Резюме

В много страни по света, включително Иран, затлъстяването достига епидемични размери. Наскоро лекарите приеха или изразиха подкрепа за политиката на „лична отговорност за здравето“ срещу затлъстяването: отказ на услуги за пациенти със затлъстяване. Тази политика може първоначално да подобри стимулите на пациентите за борба със затлъстяването. Но превръщането на достъпа до медицински услуги в полза, зависима от подобряване на здравето, е лоша политика. Това обуславя самата помощ, от която пациентите се нуждаят, за да станат по-здрави с успеха да станат по-здрави. Каквото и друго да мислим за лична отговорност за здравните политики, тази конкретна е абсурдна. За съжаление немалка част от личната отговорност за здравните политики използват подобни абсурдни условия. Те погрешно използват като „моркови“ или „пръчки“ за придържане на основните средства към същите здравни резултати, които се стремят да популяризират. Тази перспектива предлага следното основно правило: всеки условен стимул за здравословен избор трябва да бъде във валута, различна от основните средства за този здравословен избор.

лечение

Глобалната епидемия от затлъстяване

Понастоящем високият индекс на телесна маса (ИТМ) е по-голям световен рисков фактор за смъртност и заболеваемост от детското поднормено тегло (1). В световен мащаб 44% от диабета, 23% от исхемичната болест на сърцето и 7-41% от някои видове рак се дължат на наднормено тегло (ИТМ между 25-29,9 kg/m 2) и затлъстяване (BMI≥30 kg/m 2). Някога считани за проблеми само в страните с високи доходи, наднорменото тегло и затлъстяването сега са много често срещани в страните с ниски и средни доходи, особено в градските условия. Те също се увеличават бързо, като затлъстяването в световен мащаб се е увеличило почти двойно от 1980 г. (2). Затлъстяването струва много на здравните системи. През 2008 г. в САЩ медицинските разходи за затлъстели хора бяха оценени на 1429 щатски долара по-високи от тези с нормално тегло, а общите медицински разходи, свързани със затлъстяването, бяха оценени на 147 милиарда щатски долара (3).

В Иран разпространението на затлъстяването също е достигнало епидемични размери. В едно проучване, публикувано през 2001 г., е установено, че 40% и 23,1% от възрастните в Техеран са с наднормено тегло и затлъстяване (4). Един мета-анализ определя общото разпространение на затлъстяването сред иранските възрастни на 21,5% (5). В Иран затлъстяването засяга специално жените и варира значително между възрастовите групи (5).

Лекари, които отхвърлят пациенти със затлъстяване

В армаментариума от политики за лечение и профилактика на затлъстяването са включени много хора, които не ангажират веднага пациентите, като например осигуряване на достъпни плодове и зеленчуци на достъпни цени, регулиране на продажбите на сладки напитки и на съдържанието на предварително опаковани и ресторантски храни, както и разработване на градове, които могат да бъдат проходими, достъпни обществени паркове и спортни съоръжения. Но някои предложени политики ангажират пациентите по-пряко. Например, все по-голям брой американски работни места имат програми за „уелнес“, които дават предимства като iPod или пари в брой на служители, които се присъединяват към спортни зали или просто отслабват. Наскоро старши биоетик предложи политика на авиокомпанията за изчисляване на надбавките за тегло на багажа, като сумира теглото на багажа и това на лицето, което държи багажа - което ефективно оскъпява хората с наднормено тегло, отчасти с цел „обезсърчаване на теглото печалба '(6).

В няколко скорошни случая по света лекари или тръстове за първична медицинска помощ (РСТ) отказаха да приемат нови пациенти със затлъстяване (7,8). При един инцидент в американския щат, в който живея, лекар от първичната помощ (общопрактикуващ лекар) твърди, че това е така, защото в нейната клиника липсва подходящо оборудване, но тя може да е имала допълнителни мотиви. По-рано тя призна, че е по-скоро защото чувства, че ако пациентите със затлъстяване не отслабнат, тогава „плащам разходите за избор на други хора.“ Предполагам, че ако й липсва оборудването за пациенти, свързани с инвалидни колички, тя ще излезе и ще го купи. Може да е имала скрит мотив да увеличи „цената“ на затлъстяването - обезсърчаване на наддаването на тегло (9,10).

По-голямата част (54%) от лекарите, отговорили в проучване, публикувано в Обединеното кралство миналата година, подкрепиха мерки за отказ на лечение на затлъстели (както и на пушачи). По-конкретно, тези лекари заявиха, че британската национална здравна служба трябва да има право да откаже неспешно лечение на пациенти, които не губят тегло (7).

Трябва да се справим главно с проблема със затлъстяването. Но обуславянето на медицински достъп до загуба на тегло не е начинът.

Какво не е проблемът с отхвърлянето на пациенти със затлъстяване

Така наречената лична отговорност за здравните политики често се противопоставя на погрешни причини. Например, често срещана критика е, че подкрепящата среда и общностите са основополагащи за формирането на избора на хората и за намаляване на затлъстяването, тютюнопушенето и други рискови фактори, които зависят от личния избор и това по някакъв начин се отчита в политиките за лична отговорност. При този подход решението е социалната подкрепа, а не индивидуалните наказания. Хранителната промишленост трябва да се регулира, да се разработят обществени паркове и велосипедни пътеки, а преподавателите, лекарите и другите заинтересовани страни да застанат зад каузата (11). Много автори, които предлагат заместване на стимулите с мерки за насърчаване на здравето нагоре по веригата, правят подобен въпрос. Световната здравна организация (СЗО) също може да направи свързана теза, когато предупреждава: „Индивидуалната отговорност може да има пълния си ефект само когато хората имат достъп до здравословен начин на живот и са подкрепени да правят здравословен избор“ (2).

Не отричам, че социалната подкрепа е жизненоважна или че другите заинтересовани страни също имат важна роля. Но това не засяга въпроса дали политиките, които ангажират отделни пациенти и техните стимули, също имат смисъл, наред с тези социални подкрепа. На пръв поглед изглежда, че най-обещаващият подход е да се използват всички инструменти в нашия набор от инструменти: да се натискат социални, правни и образователни лостове, както и лични. И последните включват създаването на доказани „моркови и пръчици“ за здравето: материални и други стимули и обезсърчители, които правят по-здравословния начин на живот по-привлекателен от нездравословния, дори в краткосрочен план.

Вземете примера на Иран. Според ирански експерти „повишената консумация на калорични редовни и бързи храни и обогатени със захароза напитки, заедно с все по-заседналия начин на живот, изглеждат основните фактори, допринасящи за епидемията от затлъстяване“ (4). Сред учениците от Техеран консумацията на бърза храна и ИТМ на майките са свързани с наднормено тегло и затлъстяване (12). Има ли изобщо смисъл тук да се прави разлика между социална подкрепа и индивидуален (майчин) избор? Социалната подкрепа ще се състои в институционално насърчаване на здравословни индивидуални избори, като например избора на диета и храненето на децата с по-малко бързи храни. Хората обикновено биха предпочели да направят такъв здравословен избор, ако този избор е направен сравнително „по-евтино“, като имам предвид по-лесно или по друг начин по-малко данъчно облагане от по-малко здравословния избор. И няма причина да се изключват предварително политики, които биха направили сравнително по-евтини здравословни избори, не само чрез осигуряване на социална подкрепа, която ги прави „по-скъпи“ на хората, отколкото биха ги направили иначе, но и чрез предоставяне на подходящи моркови, които ги карат да им струват урок баланс или пръчки, които ги правят по-евтини от по-малко здравословните алтернативи.

Също така се твърди срещу политиките за лична отговорност, че нездравословният избор за пушене, ядене на бърза храна, недостатъчно използване на икономически ефективни превантивни услуги и други са непропорционално високи сред малцинствата и икономически по-зле. Затова се казва, че политиките за лична отговорност биха нанесли непропорционално наказание на малцинствата. Те рядко биха се възползвали от предлаганите „моркови“ и биха получили много „пръчки“ - например плащане на данък цигари и „данък мазнини“, отказ от определени работни места и т.н. (11,13,14).

Затлъстяването и наднорменото тегло не винаги са свързани с ниско образование или нисък икономически статус. Различни изследвания от Иран са стигнали до различни заключения по този въпрос (12). По-фундаментално, доколкото политиките за лична отговорност работят, те много подобряват здравето на пациентите и затова са склонни да бъдат полезни за тях балансирано. Дори когато ги „наказват“, те им помагат да се отърват от тежестта на заболяванията, които често биха могли да огорчат живота им далеч по-съществено от каквито и да било наказания като данък върху цигарите, „данък върху мазнините“ и т.н. Такива политики са особено добри, а не особено лоши за малцинствата, които страдат от прекомерно бреме на болестта - дори ако в краткосрочен план това, което те възлизат на пациентите с малцинства, е малко моркови и много пръчки (15).

Сър Майкъл Мармот наскоро предупреди, „доказателствата показват, че действията, насочени към насърчаване на хората да правят здравословен избор, няма да бъдат ефективни за намаляване на неравенствата в здравето - такива действия могат да влошат неравенствата.“ Причината му е, че „тези с повече образование, например, обърнете внимание на здравните послания в по-голяма степен, отколкото тези с по-ниско образование “(16). Но когато нездравословният избор е по-често срещан сред по-бедните или по-слабо образованите, както показва работата на Мармот, тогава колективното положително въздействие върху бедните и по-слабо образованите може да остане по-голямо от това върху богатите и образованите. Във всеки случай обикновено трябва да се приветства всяко подобрение на здравето, равно или неравномерно.

Истинският проблем с отхвърлянето на пациенти със затлъстяване

Да приемем в името на аргумента, че осигуряването на атрактивни стимули за отслабващите и отблъскващи стимули за набиращите тегло - условни „моркови и пръчки“ - би накарало някои затлъстели хора да ядат по-малко и да спортуват повече. Да приемем, че рискът за здравето и социалният срам, свързани със затлъстяването, са недостатъчни, за да възпре затлъстелите от преяждане, но че те биха отговорили на някои други (не) стимули. Дори и така да остане погрешно да превърнем лекаря в „морков“.

Причините за това са няколко. Обществото би спечелило неимоверно от възпитанието на идеята, че здравеопазването е основно и неотменно право и от култура, в която лекарите не правят дискриминация между пациентите, а ги приемат до голяма степен въз основа на медицинските нужди. Също така се сблъскваме със значителен проблем със стигмата спрямо пациентите със затлъстяване. Отхвърлянето от лекарите, със своите наказателни нюанси и имплицитна заплаха да останат без социална подкрепа, може да изостри това. Важно е, че като предизвиква срам, разширената стигма може да стимулира комфортното хранене и да подкопае, вместо да улесни по-здравословното хранене.

Но бих искал да посоча още една причина, поради която отхвърлянето на пациенти със затлъстяване е грешен политически отговор на епидемията. Съгласно едно правило, което ще предложа, всеки условен стимул за здравословен избор трябва да бъде във валута, различна от основните средства за този здравословен избор - в този случай превантивните и лечебни услуги, които улесняват загубата на тегло. Лекарите, здравните мениджъри и политиците на здравна политика могат да ни помогнат да отслабнем и да останем слаби, като използваме моркови и пръчки. Може да искат да предложат награди като iPod или билети за музеи или дори пари в брой на пациенти, които отслабват - не лекари, иначе недостъпна здравословна храна или достъп до основни спортни съоръжения.

Твърде често морковите, които здравните служители предлагат като стимули за здравословен избор, са самите средства, от които хората се нуждаят, за да направят такъв избор. Вземете пример, който дискутирах преди няколко години. По това време американският щат Западна Вирджиния Medicaid (програма за покритие за бедни и/или с увреждания американци) експериментира с условни награди само за „привързани“ пациенти - например пациенти, които поддържат медицински срещи и приемат лекарствата си. Но сред тези изключителни награди бяха услугите за психично здраве и услуги за химическа зависимост. Така че, благодарение на експеримента, вирджинските, които се нуждаят от психиатрична помощ или детоксикация, за да възстановят реда в живота си, потенциално включително способността да спазват срещи и да приемат лекарства, трябва да имат такъв ред в живота си. В противен случай психиатрите и детоксът могат да останат недостъпни (17).

Някои политики, които използват необходимата стъпка към решението като морков, който трябва да бъде изхвърлен при неуспех, продължават така наречените договори за болка или споразумения за лечение на опиоиди, които определят правила, които пациентите трябва да спазват, за да приемат опиоидни лекарства безопасно. Целта на договорите е да обезкуражат пациентите да приемат твърде много лекарства, да смесват лекарства и да споделят или продават лекарства - всичко това причинява сериозна тежест за общественото здраве в САЩ. Тези споразумения могат да изискват от пациентите да представят тестове за кръв или урина, да попълнят рецептите си в една аптека или да откажат да приемат лекарства за болка от който и да е лекар, различен от този, срещу когото е подписан конкретният договор. Важно е, че ако пациентите не спазват правилата, споразуменията често посочват, че лекарят може да ги откаже от практиката си (18).

В договорите за болка има какво да се приветства и срещу какво да се възрази. Това, което бих искал да отбележа, е абсурдността на един централен елемент: използването на блокиран достъп до грижи като „пръчка“ за пациенти, които се провалят и чиято нужда от психично здраве или грижи за химическа зависимост обикновено става очевидна.

Предполагам, че понякога стимулът или възпиращият ефект от получаването или загубата на основна полза за здравето, като достъп до лекар, са толкова силни, че могат да преодолеят всеки лош ефект върху здравето от отказа на грижа. Но подозирам, че рядко е така. Вече знаем, че неприсъстващите пациенти или имат сериозни затруднения да се придържат (наистина им липсва достъп до транспорт, свободно време и други средства за медицинско придържане) или по-малък интерес от подобряване на медицинската си привързаност в тази област на здравето (и следователно при избягване на пръчките дадени в същата валута). Така че подвигът на отхвърляне от грижите обикновено няма да ги накара да станат привърженици.

Защо лекарите и здравните системи използват отказ от грижи като „пръчката“, която, обещават те, би мотивирала загуба на тегло, спиране на тютюнопушенето или придържане към опиоиди? За някои мотивът може да е просто да се отърват от „трудни пациенти“, които са нагласили да се провалят. Може би реформаторите на Medicaid от Западна Вирджиния, някои от които бяха свързани с фискалния консервативен политик Нют Гингрич, се опитваха просто да спестят пари чрез намаляване на държавните помощи за бедни или пациенти с увреждания. За лекарите, които се грижат по-истински за пациентите, може би като лекаря за първична помощ, който споменах по-рано, причината вероятно е, че това е единственият лост, който те могат да извлекат. Техният „набор от инструменти“ не съдържа алтернативни моркови и пръчки. Възможен урок за здравните мениджъри и планиращите политики е, че трябва да мислим по-креативно за личната отговорност за здравните политики. Ако лекарите, мениджърите и политиците на здравна политика разполагат с алтернативни моркови и пръчки, които са лесно достъпни, освен отказ от необходимата профилактика и лечение, това обикновено би избегнало абсурдните ситуации, които посочих, когато медицинската помощ служи като морков или пръчка за пациенти, които се нуждаят безусловно от това внимание и кой често ще се провали при теста за спазване.

Заключение

Аз твърдя, че кондиционирането (непрекъснат) достъп до лекар с нисък ИТМ е абсурден отговор на епидемията от затлъстяване по множество причини. Едното, на което обърнах специално внимание, е абсурдността на обуславянето на самата помощ, от която пациентите се нуждаят, за да станат по-здрави от успеха да станат по-здрави. Етичните и политически въпроси относно личната отговорност за здравето са сложни (19). Но политиките за лична отговорност, които включват такова обуславяне, очевидно не са решението.

Благодарности

Бих искал да благодаря на Akram Khayatzadeh-Mahani за нейната помощ при идентифицирането на работата по затлъстяването в Иран и Leah Price за редактирането на езика. Това парче се основава на публикация, която публикувах в блога Bill of Health.

Бележки

Позоваване: Eyal N. Отказ на лечение на пациенти със затлъстяване - грешната политика относно личната отговорност за здравето. Международен вестник за здравна политика и управление 2013; 1: 107–110.

Бележки под линия

Етични въпроси

Конкуриращи се интереси

Авторът заявява, че няма конкуриращи се интереси.