Остър апендицит: Ще промени ли нов ендоскопски подход „щадящ органите“ парадигмата на лечението?

изображение на бариева клизма или рентгеново изображение на дебелото черво, показващо анатомично на дебелото черво и апендикса .

промени

от Skeptical Scalpel, Physician’s Weekly Top Blogger

Ще промени ли нов ендоскопски подход „щадящ органите“ парадигмата на лечението?

Казвам категорично „НЕ“. Мнение с горното заглавие в списанието Стомашно-чревна ендоскопия предполага, че колоноскопията с екстракция на фекалит или стентиране на препятствие може да замести лапароскопската апендектомия за неусложнен остър апендицит. Това се основава на няколко наблюдателни проучвания, направени в Китай върху по-малко от 75 пациенти.

Процедурата, ендоскопска ретроградна терапия на апендицит [ERAT], се състои от следното: подготовка на дебелото черво с физиологичен разтвор от 500 ml, колоноскопия, визуализация на възпаление в отвора на апендикса, вкарване на катетър през водеща жица в лумена на апендикса под рентгенов контрол, инжектиране на багрило за очертаване на анатомията, промиване с физиологичен разтвор на апендикса и екстракция на преграждащ фекалит с помощта на кош или балонен катетър или поставяне на пластмасов стент за облекчаване на стеноза, причинена от лимфоидна хиперплазия. Вижте фигурата по-долу.

Както е вярно с почти всички нови процедури, степента на успех при тези внимателно подбрани пациенти е много висока и усложненията са малко.

Оригиналното описание на техниката изисква прилагането на три физиологични физиологични клизми с ниско налягане като подготовка. Не мога да си представя, че съм пациент с болки в корема, който получава три клизми, с ниско налягане или не, в спешно отделение.

Авторът се опитва да обоснове запазването на апендикса и за негова заслуга цитира няколко проучвания с добри резултати след апендектомия при някои заболявания.

Той обсъжда някои по-стари мета-анализи, сравняващи антибиотично лечение с апендектомия при неусложнен апендицит. Той обаче не цитира февруари 2020 г. JAMA хирургия хартия от Финландия, показваща, че 7-годишното проследяване на пациенти, лекувани с антибиотици в голямо рандомизирано контролирано проучване, показва, че 39% от първоначално лекуваните с антибиотици в крайна сметка се нуждаят от апендектомия.

Доклад от 2016 г. изтъква предполагаемата полза от ERAT за диагностика на апендицит, заявявайки: „Противно на очакванията, честотата на погрешните диагнози, водещи до ненужна апендектомия, не се е променила с въвеждането на CT, US и лапароскопия, нито честотата на перфорация е намаляла. ” Това твърдение се основава на документ от 2001 г. и вече не е вярно. Настоящият отрицателен процент на апендектомия е 2-3%.

Кое бихте предпочели за диагностика - 20-минутно CT сканиране с точност над 95% или прилагане на три физиологични физиологични клизми с ниско налягане и 45-минутна колоноскопска процедура с анестезия?

Няколко статии за ERAT омаловажават рисковете му, които включват възможна перфорация, причинена от клизмите, вдишване на въздух в дебелото черво или апаратура на апендикса, рецидив на апендицит и пропуснат рак в апендикса.

Според преглед от Най-добра практика на BMJ, фекалити се откриват при 14-18% от пациентите с остър апендицит. Това означава, че около 80% от пациентите, подложени на ERAT, може да се нуждаят от втора колоноскопия за изваждане на стент.

Тъй като процедурата е описана за първи път през 2012 г., всички следващи статии препоръчват рандомизирано проспективно проучване на ERAT срещу лапароскопска апендектомия за лечение на неусложнен остър апендицит. Доколкото ми е известно, подобно проучване не продължава.

ERAT ми напомня за предишен неуспешен опит за заместване на лапароскопска апендектомия. Процедурата се нарича NOTES или Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery. Блогирах негативно за трансгастралната апендектомия през 2013 и 2017 г.

Това, което казах за NOTES, важи и за ERAT - само защото можете да направите нещо, не означава, че трябва.