Рамин Джамшиди

1 Катедри по хирургия и детско здраве, Медицински колеж на Университета в Аризона, Финикс, Аризона

2 Отделения по хирургия и педиатрия, клиника Майо, Аризона, Финикс, Аризона

Резюме

Аноректалните оплаквания не са необичайни в детските грижи, но етиологията и лечението могат да се различават значително от възрастните. Възрастта е важен фактор, когато се разглежда етиологията и управлението, като се прави разлика между бебета, деца и юноши. За всички възрасти злокачествеността рядко е въпрос, но задълбоченият преглед на кърмачета и деца обикновено изисква дълбока седация или обща анестезия. Съществуват много малко първична литература или доказателства за насочване на грижите; така че има много възможности за внимателно изучаване, за да подобрим нашето разбиране отвъд личния опит и историческите модели на практика.

Хемороидът е най-честата предполагаема аноректална диагноза за педиатрични пациенти, насочени за оценка от хирург. Честотата на хемороидите в педиатричната популация обаче е изключително ниска и често се установява алтернативно обяснение. Обща загриженост при оценката на докладваните детски хемороиди е идентифицирането на алтернативни израстъци на меките тъкани, които може да са били погрешно интерпретирани като хемороиди, особено ректални полипи, кожни етикети и анални кондиломи. Докато обикновената анамнеза и изследването често изясняват правилната диагноза, някои пациенти се нуждаят от аноректоскопия. При някои тийнейджъри диагнозата може да бъде изяснена чрез изследване на спекулум в клиниката. По-често дискомфортът или емоционалният дистрес са предсказуеми от поведението на пациента и трябва да се обмисли извършването на изпита под анестезия с евентуална ексцизия едновременно. Това е особено вярно при малки деца, но може да се случи и при някои тийнейджъри.

Етиологията на хемороидите е венозна конгестия/застой. Най-честата причина за хемороиди при педиатрични пациенти е хроничната чернодробна недостатъчност. Алтернативно, хроничният запек при пациенти в юношеска възраст може да доведе до хемороиди в резултат на натоварване да изхожда изпражненията или просто обичайно дълго седене на тоалетна. Тъй като запекът е често срещан при малките деца, изненадващо е, че хемороидите не се наблюдават по-често при тази популация; това може да се дължи на факта, че хемороидите се развиват бавно. В подкрепа на тази точка хемороидите при педиатрични пациенти рядко се развиват до тийнейджърските години.

Представянията както на вътрешни, така и на външни хемороиди са подобни на възрастните. Повечето пациенти с вътрешни хемороиди ще съобщават, че се чувстват избухнали тъкани само периодично. Постоянно осезаем хемороид показва, че това е външен хемороид или вътрешен хемороид III-IV степен. Пролапсът на вътрешните хемороиди може да бъде болезнен и нежен, както и тромбираните външни хемороиди. При липса на пролапс или тромбоза, доминиращият симптом е безболезнено кървене след изпражнения и/или избърсване. Първичното лечение се състои от облекчаване на запека, коригиране на поведението (избягване на дългите „престой“ в тоалетната) и наблюдение за постепенно разрешаване. С времето, растежа и контрола на горните фактори ограничените вътрешни хемороиди отшумяват и малките външни хемороиди се регресират в кожни тагове.

Повечето хемороиди при педиатрични пациенти преминават без операция. Излишната тъкан обаче може да бъде неудобна, причинявайки кървене и нарушаване на хигиената. Ако тези симптоми продължават, се обмисля хемороидектомия. Това се извършва с традиционни техники за ексцизия (т.е. отворена хемороидектомия). Има случаи на успешно използване на техниката Ligasure при деца. 1 Няма емпирична причина да се смята, че с телбод хемороидектомия и техники за фотокоагулация евентуално не може да се разшири обхватът на юношеската популация, но все още няма съобщения за случаи. Тъй като хемороидектомията е болезнена при възрастни, тя често се понася по-зле при педиатрични пациенти. Пациентът трябва да бъде подготвен за операция чрез постигане на стабилно, неконстатирано състояние. За да се ограничи болката и риска от цикатрикс, се адресира само към една колона наведнъж.

Анални цепнатини

Фисурите са често усложнение на запека при децата. Преминаването на големи, твърди изпражнения може буквално да разкъса анодермата и да доведе до пукнатина. Това може да бъде доста болезнено, а болката се усилва при дефекация. Най-честите симптоми на анална фисура са изпражнения, изпъстрени с кръв, болка и/или плач с дефекация. Повечето пукнатини могат лесно да бъдат идентифицирани в клиниката чрез отделяне на седалището, за да се провери анодермата. Докато пукнатините са най-често срещани в задната средна линия при кърмачета, те могат да бъдат открити на всяко място (особено в предната средна линия при новородени жени). 2 Аналната болка създава вредна положителна обратна връзка, при която болката причинява задържане на изпражненията, след което изпражненията стават по-обемисти и лишени от вода, преминаването на това изпражнение възстановява фисурите и т.н. Този цикъл на нараняване трябва да бъде прекъснат, за да могат фисурите да заздравеят.

Повечето анални фисури (особено в ранна детска възраст) се разрешават без операция. Центровете за управление се облекчават при запек, независимо дали чрез увеличаване на водата, диетични корекции, добавки с фибри, катарзисни лекарства или разследване на други основни причини за запек (продължителна дискусия сама по себе си). Омекотяващата консистенция на изпражненията се предпочита пред използването на стимуланти, тъй като последните могат просто да служат за по-силно изтласкване на едни и същи твърди, големи изпражнения. Избърсването с влажни „бебешки кърпички“ или подложки с медикаменти може да раздразни мястото по-малко от суха тоалетна хартия.

Лечението от втора линия включва локални агенти. Локалният лидокаин, блокерите на калциевите канали или нитроглицеринът са често използвани агенти при управление на фисури при възрастни и се съобщава, че са ефикасни и при педиатрични пациенти. 2 Те са разумни за приложение при юноши и не са толкова често използвани при по-малки деца поради опасения за непредсказуема системна абсорбция, въпреки че е описано. 3 Хроничните или повтарящи се пукнатини могат да бъдат лекувани с инжектиране на сфинктеричен ботулинов токсин. 4 Тъй като ефектът е самоограничен, това не рискува трайна инконтиненция. Вътрешната сфинктеротомия - докато е ефективна и окончателна при възрастни - не се препоръчва при деца, тъй като сфинктерният комплекс е много тънък и рискът от трайна дисфункция е по-висок. 2

Особено педиатрична загриженост, свързана с фисури на анала, е възможността за неслучайна травма (наричана по-рано злоупотреба). 5 6 Множество пукнатини на различни места могат да подсказват за неслучайно проникване. Анамнезата за коремна болка може да е функционална коремна болка, а не просто запек. При такива пациенти трябва да се направи поне скрининг за съображения за безопасност и социални рискови фактори за непредвидени травми.

Педиатричните пациенти понякога се представят с перианален кожен етикет със съобщения от родителя, че е бил там от раждането. Внимателното разпитване може да разкрие отдалечена анамнеза за самоограничена кръв в изпражненията като новородено, без предварително установена диагноза на анална цепнатина. Кожният етикет е доброкачествен остатък от зарасналата пукнатина и не изисква изрязване. Родителите понякога имат впечатлението, че емпирично е необходимо изрязване, но обясненията и успокоението са всичко, което е необходимо.

Абсцеси

Абсцесите на гърба обикновено се наричат ​​„периректални абсцеси“ от педиатри и лекари по спешна медицина, търсещи информация от хирург. Важно е обаче да се прави разлика между периректални абсцеси, перианални абсцеси и глутеални абсцеси.

Истинските периректални абсцеси са много редки при кърмачета и деца. Те се виждат рядко и въпреки че те могат да бъдат предложени от анамнеза или преглед при подходящ пациент, диагнозата обикновено се основава на образна диагностика. Етиологията е свързана с травма, болест на Crohn, имунна недостатъчност или заразена масова лезия (напр. Ректално дублиране или тератом). Образното изследване е необходимо, за да се характеризира степента и да помогне за определяне на етиологията. Лечението зависи от етиологията, особено при съмнение за възпалително заболяване на червата.

Глутеалните абсцеси са много често срещани и повечето от тях са прости въпроси, макар че могат да станат доста големи и да се разпространят в исхиоректалната област. Дренажът е основата на терапията, въпреки че понякога флуктуацията може да бъде трудна за разграничаване от меката бебешка глутеална мастна тъкан, когато има свързана индурация по ръба. Ако има несигурност на изпита, може да се приложи проста нощна ехография, за да се премахне съмнението. Първоначалното антибиотично лечение може да бъде полезно за намаляване на околния целулит, предотвратяване на удължаване и понякога дори лечение на много малки колекции. Когато се комбинира с топли компреси, често се случва спонтанен дренаж и се избягват инвазивни процедури. Докато всеки такъв абсцес при възрастни ще изисква дренаж, при бебета и деца, комбинацията от антибиотици и топли компреси са достатъчни за излекуване на много от незначителните абсцеси. Така че, много от тях се обработват в детски клиники без насочване към хирурзи.

Когато се изисква дренаж, се извършва агресивно напояване и обикновено се поставя марлево опаковане/фитил. Такова опаковане обикновено се отстранява на следващия ден и по-малките деца рядко понасят преопаковането, така че се предприемат няколко подхода за предотвратяване на реформирането на абсцес: вани Sitz, продължаване на антибиотиците няколко дни след дренаж и използване на контра-разрез кръговрат на съда през двата разреза позволява текущо оттичане от особено големи кухини.

оплаквания

Използването на слъзна сонда през перианалния отвор на кожата се използва за демонстриране на фистула-в-ано чрез анална крипта. Трактът се отваря и кюретира и се оставя да се лекува вторично. (Препечатано с разрешение от Stites and Lund. 2)

Операциите трябва да се извършват в обстановка, така че да се сведе до минимум дискомфортът и психологическият стрес, както и да се позволи на хирурга правилна визуализация и безопасна намеса. За по-възрастни пациенти с глутеални абсцеси и много спокойно поведение това може да се постигне с локална местна упойка и евентуално анксиолитик. Инжектирането на локална упойка обикновено се избягва поради опасения, че причинява нараняване на тъканите в заразено поле. За всякакъв вид перианална или трансанална оценка или интервенция, практиката на автора е да се извършва под съзнателна седация или обща анестезия, за да се постигне задълбочена и точна оценка.

Фистула в Ано

Фистулите се появяват при кърмачета с повтарящи се перианални абсцеси и рядко означават основна патология. При по-големи деца и тийнейджъри обаче това може да е първата призната проява на болестта на Crohn. В действителност, повтаряща се фистула в ано след ранна детска възраст може да бъде признак на болестта на Crohn и трябва да предизвика консултация със стомашно-чревния тракт (GI).

Отводняването на перианален абсцес във всяка възрастова група трябва да бъде придружено от внимателен преглед, за да се оцени наличието на фистулна връзка с аноректума. Повтарящите се абсцеси могат да бъдат причинени от персистираща гранулационна тъкан в кухината и/или развитие на епителизиран тракт, комуникиращ с анална жлеза. Това може да доведе до хроничен дрениращ синус, който изисква многократно отстраняване или изрязване на тракта, като същевременно защитава сфинктерния комплекс.

Търсенето на фистула е много важно, защото ако не бъде идентифицирана, инфекцията предсказуемо ще се повтори и ще бъде пропусната възможност за окончателна намеса. Въпреки това, човек не трябва да бъде прекалено агресивен в търсенето на фистула, за да създаде фалшиво проход в ректума. Въпреки че идентифицирането на фистула е важно, при работа с индекс може да се спори дали да се обърне специално към фистулата или просто да се разреже и източи, след което да се направи повторна оценка за устойчивост на фистулата по-късно.

Повечето педиатрични перианални абсцеси няма да демонстрират фистула при първоначално представяне, но ако фистулата се идентифицира с първи абсцес, трябва да се вземе решение дали да се извърши фистулотомия или просто разрез и дренаж с дебридиране. Последното често е достатъчно, въпреки че има по-голяма вероятност от рецидив. 10 Първият рискува по-дълбоко нараняване или инконтиненция. Описани са различни други подходи за управление на детска фистула-в-ано. 11 12 13 Те обаче не са сравнявани помежду си и управленските решения нямат солидна основа в публикуваните данни. Дори при възрастни, управлението на фистула-в-ано е област на продължаваща еволюция и дебат. 14.

След разрешаване на острия инфекциозен процес мястото остава до известна степен възпалено и продължава да се оттича дни или дори седмици. Ако се наблюдава персистираща гранулационна тъкан, това може да се реши с локален сребърен нитрат. Повторната намеса трябва да бъде запазена за онези случаи, при които се наблюдават повтарящи се инфекции или хроничен дренаж.

Заключение

Педиатричните аноректални оплаквания са почти винаги доброкачествени процеси. Вниманието към точната диагноза и специфичните за възрастта съображения при управлението ще доведат до най-добрите резултати. При кърмачета и малки деца аноректалните оплаквания са доста чести и рядко се свързват с основна патология като възпалително заболяване на червата (IBD); в юношеството винаги трябва да се има предвид IBD. Най-вече грижите се основават на исторически модели на практика и влияние на менторите върху обучението на хирурзите. Има много място за изследвания, за да се получат обективни данни, по които да се насочи лечението.