Свързани термини:
- Хронично бъбречно заболяване
- Хиперкалиемия
- Хипокалиемия
- Секреция (процес)
- Екскреция на калий
- Кръвно налягане
- Прием на калий
- Калий
Изтеглете като PDF
За тази страница
Дефицит на калий
ХАРАКТЕРИСТИКИ
Диетичното ограничение на калия води до намаляване на отделянето на калий в урината с променлива величина в зависимост от вида. При всички видове обаче спадът в екскрецията на калий не съответства на намаления прием и се наблюдава постоянно отрицателен калиев баланс. При хора, подложени на краткосрочна диетична депривация на калий (прием по-малък от 1 mEq/ден), отделянето на калий в урината намалява, но никога не се доближава до приема (177), като адаптацията е постепенна и не достига максимум до 5 до 7 дни (фиг. 16 ). С по-малко строги диетични ограничения (прием на калий от 10–15 mEq/ден), запазването на калий не става максимално до 10 до 14 дни (177). По същия начин, когато отрицателният калиев баланс се индуцира от прилагането на калий-свързващи смоли, бъбречната екскреция намалява, но продължава да допринася за отрицателния калиев баланс (177). Бавното начало на запазване на калий, проявено по време на трайни бъбречни и фекални загуби, води до прогресивно отрицателно калиево равновесие.
ФИГУРА 16. Калиев баланс при хората.
Ефективността на запазването на калий изглежда е по-голяма при други видове. При плъхове, подложени на диетична лишаване от калий, отделянето на калий в урината пада бързо и успоредно приема до 72 до 96 часа след въвеждане на диета с дефицит на калий (157). Тази по-ефективна адаптация обаче не се развива, докато настъпи изчерпване на калия в тъканите (157). Hayashi и Katz (107) съобщават, че след 3 дни на лишаване от калий плъховете отделят 5% от предварителното хранене дневно калий в урината и след 3 седмици само около 1%, но урината никога не става напълно безкалиева.
Съхраняването на калий може да се разглежда като резултат от затихване на калиуретичните механизми, отчасти чрез устойчивост на нормално калиуретични влияния и отчасти чрез активиране на калиферни. И двете явления трябва да бъдат изследвани в контекста на бъбречните и системните промени, които настъпват при изчерпване на калия, като се има предвид вероятността факторите от голямо значение в началото на дефицита на калий да бъдат допълнени или заместени от промени, развиващи се при продължително изчерпване на калия.
Нарушения на метаболизма на калий
Сърдечно-съдови
Епидемиологичните проучвания свързват диета с ниско съдържание на калий с повишено разпространение на хипертония. Експериментално е показано, че хипокалиемията умерено повишава кръвното налягане (5 до 10 mm Hg) и по подобен начин добавките с калий могат да понижат кръвното налягане. 7 Дефицитът на калий вероятно повишава кръвното налягане чрез стимулиране на задържането на натрий, с резултат разширяване на вътресъдовия обем и чрез сенсибилизиране на васкулатурата към ендогенни вазоконстриктори. 7 Отчасти задържането на натрий е свързано с намалена експресия на бъбречно-специфичната изоформа на WNK1, което води до повишена NCC- и ENaC-медиирана реабсорбция на натрий, съответно в дисталния извит канал и кортикален събирателен канал. 8
Хипокалиемията увеличава риска от различни вентрикуларни аритмии, включително камерно мъждене. 9 Диуретично индуцираната хипокалиемия е от особено значение, тъй като внезапната сърдечна смърт може да настъпи по-често при лекуваните с тиазидни диуретици. 9 Камерните аритмии също са по-чести при пациенти с хипокалиемия, получаващи дигоксин.
Хипокалиемия и хиперкалиемия
Alan C. Pao MD, Stuart L. Linas MD, в Critical Care Secrets (Четвърто издание), 2007
7 Какви са причините за хипокалиемия?
Хипокалиемията може да бъде причинена от нисък прием на калий, вътреклетъчно преразпределение на калий, стомашно-чревна загуба на калий (т.е. диария) и бъбречна загуба на калий. Вътреклетъчното преразпределение или изместване на калия може да бъде причинено от метаболитна алкалоза, повишена наличност на инсулин, повишена β-адренергична активност и периодична парализа (класически свързана с тиреотоксикоза). Бъбречната загуба на калий може да бъде причинена от диуретици, повръщане, състояния на излишък на минералокортикоиди (напр. Първичен хипералдостеронизъм, болест на Кушинг, поглъщане на европейско женско биле и хиперренинемия), хипомагнезиемия и генетични заболявания като синдроми на Бартър и Гителман.
Хранително управление на деца на перитонеална диализа
Ashley A. Perilloux MS, RD, Isidro B. Salusky MD, в Наръчник по диализна терапия (Четвърто издание), 2008
Калий
Децата, лекувани с PD, обикновено не изискват ограничение на калия в диетата, ако диализното предписание е адекватно. Въпреки това, трябва да се извършва по-внимателно наблюдение при следните обстоятелства: пациенти с анурия, пациенти, лекувани с АСЕ инхибитори, пациенти, получаващи калиеви добавки, и деца под 2-годишна възраст. Кърмачетата може да понасят кърмата или обикновените адаптирани храни за кърмачета. Когато обаче нивата на калий са високи, може да се наложи формула с ниско съдържание на електролит. Освен това понякога се посочват бебешки храни с ниско съдържание на калий. При по-големи деца, ако е необходимо ограничение на калия, се препоръчва да започнете с 3 mEq/kg/ден като начална точка и да наблюдавате отговора. За разлика от това, пациентите, лекувани с дългосрочна PD, могат да развият хипокалиемия и необходимостта от последващо добавяне на калий.
Хранително управление на вода, натрий, калий, хлорид и магнезий при бъбречни заболявания и бъбречна недостатъчност
Диетичен мениджмънт на калий при ХБН
Повечето пациенти с ХБН не се нуждаят от агресивно диетично ограничаване на калия. Тоест, при нормален прием на калий (1 до 1,3 mEq/kg идеално телесно тегло/ден) серумният калий ще се поддържа в нормалните граници. Съществуват обаче определени обстоятелства, които могат значително да ограничат бъбречната секреция на калий при ХБН, което налага да се намали приема на калий в храната. Съществуват и някои състояния при пациенти с бъбречно заболяване, които могат да увеличат екскрецията на калий, което налага да се увеличи приемът на калий в храната (Таблица 22.8).
Всеки грам хранителен протеин обикновено съдържа около 1 mEq калий. Така че е трудно да се създаде диета, която има нисък прием на калий, без да има и нисък прием на протеини. За щастие много пациенти с прогресиращо бъбречно заболяване се поддържат с намален прием на протеин (напр. 0,7 до 0,8 g/kg идеално телесно тегло/ден). Така че, приемът на калий автоматично е ограничен.
За пациенти с хронична хиперкалиемия, определянето дали прекомерният прием на калий или намалената бъбречна екскреция е причината за хиперкалиемията може да се направи най-добре чрез получаване на 24-часова урина за креатинин и калий, докато пациентът е на обичайната си диета. Измерването на креатинина се прави, за да се оцени степента, до която пациентът е осигурил пълна 24-часова колекция [114]. Ако пациентът представи пълна 24-часова колекция, която показва съдържание на калий, Таблица 22.9).
ТАБЛИЦА 22.9. Съдържание на калий в храната
| ХРАНИ С ВИСОКО КАЛИЙ (ПО-ГОЛЯМО ОТ 6,5 mEq на порция) |
| Имитация на заквасена сметана Мляко Кисело мляко Сладолед Телешка кайма Черен дроб Пържола Шунка Турция Камбала Пикша Риба тон Пшеничен зародиш Английски кифли Бобови растения a Плодове a Сурови зеленчуци a Картофи a |
| ХРАНИ С НИСКО КАЛИЙ (ПО-МАЛКО ОТ 2,5 mEq на порция) |
| Моцарела и швейцарско сирене сирене пармезан Крем Яйца Скариди Хляб Ориз Спагети Яйце юфка Сурово грозде Сурови лимони Люцерна кълнове Маруля Краставица Лук |
От Mitch WE, Klahr S, Състав на обичайните храни. В: Mitch WE, Klahr S, (eds). Храненето и бъбреците, Бостън: Little Brown 1988: 331, с разрешение.
Циклоспорин
Електролитен баланс
Лека и неусложнена хиперкалиемия често се наблюдава при пациенти, приемащи циклоспорин и обикновено се предотвратява чрез диета с ниско съдържание на калий. Намаляването на дисталната секреция на нефронов калий и скоростта на тръбния поток с нечувствителност към екзогенни минералокортикоиди и изтичането на клетъчен калий във извънклетъчната течност са възможни механизми [114].
Свързаният с лекарства синдром на калиевите канали е рядко заболяване, което може да възникне след прилагане на лекарства, които отварят KATP канали, като циклоспорин, никорандил или изофлуран. Може да причини тежки животозастрашаващи усложнения, включително хиперкалиемия и сърдечно-съдови нарушения. Прилагането на блокера на канали KATP глибенкламид може незабавно да обърне тези аномалии [115].
БЪЛГАРСКА ФУНКЦИЯ И НАРУШЕНИЯ | Хранително управление на бъбречни нарушения
Витамини и минерали
Някои от клиничните характеристики на уремията могат да бъдат свързани със субклиничен дефицит на витамини и минерали. Ограниченията с диетични протеини, фосфати и калий ще ограничат приема на различни микроелементи и дори когато приемът е достатъчен, метаболитните пътища могат да бъдат засегнати, намалявайки наличността или ефикасността на хранителните вещества. По-конкретно е установено, че диета с ниско съдържание на протеини съдържа ниски нива на витамини от група В (В 1, В2, В6, В12), желязо, калций и цинк. Диетата с ниско съдържание на калий ще ограничи приема на фолиева киселина и витамин С. Възможно е обаче да се намалят бъбречните загуби на някои хранителни вещества и са регистрирани случаи на хипервитаминоза А. Препоръчва се витаминният и минералният статус да бъдат част от редовната хранителна оценка на бъбречните пациенти.
Прием на електролит и човешка хипертония
Вамадеван С. Аджай,. Коли Сринат Реди, в „Всеобхватна хипертония“, 2007 г.
Етнически различия
Няколко проучвания показват, че афроамериканските субекти консумират по-малко калий от кавказките и че високият АТ при афроамериканските субекти е свързан с нисък прием на калий. Повишеното разпространение на високо кръвно налягане при афроамериканските субекти може да не е свързано с по-голям хранителен прием на натриев хлорид, тъй като приемът на натрий изглежда подобен при африканските и кавказките американци и може да се дължи до голяма степен на диети с ниско съдържание на калий. 22.
Изследване върху ефектите на расовия и диетичен калий демонстрира, че при повечето нормотензивни чернокожи мъже, но не и при белите мъже, чувствителността към солта се появява, когато калият в храната има дори незначителен дефицит, но се потиска в зависимост от дозата, когато калият в храната се повишава в рамките на нормалните си граници. Смята се, че такова потискане може да предотврати или забави появата на хипертония, особено при многото чернокожи, при които калиевият хранителен дефицит е дефицитен. 29
Бъбречна защита при хронична бъбречна болест
Дона С. Хейнс, Матю Р. Уиър, в Хипертония (Второ издание), 2005
Прекратете лекарствата, които пречат на бъбречната екскреция на калий, като нестероидни противовъзпалителни лекарства, инхибитори на циклооксигеназа-2 и триметоприм-сулфаметоксазол.
Попитайте за употребата на билкови препарати.
Предписвайте диета с ниско съдържание на калий; попитайте за използването на калий-съдържащи заместители на солта.
Предписвайте тиазидни или бримкови диуретици (бримковите диуретици са необходими, когато креатининовият клирънс е под 30 ml/min).
Помислете за предписване на натриев бикарбонат за коригиране на метаболитната ацидоза.
Започнете терапия с ACE инхибитор с ниска доза или ARB.
Измерете калия 1 седмица след започване на терапията или промяна на дозата.
Ако калият се повиши до> 5,5 mmol/L, намалете дозата на лекарството; ако пациентът приема комбинация от АСЕ инхибитор и ARB и/или алдостеронов рецепторен блокер, преустановете приема на един и проверете отново калия.
Дозата на спиронолактон не трябва да надвишава 25 mg, когато се използва в комбинация с АСЕ инхибитори или ARB и не трябва да се прилага изобщо, когато креатининовият клирънс е по-малък от 30 ml/min.
Ако калият е постоянно> 5,5 mmol/L въпреки тези стъпки, прекратете приема на лекарства.
Хирургия при пациент с бъбречна болест
Хиперкалиемия
Хиперкалиемията е често срещана, тъй като GFR пада и е вторична за нарушената бъбречна екскреция на водород и калий. Обикновено хиперкалиемията при пациенти с ХБН, но с известна остатъчна бъбречна функция се управлява чрез диетично ограничаване на калия и диуретици. Въпреки това, дори при тези пациенти може да е необходима диализа в катаболни състояния, по време на които освобождаването на калий може да бъде огромно. Кръвта в стомашно-чревния тракт или прилагането на единици опаковани червени кръвни клетки, особено клетки с по-стар срок на годност, също може да доведе до голямо натоварване с калий, причинено от лизиса на червените кръвни клетки.
Хиперкалиемията при ХБН може да бъде лекувана по няколко начина, в зависимост от тежестта. Като общо правило нивата на калий под 6 mEq/L рядко водят до промени в ЕКГ и не изискват спешна терапия. Нивата на калий над 6 mEq/L изискват ЕКГ, за да се интерпретират ефектите на хиперкалиемията върху сърдечната проводима система. Високите, върхови Т вълни са ранен признак на хиперкалиемия. Тъй като нивата на калий се увеличават в токсичния диапазон, сърдечната проводимост е допълнително депресирана и показва загуба на P вълни и разширяване на QRS комплекса. В крайна сметка може да възникне камерно мъждене със сърдечен арест.
Йонообменните смоли, като натриев полистирен сулфонат (Kayexalate, 15 до 60 g), понижават нивата на серумен калий, причинявайки загуби на калий в червата. Както глюкозо-инсулиновата терапия (10 U инсулин в допълнение към 50 ml 50% разтвор на глюкоза, последвана от непрекъснати инфузии както на глюкоза, така и на инсулин, титруван за поддържане на нормални стойности на кръвната глюкоза) и натриев бикарбонат (50 до 100 mEq) по-ниски серумни нива чрез изместване на калий вътреклетъчно. Ефектът им е само временен. Интравенозните калциеви инфузии не понижават нивата на калий, а директно антагонизират ефектите на калия върху клетъчната мембрана. Лека хиперкалиемия (калий, повечето пациенти могат да бъдат стабилизирани за операция с двучасово диализно лечение. Непосредствените постдиализни нива на калий може да не отразяват истинското равновесно ниво на калий, достигнато няколко часа по-късно.