Рафт за книги на NCBI. Услуга на Националната медицинска библиотека, Национални здравни институти.
StatPearls [Интернет]. Островът на съкровищата (Флорида): публикуване на StatPearls; 2020 януари-.
StatPearls [Интернет].
Брайс Мор; Джон Д. Балдеа .
Автори
Принадлежности
Последна актуализация: 23 септември 2020 г. .
Въведение
Остеохондритният дисекан (OCD) на коляното е малко рядка причина за дисфункция на коляното и болка, която се признава повече от сто години, но етиологията все още е слабо разбрана. [1] Изследвателната група ROCK (Research in Osteochondritis Dissecans of the Knee) наскоро обобщи признатата понастоящем патофизиология на остеохондритните dissecans като придобита субхондрална лезия, характеризираща се с костна резорбция, колапс и образуване на секвестър. [1] [2] [3] Докато терминът остеохондрит dissecans първоначално е предложен от Konig през 1887 г., за да предложи възпалителна етиология за тези мистериозни остеохондрални лезии, точната етиология все още е неизвестна. [4] Най-високата честота е при пациенти на възраст между 10 и 20 години, а мъжете имат много по-висока честота на остеохондрит dissecans, отколкото при жените. [5] Най-честото място за остеохондрит разсейва лезиите на коляното е дисталната бедрена кост, по-специално в страничния аспект на медиалния бедрен костен. [6]
Пациентите с остеохондрит дисекани могат да представят болка в коляното като основно оплакване или остеохондрит дисекани могат да бъдат открити случайно на рентгенови снимки, получени за несвързани наранявания. [1] Остеохондритът разсейва лезиите се диагностицират с образна диагностика и повечето могат да бъдат идентифицирани с обикновени рентгенови снимки. [1] Най-важният прогностичен фактор включва скелетната възраст на пациента по време на появата на симптома. [7] Повече от половината случаи на педиатричен остеохондрит дисекани, лекувани консервативно, ще покажат изцеление в рамките на 6 до 18 месеца, докато възрастните с остеохондрит дисекани на коляното често се нуждаят от операция [6].
Етиология
Докато са изминали повече от 125 години, откакто Konig за първи път описва термина dissecans osteohondritis, точната етиология остава загадка. Съществуват множество хипотези за точната етиология на дисеканите на остеохондрит, включително възпалителни, съдови/исхемични, травми/микротравми и наследствени/генетични причини, въпреки че нито една не е доказана като окончателна. [8] Въпреки че няма универсално съгласие по отношение на етиологията на остеохондритните дисекани на коляното, повтарящата се травма е призната за най-често приеманата причина. [1]
Епидемиология
Остеохондритният дисекан на коляното се диагностицира много по-често при млади пациенти, като най-вече засяга пациенти на възраст между 10 и 20 години [3] [7] Пациентите на възраст от 12 до 19 години имат 3,3 пъти по-голяма честота на остеохондрит дисекани на коляното в сравнение с пациенти на възраст 6 до 11 години [9] [10] Общото разпространение на остеохондрит дисекани на коляното е между 9,5 и 29 на 100 000 население, а мъжете имат 2 до 4 пъти по-висока честота на остеохондрит дисекани, отколкото при жените. [2] [7] [11]
Патофизиология
Страничният аспект на медиалния израстък на бедрената кост (64%) е най-честото място за остеохондрит, който разсейва лезии в коляното, последван от страничния израстък на бедрената кост (32%). [9] [10] Тъй като остеохондритът разсейва пораженията на коляното, те могат да се променят от стабилни в нестабилни. Тази прогресия може да причини разграждане на ставния хрущял, което води до разхлабени тела, както и до загуба на остеохондрална тъкан. [9] Механичните симптоми или изливът на коляното могат да показват нестабилни остеохондрити дисеканира лезии, които могат да бъдат оценени с ЯМР. Нестабилният остеохондрит дисекира лезиите на ЯМР може да покаже повишен Т2 сигнал при артикулацията на костта на гостоприемника и лезията или унищожаването на горния ставен хрущял. Ако има множество кистоподобни огнища или единичен фокус, по-голям от 5 mm, това също може да е признак на остеохондрит, който разсейва нестабилността на лезиите при ЯМР. [9] [12]
История и физика
Оценка
Подобно на много ортопедични състояния, оценката започва с обикновени рентгенови снимки, за да се локализира лезията, да се оценят растежните плочи и да се изключат други състояния. Типичната серия включва постоянен A/P, страничен изглед, изгрев и изглед. Остеохондритът дисекира лезиите често първоначално се пропускат на рентгенови снимки. Изгледът на прореза, A/P проекция, направена при 30 до 50 градуса на флексия на коляното, позволява по-добра оценка на задните бедрени кондили. [2] Cahill и Berg предлагат класификация въз основа на местоположението на лезията, в която коляното е разделено на 15 анатомични зони. [2] Това рядко се използва клинично, но локализацията на лезията предоставя важна прогностична информация, тъй като по-рядко срещаните, нетипични места като трохлеята или пателата може да не са добри при консервативно лечение. [14] Лезиите се идентифицират и описват в цялата литература като добре дефинирани луцентни зони на костите с различни нива на плътност, със или без калцификации и луцентни линии, разделящи фрагмента от костта, в зависимост от тежестта на лезията.
Обикновените рентгенови снимки са ограничени при определяне на стабилността на остеохондритните дисекантни лезии, което е жизненоважно за клиничното вземане на решения. В резултат на това магнитно-резонансното изобразяване често се посочва за по-нататъшна оценка. ЯМР позволява по-точна оценка на размера на лезията в допълнение към структурата на горния хрущял. Хефти и др. Ал разработи система за класификация, основана на магнитно-резонансните констатации, изброени по-долу. [15]
Няколко автори са изследвали връзката между находките от ЯМР и прогнозата за остеохондрит, разсейва лезиите. De Smet et al. описани няколко Т2 претеглени ядрено-магнитен резонанс, които могат да бъдат свързани с нестабилни лезии, включително линия на интензивен сигнал, равна на тази на течността на интерфейса фрагмент-кост с дължина 5 mm или повече, дискретен кръгъл фокус на интензивен сигнал дълбоко към остеохондрита разсейва лезия с размери 5 mm или повече, фокален дефект в горния ставния хрущял, който е с ширина 5 mm или повече и интензивен сигнал, равен на този на течността, която преминава както ставния хрущял, така и субхондралната кост и се простира в лезията. [16 ] [17] От тях е установено, че линия с висока интензивност на сигнала между фрагмента и подлежащата кост е най-чувствителна за нестабилност. [16] [17] Нестабилните лезии са по-малко склонни да се излекуват при неоперативно лечение.
В крайна сметка, артроскопия в златния стандарт за оценка на стабилността на лезията и определяне на подходящото управление. Международното дружество за ремонт на хрущяли разработи интраоперативна класификация, която определя целостта и стабилността на фрагмента, както е описано по-долу. [18]
Лечение/управление
Лечението на остеохондрит дисекан на коляното включва както консервативни, така и хирургични подходи. Подходът зависи от тежестта, възрастта и местоположението на заболяването.
Консервативните подходи за лечение могат да бъдат разгледани при непълнолетни пациенти със стадий от I до III заболяване и асимптоматични възрастни със стадий I заболяване. Консервативната терапия се предпочита, ако лезиите са стабилни, без разхлабени тела или има отворени физи. Ако се диагностицира случайно остеохондрит на коляното при асимптоматичен пациент, не е необходимо лечение, но пациентът трябва да бъде проследен, докато не се получи документирано рентгенографско излекуване. [13] За пациенти със симптоматичен остеохондрит на коляното консервативните стратегии включват неносене на тегло и обездвижване за 1 до 2 седмици, ограничаване на активността, последвано от прогресиране до лека активност без активност с голямо въздействие в продължение на 6 до 12 седмици. Стратегиите за физическа терапия включват изометрични упражнения за квадрицепс в допълнение към модалностите за разтягане и меките тъкани. Връщане към активност може да се случи, когато няма болка, нормален преглед и рентгеново лъчение, показващо изцеление. [19]
Диференциална диагноза
Тъй като симптоматиката на остеохондритните дисекани на коляното може да варира от асимптоматична до неясна болка с тежест до крайности на излив и механични симптоми, диференциалната диагноза е широка. За типичния остеохондрит, който разсейва пациента в педиатричната възрастова група, изпитващ атравматична болка в коляното с натоварване, диференциалът ще включва пателофеморален синдром, пателарен тендинит, болест на Осгуд-Шлатер, синдром на Синдинг-Ларсен-Йохансон, въздействие върху мастните възглавници, симптоматичен дискоиден менискус, и симптоматична синовиална плика. За възрастен с типична болка в коляното, носеща тежест, диференциалът ще включва пателофеморална болка, остеоартрит в коляното, хондромалация, тенилит на патела, разкъсване на мениска, въздействие на мастна възглавница и симптоматична синовиална плочка. За възрастни с по-тежък атравматичен оток, както и с механични симптоми в коляното, диференциалът ще включва разкъсване на мениска, остеохондрално разхлабено тяло и неоплазма.
Прогноза
Прогнозата за остеохондрит дисекан на коляното зависи от възрастта на пациента, местоположението и външния вид на лезията при образна диагностика. Като цяло, по-младите пациенти се справят по-добре от възрастните с остеохондрит дисекани на коляното. По-конкретно, педиатричните пациенти с отворени дистални феморални физи имат най-добрата прогноза за пълно възстановяване с консервативни мерки. Възрастните с болестта често прогресират до артрит, ако не бъдат лекувани. [19] Местоположението на лезията също е от значение, тъй като пациентите с остеохондрит дисецират лезиите на страничния бедрен израстък или пателата имат по-ниска степен на пълно възстановяване. Пациентите с по-високи стадии на заболяването при образна диагностика също имат по-лоша прогноза. Лезиите, които показват склероза на рентгенова или синовиална течност зад лезията на ЯМР, имат по-малко успешно възстановяване. [23] Пациентите, които позволяват на телата им да се излекуват напълно, обикновено са в състояние да получат пълно възстановяване на функцията си. Пациентите с по-тежки лезии в стадий III или IV, които нямат пълно възстановяване, често прогресират до хронична болка, механични симптоми и артритни заболявания. [24]
Усложнения
Както бе споменато по-горе в раздела за лечение, пациентите, които се провалят в консервативните стратегии за лечение на остеохондрит дисекани на коляното, обикновено се нуждаят от операция за пълно възстановяване. Както е посочено в раздела за прогнози, пациентите с по-високи стадии на остеохондрит дисецират лезии, които не се излекуват напълно или не се поддават на хирургични терапии, често прогресират до хронична болка, механични симптоми и артритни заболявания. [24]
Възпиране и обучение на пациентите
Точната етиология на остеохондритните дисекани на коляното не е потвърдена и няма ясни насоки за профилактика или възпиране на остеохондритните дисекани на коляното. Пациентите с остеохондрит дисекани на коляното, които са на възраст между 10 и 20 години, трябва да получат образование и насърчение относно високите нива на успех на консервативното лечение. Възрастните с остеохондрит дисекани на коляното трябва да бъдат информирани, че е необходима хирургична терапия с голяма вероятност, за да им помогне да се възстановят напълно.