Парк Daeho

* Катедра по семейна медицина, базирана в общността, Медицински факултет, Медицински факултет на Университета Тотори, Йонаго 683-8503, Япония

† Отдел по семейна медицина, базирана в общността, болница Хино, Хино 689-4504, Япония

Казуоки Иноуе

* Катедра по семейна медицина, базирана в общността, Медицински факултет, Медицински факултет на Университета Тотори, Йонаго 683-8503, Япония

† Отдел по семейна медицина, базирана в общността, болница Хино, Хино 689-4504, Япония

Тошихиро Хамада

* Катедра по семейна медицина, базирана в общността, Медицински факултет, Медицински факултет на Университета Тотори, Йонаго 683-8503, Япония

† Отдел по семейна медицина, базирана в общността, болница Хино, Хино 689-4504, Япония

Шин-ичи Танигучи

* Катедра по семейна медицина, базирана в общността, Медицински факултет, Медицински факултет на Университета Тотори, Йонаго 683-8503, Япония

† Отдел по семейна медицина, базирана в общността, болница Хино, Хино 689-4504, Япония

Наоки Сато

‡ Отделение по хирургия, болница Хино, Хино 689-4504, Япония

Масахико Кода

§ Катедра по вътрешни болести, болница Хино, Хино 689-4504, Япония

Резюме

66-годишен мъж е бил представен в нашето спешно отделение с тежки периодични болки в корема. Историята му разкрива, че той е изял няколко мочи (оризови питки), без да ги сдъвче достатъчно, преди да ги преглътне. След компютърна томография, която показа висока стойност, той бе диагностициран с обструкция, причинена от мочи. Въпреки че обструкцията на мочи понякога може да се подобри с консервативно лечение, този случай изисква лапаротомия. Медицинска литература на английски за обструкция на тънките черва поради мочи е рядка, но за щастие в този случай успяхме да съберем пълни лабораторни и образни данни. Освен това, поради хирургичните находки, бихме могли ясно да диагностицираме патофизиологията на обструкцията на мочи. Тук описваме случай на обструкция на тънките черва, дължаща се на мочи, и преглеждаме литературата, за да определим характеристиките на чревната обструкция, причинена от нея.

Mochi (оризова торта) е традиционна японска храна, направена от замесен клеев ориз. Особено често се среща в ястия, ядени по време на новогодишните тържества. През последните години честотата на запушване на тънките черва поради мочи се увеличи в Япония. 1 Докато мочи се прави от нишесте, което е полезно за храносмилането, понякога може да причини обструкция, като пациентите показват тежки симптоми, които могат да предполагат удушена обструкция. 2 Състоянието показва също високо число на компютърна томография (КТ), което помага при диагностициране на обструкция на мочи. 3 В този доклад ние описваме случая на пациент с обструкция на тънките черва поради мочи, която е изисквала хирургично отстраняване. Установихме, че задълбочената медицинска история, внимателният физически преглед и преценката дали пациентът се нуждае от КТ са от съществено значение за диагностиката.

ДОКЛАД НА ПАЦИЕНТА

66-годишен мъж, който беше готвач на живо в хотел, не се чувстваше добре 2-3 дни преди медицинска консултация в нашата болница. Той беше посетил друга болница за световъртеж ден преди консултацията и тъй като не бяха наблюдавани аномалии, той се прибра вкъщи. В деня преди да започне да се чувства зле, той е ял „зони“, което е традиционно японско ястие за супа, което обикновено съдържа мочи и зеленчуци. По това време той яде шест мочи, всеки с размер 4-5 сантиметра. В деня на спешното посещение той отново беше изял зони с три мочи около 8 часа сутринта. Около 9:30 сутринта в деня на спешното посещение той усеща периодична коремна болка около пъпа. Болката продължи през целия ден и се засили към вечерта. Той посети нашата болница около 17 часа.

По време на представянето пациентът се чувстваше гаден, но не повръща. Последното му изхождане беше тази сутрин и не показа аномалии и той съобщи за нормално газове. Той не показва признаци на треска, студени тръпки или диария. Липсваха му кръстните зъби от двете страни и той призна, че дъвченето на мочи е малко трудно. Той е имал минала история на няколко хоспитализации за стомашни язви, които са били лекувани с медицинска терапия. Той е претърпял апендектомия няколко десетилетия по-рано. Той не съобщава за история на масово консумиране на райска ябълка, водорасли или коняк (Amorphophallus) и не е приемал сурова или стара храна. Той не знаеше някой друг в неговото местоположение да изпитва подобни симптоми. Накрая, кръвното налягане на пациента беше 125/84 mmHg, сърдечната честота беше 85 удара в минута, SpO2 беше 97% и температурата беше 37,1 ° C.

При физически преглед той не показа признаци на анемия в палпебралната конюнктива и признаци на жълтеница, нито конгестия в булбарната конюнктива. Сърдечните и дихателните звуци бяха нормални и нямаше хрипове или пращене. Коремът му беше мек и плосък, а звуците на червата бяха хиперактивни. Той показа нежност около пъпа и нямаше отскок и охрана. Нямаше оток на крака.

Резултатите от изследването на кръвта бяха: общ протеин 7,5 g/dL; Alb 4,6 g/dL; AST 22 IU/L; ALT 20 IU/L; γ-GTP 79 IU/L; T-Bil 1,1 mg/dL; BUN 18,2 mg/dL; Cr 0,71; AMY 36 IU/L; CK 79 IU/L; Na 139 mEq/L; K 100 mEq/L; глюкоза 135 mg/dL; CRP 0,14 mg/dL; eGFR 84,8 ml/min/1,73 m 2; WBC 13 400/µL; неутрофили 90,5%; RBC 5 530 000/uL; Hb 16,8%; НСТ 49,2%; PLT 180 000/µL; PT-INR 0,90; и APTT 29,6 s.

Ехо в корема показваше знака „клавиатура“ и знака „напред-назад“, но без асцит. При рентгенография на коремната кухина образуването на niveau беше ясно определено (фиг. 1). На CT имаше множество обекти с висока плътност в стомаха му и един в тънките му черва (фиг. 2).

поради

Коремна рентгенова снимка. В деня на първото посещение рентгеновите лъчи показаха множество нивообразни образувания и нямаше свободен въздух.

КТ на корема на тънките черва, показващи мочи. В деня на първото посещение коремната КТ показа мочи, която има висока плътност. По това време не е имало асцит. КТ, компютърна томография.

Въпреки че горещо се препоръчва хоспитализация, пациентът беше решен да има консервативно лечение у дома и се върна в местожителството си. Той се върна в болницата на следващия ден и беше приет. Първоначално осигурихме консервативно лечение, но пациентът изпитваше силна болка в продължение на още 3 дни и постепенно развиваше възвръщаемост и увеличаване на асцита. В деня на операцията резултатите от кръвните тестове са: BUN 30,3 mg/dL; Cr 0,92; AMY 21 IU/L; CK 47 IU/L; Na 139 mEq/L; K 4,6 mEq/L; глюкоза 160 mg/dL; CRP 9,03 mg/dL; eGFR 63,9 ml/min/1,73 m 2; WBC 17 300/µL; неутрофили 90,9%; RBC 5 470 000/uL; Hb 16,7%; НСТ 48.3%; и PLT 188 000/uL.

Поради силната болезненост, признаци на перитонеално дразнене и нарастването на асцит при КТ, подозирахме удушена обструкция (фиг. 3). На следващия ден беше извършена спешна операция с отстраняване на чуждо тяло, което включваше разрез на тънките черва (100 см от лигамента на Treitz), разрез на средната предна стена на стомаха и резекция на тънките черва (210 см от лигамента на Treitz). Резекция на червата е извършена на мястото на обструкцията на мочи и макроскопска язва поради риск от некроза. Няколко мочи (максимален размер: 33 мм) са открити в червата и стомаха, причинявайки язва в тънките черва (фиг. 4). Патологичните находки разкриват признаци на улцеративна промяна, но няма признаци на адхезия и некроза.

КТ на корема ясно показва асцит. Три дни след първото посещение, абдоминалната CT показа асцит около червата. КТ, компютърна томография.

Безоар от оризова торта. Хирургично отстраняване на участък от червата, разположен на 210 см от лигамента на Treitz, разкрива група от четири мочи. Всички мочи бяха твърди и максималният размер беше 33 мм.

Следоперативният ход протича безпроблемно. Пациентът е започнал прием на орална храна от следоперативния ден 3 и лечението е приключило без никакви проблеми.

ДИСКУСИЯ

Търсихме в MEDLINE и ICHUSHI (японска медицинска библиография), използвайки термините „оризова торта, запушване“ и „mochi, запушване“. Търсенето в MEDLINE извлече общо седем статии. При претърсването на ICHUSHI (без да се включват доклади за производство) бяха извлечени общо 83 статии (без да се включват доклади от производства). Извлича се литература, свързана с чревна непроходимост поради консумация на оризови сладкиши, и се преглеждат справки за други подходящи документи. Препятствия поради мочи са докладвани за първи път през 1968 г. 4 Всички съобщения са от Япония и до 28 май 2017 г. има общо 64 потвърдени случая. 1–18

По отношение на храните, причиняващи запушване на червата, разпространението на диетичната чревна обструкция е 0,3–5,9% 5, 19 за всички форми на чревна обструкция в Япония. Различията в хранителните култури изглежда оказват значително влияние върху причината за диетични чревни запушвания. В Япония най-често чревният безоар е от консумацията на райска ябълка до 60-те години на миналия век, 4 докато конджак, водорасли и вакаме (морска горчица) са най-честите причини до 90-те години. 20 Konjac („конняку“ на японски) е традиционна желатинова храна в източноазиатските страни, приготвена от растението Amorphophallus. Той съдържа растителния полизахарид инулин, който не може да бъде усвоен от човешкото тяло и се съобщава, че е причина за чревна непроходимост. 21 Напоследък се съобщава за много запушвания на червата поради мочи, 1 и подобни храни се намират в Източна Азия. Докладите за запушване на мочи се увеличават и поглъщането на храни от типа мочи може да се увеличи в световен мащаб в близко бъдеще с увеличаването на японския износ на храни. 22 Въпреки това, въпреки че запушването на червата поради конджак и водорасли не са необичайни в Япония, са докладвани само няколко случая. Делът на препятствията от мочи във всички чревни препятствия, дължащи се на безоари в Япония, все още е неизвестен.

Мочи е популярна традиционна японска храна, приготвена чрез месене на клеев ориз и се яде главно по време на новогодишните празници. Поради това повечето съобщения за препятствия от мочи се появяват около януари. Oka et al. отбеляза, че 59,4% от съобщените случаи на препятствия от мочи (включително доклади от производства) са се случили през януари. 3 В настоящия преглед на литературата има 17 случая, за които се съобщава, че са се случили през януари, два през февруари, един през март, един през април, два през май, един през октомври, два през ноември и два през декември. Сред случаите, в които месецът на възникване е ясен, 60,7% (17/28) са настъпили през януари. Докато в предишни доклади чревните запушвания, дължащи се на мочи, са били най-често срещани през януари около честванията на Нова година, 1 настоящият случай се е случил през май и може да е резултат от ядене на мочи, направено през зимата и съхранявано.

В настоящия преглед на литературата средната възраст на чревна обструкция от мочи е 62,7 години, което е много по-младо от тази на задушаване поради мочи. Делът на мъжете е 57,1%.

Пациентите с безоарна чревна непроходимост в Япония характерно са имали анамнеза за лапаротомия, особено гастректомия на Billroth II. 2, 7, 15, 20, 21 В настоящия преглед на литературата 37,0% (20/54) от случаите са имали анамнеза за коремна хирургия.

Фактори, които могат да възпрепятстват дъвченето, като протези, дефекти на зъбите или преглъщане също могат да причинят препятствия на мочи. 3, 19 Oka et al. цитира две основни причини за препятствия на мочи: i) проблеми, свързани с дъвченето (дефекти на зъбите, зъбни протези, прекалено бързо хранене и преглъщане при недостатъчно дъвчене); и ii) трудности, свързани с дъвченето и смилането на самата храна. 3 В настоящия случай пациентът имаше затруднения с дъвченето, тъй като липсваха зъбите му в долната част на гърба.

Обикновено се смята, че храни с високо съдържание на фибри и вещества, които не могат да бъдат усвоени, могат да доведат до стомашно-чревни безоари, причинявайки запушване на червата. 23 Оризовите сладкиши са лесно смилаема храна, като основният компонент е нишестето; подготвителният процес обаче прави оризовите питки трудно смилаеми физически и химически. Забелязва се, че моки става твърд и лепкав, когато е студен и не се разтваря лесно в гореща вода. Това е така, защото основният компонент на оризовите сладкиши е амилопектинът, който е неразтворим в гореща вода и процесът на месене го прави несмилаем. 3

Sampei et al. съобщава, че възрастните хора отнемат повече време за поглъщане на мочи, отколкото по-младите здрави възрастни. Това увеличено време на поглъщане създава повече фарингеални остатъци с восъчен оризов мочи в сравнение с восъчен пшеничен мочи 22; обаче въздействието върху чревната обструкция не е ясно.

От нашето търсене в литературата средният размер на докладваните безоари е 32,1 mm (минимум: 18 mm, максимум: 70 mm). В настоящия случай максималният размер беше 33 мм. В повечето съобщени случаи размерът на безоара е по-голям от 20 mm; съобщава се обаче, че мочи може да се разшири 5,4 пъти в чревния тракт. 2

По отношение на симптомите и характеристиките на чревната обструкция, дължаща се на мочи, пациентите в 71,8% (23/32) от случаите, извлечени от литературата, представени със симптоми в рамките на 1 ден след ядене на мочи. В такива ситуации вземането на медицинска история може да бъде по-лесно, тъй като от поглъщането на мочи е минало малко време. Има един доклад, в който се смята, че запушването на червата е резултат от поглъщането на мочи 3 месеца по-рано. 7 Симптомите на диетичната обструкция включват силна коремна болка, като констатациите напомнят на удушена обструкция. Miura и сътр. съобщи, че въпреки че нежността е налице във всички случаи, охраната е налице само в четири от 14 случая. 6 В настоящия случай пациентът е с мек корем.

В повечето от разгледаните случаи за диагностика се използва CT. Само 12,9% (8/62) от прегледаните случаи са диагностицирани без използване на КТ и са диагностицирани от медицинската история, коремното ехо и рентгеновите лъчи. Оризовите торти показват ярко изображение на CT. 3 В прегледаната литература средният брой на CT е 149 HU (120–188 HU).

Диетичната чревна обструкция обикновено се облекчава с консервативно лечение, особено тези случаи, свързани с консумацията на мочи. 6 Въпреки това, когато има относително тежки симптоми, диетичната чревна обструкция може да бъде трудно да се разграничи от удушената обструкция. Съобщени са случаи на перфорация на тънките черва. 3, 7 Затова се препоръчва внимателно и предпазливо да се обмислят възможностите за лечение. Въпреки че са много редки, обструкциите на мочи също причиняват множество стомашни язви 16 и перфорация на дивертикула на дебелото черво, 18 и има докладван случай, при който пилорна обструкция е била облекчена чрез раздробяване на мочи на 10-милиметрови парчета с помощта на ендоскоп на горния тракт. 16.

В настоящия случай, въпреки че е започнато консервативно лечение, симптомите се изострят и пациентът развива признаци на перитонеално дразнене с нарастващ асцит. Клиницистите трябва да определят кога консервативното лечение вече не е ефективно и кога се изисква различен начин на действие.

В настоящия преглед на литературата хирургичното лечение е извършено в 45,3% (29/64) от случаите. В два случая е извършена лапароскопска операция. 4, 11 Най-често срещаното място на запушване е било в рамките на 100 cm от края на илеума в предишни доклади. Това може да се дължи на факта, че крайният илеум има слаба подвижност и слаба чревна перисталтика, а преминаването на храна е спряно от илеоцекалната клапа. 13 В настоящия случай мястото на запушване е на 53,1 см от крайния илеум.

В заключение, като се има предвид рискът от чревна непроходимост, причинена от мочи, особено в ситуации, когато човек има дефект на зъба (засяга дъвченето), важно е мочи да се нарязва на малки парчета преди ядене. Предполага се, че консервативното лечение може да се използва първоначално за диетична обструкция в определени ситуации след внимателна подробна анамнеза и наблюдение, но ако болката е силна и трудна за контролиране, КТ изобразяването може да помогне при диагностициране и трябва да се обмисли хирургична интервенция.

Бележки

Авторите не декларират конфликт на интереси.