Г. Бакул

Катедра по нефрология, Институт по медицински науки Амрита, Амрита Вишва Видяпитам, Кочи, Керала, Индия

В. Н. Уни

Катедра по нефрология, Институт по медицински науки Амрита, Амрита Вишва Видяпитам, Кочи, Керала, Индия

N. V. Seethaleksmy

1 Катедра по патология, Институт по медицински науки Амрита, Амрита Вишва Видяпетам, Кочи, Керала, Индия

А. Матю

Катедра по нефрология, Институт по медицински науки Амрита, Амрита Вишва Видяпитам, Кочи, Керала, Индия

Р. Раджеш

Катедра по нефрология, Институт по медицински науки Амрита, Амрита Вишва Видяпитам, Кочи, Керала, Индия

Г. Куриен

Катедра по нефрология, Институт по медицински науки Амрита, Амрита Вишва Видяпитам, Кочи, Керала, Индия

J. Rajesh

2 Отделение по нефрология, болница за медицинска мисия „Свети Григорий“, Парумала, Керала, Индия

P. M. Jayaraj

3 Отделение по нефрология, болница майка, Thrissur, Керала, Индия

D. S. Kishore

4 Катедра по нефрология, MOSC Medical College Hospital, Kolenchery, Керала, Индия

П. П. Хосе

5 Отделение по нефрология, болница Lissie, Ернакулам, Керала, Индия

Резюме

Irumban puli (Averrhoa bilimbi) обикновено се използва като традиционно лекарство в щата Керала. Прясно приготвеният концентриран сок има много високо съдържание на оксалова киселина и консумацията носи висок риск от развитие на остра бъбречна недостатъчност (ARF) чрез отлагане на кристали калциев оксалат в бъбречните тубули. Острата оксалатна нефропатия (AON), дължаща се на вторична оксалоза след консумация на сок Irumban puli, е необичайна. AON поради A. bilimbi не е докладван преди. Представяме поредица от десет пациенти от пет болници в щата Керала, които са развили ARF след прием на плодов сок от I. puli. Седем пациенти се нуждаят от хемодиализа, докато останалите трима се подобряват с консервативно лечение.

Въведение

Острата оксалатна нефропатия (AON) в случаите на вторична оксалоза е резултат от прекомерно натрупване на оксалат поради увеличено поглъщане, увеличено производство или намалена екскреция на оксалат. Бъбрекът е основният орган за екскреция на оксалат и увеличеното натоварване с оксалати може да доведе до бъбречна недостатъчност. [1,2] Повишеният хранителен прием на оксалат е доста необичаен; в литературата обаче има съобщения за случаи, описващи прекомерен прием на сок от звезден плод (Averrhoa carambola) [3,4] и прием на фъстъци [5], водещ до оксалатна нефропатия. Irumban puli (Averrhoa bilimbi) е местен плод в Южна Индия, който има високо съдържание на оксалова киселина. Прекомерното поглъщане на плодов сок може да доведе до повишено ниво на серумен оксалат, което може да причини отлагане на кристали калциев оксалат в бъбречните тубули и да причини остра бъбречна недостатъчност (ARF). Представяме поредица от случаи от пет болници в щата Керала, които са развили ARF поради AON след консумация на сок от I. puli.

Доклади за случаи

Случай 1

оксалатна

(а) Бъбречни тубули, показващи характеристики на остра тубуларна некроза с фрактурирани кристали в лумена (LM: H и E, × 40), тубули с некроза (удебелена стрелка), интратубуларни фрактурирани кристали (тънка стрелка); (б) Калциеви оксалатни кристали под поляризирана светлина (стрелка); в) Микроскопия на урина, показваща кристали на калциев оксалат (с форма на обвивка)

Случай 2

57-годишен мъж, за когото е известно, че има захарен диабет тип 2 (за контрол на диетата) и дислипидемия (за статини), ни представи анамнеза за анорексия, гадене и умора в продължение на 2 седмици след прием на плодов сок от I. puli за 5 дни; той беше олигуричен. Той имаше нормална хемограма, със серумен креатинин: 9,3 mg/dl, серумен холестерол: 180 mg/dl. Анализът на урината показва 1+ протеин, а микроскопското изследване на пробата от урина показва изобилие от оксалатни кристали. Той е иницииран на хемодиализа и впоследствие е подложен на лява перкутанна бъбречна биопсия, която показва остра тубулна некроза с интрабубулни кристали на калциев оксалат. Той се нуждаеше от шест сесии на хемодиализа. Бъбречните му функции стават нормални за около 5 седмици.

Подобни случаи са регистрирани и в други болници на Керала. Всички пациенти са имали анамнеза за консумация на сок от I. puli и са развили бъбречна недостатъчност. Никой от пациентите не е имал анамнеза за бъбречна недостатъчност, преди да консумира плодовия сок. Подробностите за тези десет пациенти са дадени в таблица 1. Всички пациенти са били мъже, на възраст от 38 до 72 години. Шест пациенти са имали вече съществуващи проблеми като захарен диабет или хипертония. Осем от 10 пациенти са имали много оксалатни кристали в урината; всички пациенти са имали тежка бъбречна недостатъчност със серумен креатинин в диапазона от 5,5 до 12,3 mg/dl. Седем пациенти се нуждаят от хемодиализа с оглед на тежка бъбречна недостатъчност; останалите трима пациенти са лекувани консервативно и бъбречните функции се нормализират. Биопсия на бъбреците е извършена при седем пациенти. Всички пациенти показват остра тубулна некроза с поляризуеми тръбни кристали, съответстващи на оксалатни кристали [Фигура 1]. Времето, необходимо на серумен креатинин да достигне нормалното ниво, варира от 2 до 6 седмици.

маса 1

Демографски и клинични подробности за пациенти, които са развили остра бъбречна недостатъчност

Дискусия

ARF може да възникне в резултат на остра оксалатна нефропатия поради отлагането на калциеви оксалатни кристали в бъбречните тубули. Оксалатната нефропатия може да възникне както при първична, така и при вторична хипероксалурия. Първичната хипероксалурия е група от автозомно рецесивно наследени ензимни дефицити, които водят до повишената екскреция на оксалат с урината. При първична хипероксалурия тип 1 се наблюдава намаляване на активността на аланин глиоксилат аминотрансфераза в черния дроб, което води до натрупване на оксалат. [1] Първична хипероксалурия тип 2 възниква поради мутация на глиоксилат редуктаза/D-глицерат дехидрогеназа, което води до екскрецията на увеличени количества L-глицеринова киселина, както и оксалат. [2]

Вторична хипероксалурия може да възникне поради увеличен хранителен прием на оксалат, повишена абсорбция на оксалат от червата (известна също като ентерична хипероксалурия) и увеличено производство на оксалат. Ентеричната хипероксалурия се дължи главно на малабсорбция на мазнини, което води до повишена абсорбция на разтворим оксалат от дебелото черво. Калцият се свързва със свободните мастни киселини, които не могат да бъдат усвоени. Това намалява нормалното утаяване на калциев оксалат във фекалиите, като по този начин позволява абсорбцията на разтворим оксалат от червата. Ентерична хипероксалурия се появява при терапия с орлистат, [6,7] стомашна байпас на Roux-en-Y, [8] цьолиакия и болест на Crohn. Повишеното производство на оксалат се дължи главно на повишени нива на прекурсори на оксалат, по-често глиоксилат, който е свързан с поглъщане на етилен гликол, [9] и по-рядко аскорбинова киселина. [10]

A. bilimbi (известен като bilimbi, I. puli, Chemmeen Puli, bimbul) е плододаващо дърво от род Averrhoa, семейство Oxalidaceae. Широко се култивира в тропическите страни. Дървото Билимби расте на височина 5–10 метра. [11] Плодовете са доста цилиндрични с пет широки заоблени надлъжни дяла и се произвеждат на гроздове [Фигура 2]. Плодовете на A. bilimbi са много кисели и се използват при производството на оцет, вино, кисели краставички, конфитюри и желета и при приготвянето на ястия от Южна Индия.

Averrhoa bilimbi дърво с плодове

A. bilimbi се застъпва за лечение на хиперлипидемия, хипертония и диабет от различни общности. В Индонезия плодовете се използват за лечение на хипертония, а отварата от листата се използва за лечение на диабет. [12] В Индия листата, цветята и плодовете се използват от някои общности за лечение на хиперхолестеролемия, хипертония и диабет. При плъхове е доказано, че този плод има понижаващ холестерола ефект. [13] Плодът се използва също за лечение на tinea versicolor, бери-бери, кашлица, паротит, ревматизъм и скорбут. Високите нива на оксалова киселина, открити в билимби, вероятно са отговорни за изключително ниското рН (0,9-1,5). Установено е, че съдържанието на оксалат в плодовете е 25,1 mg/100 g плод, когато се анализира в нашата лаборатория; това е много високо в сравнение с други плодове [Таблица 2].

Таблица 2

Съдържание на оксалат в различни плодове

Документирани са различни бъбречни и неврологични странични ефекти като мускулна слабост, неразрешимо хълцане, умствено объркване, припадъци след поглъщане на звездни плодове (A. carambola). [14,15] A. bilimbi, който принадлежи към същото семейство, причиняващ остър тубуларен некроза поради високо съдържание на оксалат не е описана преди. Оксаловата киселина има директен токсичен ефект върху бъбречните тубули и интерстициума, улеснява развитието на оксалатни кристали, които се ендоцитират от бъбречните епителни клетки и насърчават пролиферативния отговор. Тези кристали също стимулират специфични гени в бъбречните тубуларни клетки, включително гена на растежния фактор на съединителната тъкан, водещ до интерстициална фиброза.

Всички наши пациенти са имали анамнеза за прием на сок от I. puli. Осем пациенти имаха във формата на плик кристали калциев оксалат в урината. Седем пациенти, които са били подложени на бъбречна биопсия, са имали интрабубуларни поляризуеми кристали оксалат.

Заключение

I. puli (A. bilimbi) е традиционна съставка на различни южноиндийски ястия и се използва и в различни други страни от Югоизточна Азия като местно лекарство за различни заболявания като хипертония, диабет и дислипидемия. Когато се използва във високи концентрации, плодовият сок може да доведе до ARF поради остра тубуларна некроза, поради високото си съдържание на оксалати, което води до отлагане на интратубуларен оксалатен кристал. Заключваме, че не е безопасно да се консумират плодове с високо съдържание на оксалат в големи количества.

Бележки под линия

Източник на подкрепа: Нил

Конфликт на интереси: Никой не е деклариран.