради потенциала за напрежение на пневмоторакс и изтичане на замърсени течности в гръдния кош. По време на езофагоскопия хеморагичната течност, която мехурче от дълбок дефект в гръдния отдел на хранопровода в синхрон с дишането, е показателна за остра перфорация. Ако по време на ендоскопска манипулация на чуждо тяло или стриктура възникне перфорация, може да възникне животозастрашаващ напрежение пневмоторакс, който се подчертава от инсуфлация. Тази ситуация изисква незабавна торакоцентеза.

Езофагеалната фистула е комуникация между лумена на хранопровода и съседни структури (напр. Медиастинум, трахея, бронхи). Фистулата се появява ендоскопски като малък еритематозен отвор в стената на хранопровода, който отвежда гнойна, кървава или пенлива течност. 13,49 Езофагобронхиалните фистули са най-често срещаните и често са придружени от дивертикул на хранопровода. Хроничните перфорации също могат да образуват фистули, които се простират дълбоко в медиастинума.

Нарушения на стомашно-чревната система

Перфорация на хранопровода

Лечението трябва да включва превръщане на затворени перфорации в отворени перфорации, ако е възможно, 1282 обширно отстраняване и промиване на засегнатите тъкани, широкоспектърни антибиотици, профилактика на тетанус и почивка на хранопровода Клиницистът може да постигне последното чрез поставяне на тръба за хранене в хранопровода през раната. Като алтернатива може да се постави малка назогастрална сонда (12-Fr диаметър). 1240 При отворени перфорации, след като раната е гранулирана и свита до малък размер, може да се опита перорално хранене. 1281 Обширната загуба на слюнка чрез рани на хранопровода може да доведе до хипонатриемия и хипохлоремия. Преходна метаболитна ацидоза може да възникне поради загуба на слюнчен бикарбонат, последвана от прогресивна метаболитна алкалоза. 1193 Въпреки че съществуват съобщения за заздравяване на рани на хранопровода по второ намерение, заздравяването отнема продължително време. 1283 В допълнение, някои перфорации никога не заздравяват напълно и образуват постоянни езофагокутанни фистули, които може да изискват хирургична корекция. Развитието на езофагеални стриктури не е често срещано, тъй като раните обикновено са линейни, а не периферни. Възможно е обаче да се развият тракционни дивертикули. Други потенциални усложнения на раните на хранопровода включват синдром на Horner и хемиплегия на лявата ларинкса. 1281

В ретроспективно проучване на езофагеални разстройства само 2 от 11 коня с перфорации на хранопровода са оцелели дългосрочно, 1220 г. и в доклад за травма на хранопровода след интубация на назогастриума, 4 от 5 коня са евтаназирани. 1240 Прогнозата е лоша при коне с езофагеална перфорация, до голяма степен поради степента на целулит, некроза на тъканите, шок и локални усложнения на раната.

Болести на хранопровода

Ятрогенна перфорация

Перфорацията на хранопровода може да възникне в резултат на различни ятрогенни причини, включително ендоскопия, дилатация, ендосонография или операция, както и при поглъщане на чуждо тяло. Типичните симптоми включват болка в гърдите със или без коремна болка, подкожен емфизем и треска. Диагнозата може да бъде поставена незабавно по време на ендоскопия или рентгенография. Рентгенографията на гръдния кош може да покаже пневмомедиастинум, подкожен емфизем, хидроторакс или хидропневмоторакс. Поглъщането на гастрографин може да покаже изтичане, а КТ на гръдния кош може да покаже медиастинален въздух. Острите перфорации са животозастрашаващи извънредни ситуации, които налагат незабавно затваряне преди замърсяване на медиастинума. При остра перфорация, причинена от ендоскопия, ендоскопски клипове или стентове са опция. Консервативната терапия също е опция за добре задържани перфорации с минимално медиастинално, плеврално или перитонеално замърсяване и без очевидни признаци на сепсис. Прогнозата обикновено е добра, ако перфорацията се разпознае и се лекува рано, за предпочитане в рамките на 12 до 24 часа.

Езофагоскопия

Робърт Г. Шердинг, Сюзън Е. Джонсън, в Ендоскопия на малки животни (трето издание), 2011

Атлас за перфорация на хранопровода

Клиничните признаци на перфорация включват анорексия, депресия, одинофагия, треска и болка. Кашлица и диспнея се появяват, когато перфорацията на гръдния отдел на хранопровода води до медиастинит и плеврит. Перфорацията на цервикалния хранопровод може да доведе до локално подуване, целулит, абсцеси и дрениращи фистули. Те могат да бъдат придружени от изместена вляво неутрофилна левкоцитоза при пълна кръвна картина. При перфорация на хранопровода рентгенографиите на гръдния кош могат да разкрият цервикален емфизем на меките тъкани, пневмомедиастинум, пневмоторакс и медиастинален и плеврален излив. За контрастна езофагография при съмнение за перфорация се препоръчва водоразтворим нейонен йодиран контрастен агент като йохексол (Omnipaque), тъй като е по-малко дразнещ за перизофагеалните тъкани в сравнение с бария и освен това се абсорбира по-лесно.

Поради възможността за напрежение на пневмоторакс и изтичане на замърсени течности в гръдния кош, ендоскопия не трябва да се извършва при пациенти с перфорация на гръдния отдел на хранопровода. Дълбокото разкъсване или разкъсване на хранопровода, открито по време на езофагоскопия, може да се превърне в перфорация с пълна дебелина. Кървавата течност, която мехурче от дефект в гръдния отдел на хранопровода в синхрон с дишането, е показателна за остра перфорация. Ако по време на ендоскопска манипулация на чуждо тяло или стриктура възникне перфорация, може да възникне животозастрашаващ напрежение пневмоторакс, който се подчертава от инсуфлация. Тази ситуация изисква незабавна торакоцентеза.

Популярен

Те четат сега