1 Отдел по нефрология, Катедра по вътрешни болести, Медицинско училище в Истанбул, 34390 Истанбул, Турция
Резюме
Поради недостиг на органи и затруднения при наличието на трупни донори, трансплантацията на живи донори е важен избор за алографт. Операцията на живи донори е избираема и по-лесна за организиране преди започване на диализа, като по този начин позволява превантивна трансплантация в сравнение с трупната трансплантация. Поради отличните резултати с трансплантация на жив бъбрек се полагат усилия, включително използването на „Медицински сложни живи донори“, за да се увеличи наличността на органи за донорство. Терминът „сложен жив донор“ вероятно е предпочитан за всички неоптимални донори, при които вземането на решения е проблем поради липса на солидни медицински данни или консенсусни насоки. Донори с напреднала възраст, затлъстяване, асимптоматична микрогематурия, протеинурия, хипертония, бъбречно-каменна болест, анамнеза за злокачествени заболявания и с хронични вирусни инфекции се състоят от този сложен жив донор. Този жив донор на медицински комплекс изисква внимателна оценка на бъдещия бъбречен риск. В този преглед бихме искали да представим основните проблеми в процеса на оценка на медицински сложен донор на жив бъбрек.
1. Въведение
1.1. Информирано съгласие
Освен това потенциалният донор трябва да може да разбере информацията, представена в процеса на получаване на съгласие.
2. Клинична оценка на медицински сложен донор на жив бъбрек
2.1. Живи донори в напреднала възраст
Според нашия протокол за трансплантация, ние също съветваме модификации на начина на живот, включително диета и упражнения, за нашите затлъстели кандидати за донори.
2.3. Живи донори с асимптоматична микрохематурия
Изследването на урината с липсваща температура, травма, менструация или интензивно упражнение трябва да се повтори два пъти, за да се потвърди наличието на микроскопична хематурия. Изолираната микроскопична хематурия (дефинирана като> 3-5 уринарни утайки червени кръвни клетки (RBC)/HPF) може да не е противопоказание за донорството. Червените кръвни клетки с гломерулен произход имат дисморфичен вид, наблюдаван чрез фазово-контрастна микроскопия и автоматизиран анализ на червените кръвни клетки. Пациентите с персистираща микроскопска хематурия не трябва да се обмислят за донорство на бъбреци, освен ако не се извърши цитология на урината и пълна урологична обработка [7]. Ако урологичното злокачествено заболяване и каменната болест са изключени, може да бъде показана бъбречна биопсия, за да се изключи гломерулна патология като IgA нефропатия. Освен това Suzuki et al. съобщава за наличие на латентни мезангиални депозити на IgA в приблизително 16% от биопсиите, получени по време на трансплантацията, както от живи, така и от починали донори, иначе считани за здрави [21].
2.4. Живи донори с протеинурия
Протеинурия над 250 mg е маркер за гломерулна патология и бъбречно заболяване. Протеинурията трябва да се оценява като стандартна част от процеса на оценка на донорите. Събирането трябва да се повтори и точността му да се провери, когато резултатът е ненормален. Трябва да се подозира надценяване на протеинурията, ако общото съотношение на креатинин към тегло в тялото е по-голямо от 25 mg/kg (> 20 μmol/kg), особено при тези с ниска мускулна маса. Различни лаборатории имат различни нормални стойности на количествено определения протеин в урината, но на форума в Амстердам беше постигнат консенсус, за да се заключи, че 24-часовият протеин в урината от> 300 mg е противопоказание за донорството [7]. Участниците в форума също стигнаха до заключението, че определянето на микроалбуминурия може да бъде по-надежден маркер за бъбречно заболяване, но стойността му като международен стандарт за оценка за донори на бъбреци не е определена. Наличието на микроалбуминурия трябва да изключи донорството.
2.5. Дарители на хипертония
2.6. Живи донори със захарен диабет
2.7. Живи донори с бъбречнокаменна болест
Историята на камъните в пикочните пътища е поне относително противопоказание за даряването, тъй като камъните в пикочната система са склонни да се повтарят и могат да причинят запушване на единичен бъбрек. Преди това обаче се съобщава за бъбречна трансплантация, извършена от донори с камъни в бъбреците [27–29]. Според форум в Амстердам асимптоматичен потенциален донор с анамнеза за един камък може да бъде подходящ за донорство на бъбреци, ако [7] притежава следните характеристики. (i) Няма хиперкалциурия, хиперурикемия или метаболитна ацидоза. (ii) Няма цистинурия или хипероксалурия. (iii) Няма инфекция на пикочните пътища. (iv) Множество камъни или нефрокалциноза не са очевидни при сканиране с компютърна томография (CT).
Противопоказания за донорство при лица с пикочни камъни са (1) нефрокалциноза при рентгенова или двустранна каменна болест; и (2) видове камъни, които имат висока честота на рецидиви и са трудни за предотвратяване, като например следното. (i) Цистинови камъни, които имат висока честота на рецидиви и нужда от урологични процедури при донора. (ii) Струвитни камъни или инфекциозни камъни, които са трудни за унищожаване и поради това е невъзможно да се трансплантира бъбрек с тях на имуносупресиран пациент. (iii) Камъни, свързани с наследствени или други системни нарушения, като първична или ентерична хипероксалурия, дистална бъбречна тубуларна ацидоза и саркоиди поради вероятността от висока честота на рецидиви и риска от бъбречна недостатъчност. (iv) Камъни в условията на възпалително заболяване на червата с повишен риск от камъни, особено след резекция на червата, също повишен риск от бъбречна недостатъчност. (v) Рецидив по време на подходящо лечение (т.е. неуспешна терапия).
Асимптоматичният потенциален донор с настоящ единичен камък може да е подходящ, ако [7] (i) донорът отговаря на критериите, показани по-рано за единични камъни, и настоящият камък е с размер ≤1,5 cm или потенциално отстраним по време на трансплантация. Асимптоматичен потенциален донор без анамнеза за калцилурия или колики е установено, че има един камък при оценка, може да е подходящ за донорство на бъбреци, ако [7]; (i) не съществува метаболитна аномалия или пикочна инфекция и ако при КТ не са налице множество камъни или нефрокалциноза.
Случайният бъбречен камък, открит чрез магнитен резонанс или компютърна томография, бъбречна ангиография е сравнително често срещан (7,4%) в доклада от единичния център на Kim et al. [30]. Авторите съобщават, че бъбреците от донори с малки (среден радиус: 2 mm) и необструктивни камъни могат да бъдат приемливи при нормални метаболитни изследвания. Друг важен момент е възрастта на донора. По-младите пациенти са по-дълго изложени на риск от рецидив. Камък, открит първоначално при човек на възраст над 50 години, е малко вероятно да се повтори. За разлика от това, рискът от рецидив на камъни е по-висок при кандидати за донори на възраст 25–35 години и трябва да се има предвид по време на процеса на оценка на донорите [7, 29].
2.8. Живи донори с история на злокачествеността
Кандидатите за донори на бъбреци трябва да бъдат изследвани както за лична, така и за фамилна анамнеза за злокачествено заболяване. Те трябва да се подложат на стандартни скринингови тестове, подходящи за възрастта и пола, както се препоръчва от националните организации. Предишната история на следните злокачествени заболявания обикновено изключва даряването на живи бъбреци [7]. (i) Меланом, рак на тестисите, бъбречно-клетъчен карцином, хориокарцином, хематологично злокачествено заболяване, рак на бронхите, рак на гърдата и моноклонална гамопатия [31–34].
Предишната анамнеза за злокачествено заболяване обикновено изключва даряването на живи бъбреци, но може да бъде приемливо, ако [7]. (i) Специфичният рак е лечим и потенциално предаването на рака може разумно да бъде изключено. Примерите включват рак на дебелото черво (Dukes A, преди> 5 години), немеланомен рак на кожата или карцином in situ на шийката на матката.
По време на процеса на оценка на донорите се препоръчва консултация по онкология и на донори с анамнеза за злокачествено заболяване.
2.9. Живи донори с хронични вирусни инфекции
ХИВ позитивният статус е противопоказание за донорството. Донор с положителен серологичен вирус на хепатит С (HCV) може да се разглежда само за донорство на HCV позитивен реципиент, ако донорската PCR е отрицателна, някои генотипове (генотип 4) се лекуват и унищожават от донора и няма доказателства за хроничен хепатит или цироза при чернодробна биопсия. Няма данни за трансплантация на живи бъбреци от HCV положителни донори; обаче се съобщава за трупни бъбречни трансплантации от HCV позитивни донори на HCV позитивни реципиенти [35]. В този доклад също са посочени опасения относно HCV суперинфекция, ако различен HCV генотип на положителен донор се предаде на реципиент [35].
Въпреки че откриването на повърхностния антиген на хепатит В (HBsAg) при потенциален бъбречен донор обикновено изключва индивида от даряване на живи бъбреци [36]. В нашата единица трансплантации на бъбреци, свързани с живи, от донори с положителен HBsAg до HBV отрицателни реципиенти се извършват с ламивудин профилактика, когато донорът е HBV DNA PCR отрицателен и анти-HBS титърът на реципиента е> 100 mIU/ml. Друг важен момент е, че дори ако HBsAg е отрицателен, трябва да се извърши скрининг за HBV ядро общо антитяло (IgM и IgG), за да се изключат ниски нива на HBsAg и избягащи мутанти на HBV, които не се откриват от настоящите скринингови тестове за HBsAg [7].
2.10. Живи донори с история на туберкулоза
Уринарната туберкулоза е противопоказание за донорството. Освен това, в Амстердамския форум беше изказано мнение, че донорите, лекувани преди това за туберкулоза на пикочните пътища, може да имат спяща туберкулоза в бъбреците и по този начин да останат неподходящи за донорство [7].
3. Заключение
Поради превъзходните резултати при трансплантация на живи бъбреци се полагат усилия, включително използването на „медицински сложни живи донори“, за да се увеличи наличността на органи за донорство. Въпреки това, в процеса на оценка на тези предложени донори не трябва да забравяме следните четири въпроса: (1) рискът за донора трябва да бъде нисък, (2) донорът трябва да бъде напълно информиран, (3) решението за дарение трябва да бъде независими и доброволни и (4) трябва да има големи шансове за успешен резултат на получателя [39].