нумуларен

Уверени ли сте в диагнозата?

За какво трябва да внимавате в историята
Характерни констатации при физически преглед

Докато обикновената екзема има неясни очертания, номуларната екзема се представя с рязко дефинирана монета или овална граница с ясно определен ръб (Фигура 1). По външен вид лезиите могат да наподобяват tinea corporis. Най-често срещаните места на nummular екзема са ръцете и ръцете, особено гръбната повърхност на ръцете и пръстите. Докато размерът на плаките при nummular екзема варира, средният размер е около този на сребърен долар. Когато се появят, те са в пълния си размер, а не се разпространяват както при тинеите.

Фигура

Нумуларен дерматит, екзематозен пластир с форма на монета (с любезното съдействие на Bryan Anderson, MD)

Понякога центърът на лезията избледнява, докато границите стават възпалени и везикуларни. Лечебните лезии често са хиперпигментирани, особено при лица с тъмна кожа.

Очаквани резултати от диагностични изследвания
Потвърждение на диагнозата

Nummular екземата често се диагностицира погрешно като tinea corporis и се лекува неподходящо с локални противогъбични средства и стероидни кремове. Диагнозата обикновено се основава на клиничен външен вид, но ако е необходимо, изследването на калиев хидроксид ще покаже отрицателни резултати. Tinea corporis се потвърждава от положително изследване на KOH или гъбична култура. Атопичният дерматит се появява по-скоро като еритематозни папули или екзематозни плаки, които се смесват с околната кожа, вместо да имат отчетлива пръстеновидна форма.

Кой е изложен на риск от развитие на това заболяване?

Екземата в различните си прояви е често срещано дерматологично състояние, което засяга хора във всички възрастови групи и е свързано с дефектна кожна бариера. Екземата, която включва увреждане на междуклетъчните липиди, може да се влоши от дразнещи продукти за грижа за кожата. Междуклетъчните липиди съдържат керамиди, които са необходими за образуването на водоустойчива бариера с корнеоцитите за защита на подлежащите тъкани на кожата. Много от горните принципи се прилагат в комбинация за успешно лечение на nummular екзема, астеототична екзема и ксеротична екзема.

Каква е причината за заболяването?
Етиология
Патофизиология

Нумуларният дерматит е форма на екзема. Лезиите често започват като папули и се сливат в по-дебели плаки с мащаб. Патофизиологията на nummular dermatitis все още е неясна. Сухотата на кожата причинява повишена чувствителност към околната среда. Лекарства като терапия с интерферон и рибавирин за хепатит С са свързани с nummular лезии. Мастните клетки в дермата на пациенти с nummular екзема имат намалена химазна активност. Това намалява способността за разграждане на невропептидите и протеините, намалявайки способността на кожата да намалява възпалението. По-често се среща при пациенти в напреднала възраст през шестото и седмото десетилетие от живота им. Рядко се среща при по-млади индивиди

Системни последици и усложнения

Пруритусът и ксерозата са много чести съпътстващи състояния, свързани с nummular dermatitis. Неговото лечение ще помогне за цялостната прогноза на заболяването. Появата често се увеличава през зимните месеци с ниска влажност. Пациентите могат да имат екзема, атопичен дерматит или чувствителна кожа. Нумуларните лезии могат да се заразят вторично и да оставят трайни белези. Лезиите на долните крайници могат да отнемат повече време, за да се излекуват.

Нумуларната екзема често придружава вътрешно патологично състояние. Ограничените или номуларни екземи всъщност могат да имат метаболитна етиология като хроничен апендицит или хроничен холит, пернициозна анемия, диабет, токсимия, фокална инфекция или рефлекторно действие от нарушен вътрешен орган. Т-клетъчният лимфом може да се прояви с екзема; и екзема при възрастни може да бъде свързана с основно хиперпролиферативно злокачествено заболяване. Nummular екзема може да не се подобри, докато вътрешното състояние не бъде лекувано и подобрено.

Възможности за лечение

Антибиотици (ако са вторично заразени)

Оптимален терапевтичен подход за това заболяване

Плаките на nummular екзема често са неподатливи към лечението, често се повтарят в едно и също място или наблизо. Лезиите обикновено не се повлияват от локално лечение, въпреки че понякога отстъпват на частични дози рентгенови лъчи, лазер и прилагане на суров катран от въглища. Повтарянето предполага вътрешна причина и пациентът трябва да се работи, за да открие етиологията на този кожен израз на възможно вътрешно разстройство. Числената екзема може да не се подобри, докато системното състояние не се подобри.

Когато не може да бъде установена установима причина за неразрешима nummular екзема при първоначално запитване, е важно да се извърши цялостна работа и оценка на пациента.

БРОЙНА ЕКЗЕМА, АСТЕОТОТНА ЕКЗЕМА И КСЕРОТИЧНА ЕКЗЕМА

Лечение с накисване и намазка

Тези дерматологични състояния са често срещани възпалителни състояния на кожата, които причиняват нарушена кожна бариера и могат да бъдат свързани с сърбеж, пукнатини или лющене. В проучване на Gutman et al, тези състояния реагират добре на лечение с „накисване и намазване“. Лечението представлява 20-минутно накисване с обикновена вода, последвано от размазване на кортикостероиден мехлем със средна до висока якост като триамциналонов 0,1% маз върху мократа кожа. Лечението се прави преди лягане. Крем със същата сила (триамциналон 0,1% крем) също се прилага сутрин върху засегнатите области.

Пациентът също е обучен да избягва измиването на кожата със сапуни и да използва овлажнители след всяко измиване. Това лечение се прави до 2 седмици. В по-тежки случаи пациентът може след това да използва мехлема само през нощта в продължение на още 2 седмици. Когато пациентът се изчисти, той може да премине към терапия с накисване и намазване само с бял вазелин. В крайна сметка пациентът може да използва овлажняващ лосион само след душове и преди лягане като поддръжка.

В проучването терапията с накисване и намазка често се извършва успешно със същия локален кортикостероид, който в миналото е бил неуспешен при пациента, когато е бил прилаган локално дори при запушване, но без предварително накисване. В проучването, ако кортикостероидът продължава един месец или повече, се наблюдава пурпура на местата на травма, обикновено на горните крайници; така че е важно да се преподава на пациента и да се премине към вазелин, а след това към овлажнители.

Накисването премахва кора и котлен камък и хидратира увредения рогов слой, насърчавайки десквамацията. Смазването улавя влагата в роговия слой и доставя локалното лекарство в мехлема. Размазването след душ, по-къси накисвания или накисване в хлорирани басейни или горещи вани не води до същите подобрения и може да доведе до дразнене.

Използвайки техниката на накисване и намазване, често системни лекарства могат да бъдат избегнати. Обикновено е необходима терапия с накисване и намазка в продължение на няколко нощи до 2 седмици, след което се преминава към поддържащо лечение, когато остър процес се успокои. Режимът трябва да се стеснява, като първо се намазва, без да се накисва, след което се използва сутрешният овлажнител през нощта и през деня.

Когато се използва лечение с накисване и намазка, част от поддържащата терапия е също така обучение на пациентите относно необходимостта да се намали употребата на сапун и да се увеличи използването на овлажнители. Тези пациенти може да имат пристъпи на екзема, но след като са били обучени за причината и лечението, те могат да направят повторно лечението с накисване и намазване и да намерят облекчение.

Керамиди и функция на кожата.

Както се съобщава от Coderch et al, керамидите са основният липид, присъстващ в роговия слой и са необходими за поддържане на водопропускливостта и бариерните функции на епидермиса. Coderch и неговият екип установяват, че повечето дерматологични състояния с намалена бариерна функция имат дефицит и промяна в церамида. Следователно лосионите за кожа с керамиди и прекурсори на керамиди могат да подобрят бариерната функция на кожата и да помогнат за лечение на кожни състояния с нарушена бариерна функция.

Achcroft et al съобщават, че локалният пимекролимус е по-малко ефективен от умерените и мощни кортикостероиди и 0,1% такролимус. В малко проучване на Birnie et al. Не са открити доказателства за полза от антимикробни интервенции при пациенти с атопична екзема и е признато, че са необходими по-нататъшни по-големи проучвания за формиране на убедителни дългосрочни резултати.

Много често използвани овлажнители на кожата не коригират дефицита на керамиден слой на роговия слой, който причинява нарушената бариера на кожата при възпалителни дерматози. Тъй като глюкокортикоидите и други имуносупресивни агенти имат риск от токсичност, омекотяващото средство за възстановяване на преградата, доминиращо от керамиди, осигурява безопасно лечение на атопичен дерматит и други възпалителни дерматози, които се характеризират с нарушена кожна бариера.

Установено е, че овлажнители като Cerave подобряват функцията на бариера на кожата. Сухата кожа често е свързана с нарушена кожна бариера, както се наблюдава при ксероза и астеототична екзема. Петролатумът и керамидите имат бариерен възстановяващ ефект, без миризмите, които може да се окажат неприятни за някои хора; 5% урея прави кожата по-малко податлива на разграждане и увреждане от натриев лаурел сулфат. Лечението, подобряващо кожната бариера, облекчава и дори може да предотврати епизоди на много дерматологични състояния.

Staphylococcus aureus често се среща при лезии на пациенти с екзематозни кожни заболявания. Проучване, проведено от Gong et al, установи, че ранното локално лечение на умерени до тежки екзематозни кожни състояния се е възползвало от комбинация от мупирицин плюс локален кортикостероид, което също е намалило колонизацията на S aureus

Комбинацията от антибиотик-кортикостероид и само кортикостероид дават добър терапевтичен ефект при екзема и при атопичен дерматит, и двете намаляват колонизацията от S aureus. Ранната комбинирана локална терапия е полезна за пациенти с умерена до тежка екзема и атопичен дерматит и не е необходимо да се използват антибиотици на по-късни етапи на заболяването или при лека екзема.

Някои нови лосиони и почистващи препарати за грижа за кожата съдържат керамиди. В едно проучване Draelos сравнява употребата на флуоцинонид 0,05% крем плюс съдържащи керамид течни почистващи препарати и кремове за влага срещу флуоцинонид 0,05% крем плюс бар сапун при лечението на лека до умерена екзема. Проучването показа, че високоефективният кортикостероиден крем, когато се използва с продукти за грижа за кожата, съдържащи керамид, подобрява резултата от лечението при лека до умерена екзема в сравнение с употребата на кортикостероиден крем, използван със сапун. Следователно, съдържащите керамид продукти за грижа за кожата могат да помогнат, когато се използват в режима на лечение за лека до умерена екзема.

Освен това, в проучване на възрастни пациенти с атопичен дерматит, Nakagawa установява, че най-често срещаните нежелани реакции към такролимус 0,1% маз са локални дразнения на мястото на приложение, които обикновено отзвучават при продължаване на терапията. Констатациите показват, че 0,1% такролимус маз е ефективна и безопасна нестероидна терапия за възрастни пациенти с атопичен дерматит.

Доказано е, че имуномодулаторите намаляват възпалението при пациенти с nummular дерматит. Пимекролимус 1% крем инхибира производството и освобождаването на възпалителни цитокини от активирани Т-клетки чрез свързване с цитозолния имунофилинов рецептор макрофилин-12, който блокира активирането на Т-клетките и освобождаването на цитокини. Тази опция за лечение трябва да се използва, когато други лечения не са били успешни. Друга възможност за лечение е такролимус 0,03% или 0,1% мехлем (Protopic).

Антихистамините могат да се използват, за да подпомогнат нивото на комфорт на пациентите, за да им помогнат да спят по-лесно. Хидроксизин (типична доза е до 25 mg перорално три пъти на ден, често се прилага само през нощта за успокояващ ефект) може да потисне хистаминовата активност на организма. Трябва да се използва внимателно наблюдение на пациента, за да се избегне свръхседация, водеща до сънливост.

Управление на пациентите

Основната цел на терапията е да се рехидратира кожата, за да се намалят изригванията на лезиите. Препоръчват се общи предпазни мерки за намаляване на времето и температурата на къпане, носенето на широки дрехи и използването на овлажнители. Нумуларният дерматит често се повтаря и избягването на обострящи фактори ще помогне за намаляване на рецидивите. Прогнозата обикновено е добра, ако се лекува навреме и от пациента или гледачите се следват правилни насоки.

Необичайни клинични сценарии за разглеждане при управлението на пациентите

Moore et al съобщават за случай на тежка и непокорна генерализирана nummular екзема, която е резултат от лечение на хепатит С. Пациентът е бил лекуван с интерферон алфа-2b плюс комбинирана терапия с рибавирин. Номмуларната екзема на пациента не отслабва при спиране на лечението. Няма анамнеза за предшестващо дерматологично заболяване или атопия. Няма фамилна анамнеза за дерматологично заболяване. Пациентът е имал nummular екзема - пръстеновидни, еритематозни, набраздени плаки по ръцете и гърба.

След консултация с GI, пациентът е лекуван с преднизон 20 mg 3 пъти дневно с 3-седмичен конус и 0,05% бетаметазон дипропионатен маз два пъти дневно до повишените плаки. Въпреки че се забелязва значително подобрение на дерматита, пациентът не е в състояние да намали преднизолона без рецидив на индуцираното от интерферон изригване. Интересното е, че местата за инжектиране на бедрото бяха пощадени. След 6 месеца състоянието на пациента успя да се изчисти с преднизон 5 mg/d, който се намалява с 1 mg на всеки 2 седмици; и 0,05% бетаметазон дипропионатен маз, използван при необходимост.

Какви са доказателствата?

Ashcroft, DM, Chen, LC, Garside, R, Stein, K, Williams, HC. „Локален пимекролимус за екзема. Cochrane Database System Rev 2007, Issue 4. Art No: CD005500 ”. (Това проучване има за цел да оцени ефектите от локалния пимекролимус като алтернатива на локалните кортикостероиди за лечение на екзема и други екзематични състояния, включително ксероза. Беше направено заключението, че локалният пимекролимус е по-малко ефективен от умерените и мощни кортикостероиди и 0,1% такролимус).

Draelos, ZD, Ertel, K, Hartwig, P, Rains, G. „Ефектът на две системи за почистване на кожата върху умерена ксеротична екзема“. J Am Acad Dermatol. об. 50. 2004. с. 883-888. (Това проучване изследва ефекта на две почистващи системи: синтетичен препарат за сапун, нанесен с памучна кърпа и измиване на тялото, доставящо вазелин, нанесено с полиетиленов бутер като част от локален подход за лечение на умерена ксеротична екзема.)

Гонг, JQ. „Колонизация на кожата от Staphylococcus aureus при пациенти с екзема и атопичен дерматит: Двойно сляпо мултицентрово рандомизирано контролирано проучване“. Br J Dermatol . об. 155. 2006. с. 680-7. (В това проучване ранното локално лечение на умерени до тежки екзематозни кожни състояния с комбинация от мупирицин плюс локален кортикостероид е от полза за пациентите и намалена колонизация на S aureus, което често се среща при пациенти, засегнати от екзематозни състояния.)

Гутман, AB, Kligman, AM, Sciacca, J, James, WD. „Накисване и намазване: Преразгледана стандартна техника“. Arch Dermatol . об. 141. 2005. с. 1556-9. (Това проучване описва просто, евтино, ефективно локално лечение с придружаващ образователен лист за пациента. Хидратацията в продължение на 20 минути преди лягане, последвано от нанасяне на мехлем върху мокра кожа и промяна на почистващите навици е показан като ефективен метод за грижа за няколко често срещани кожни условия.)

Birnie, AJ. „„ Интервенции за намаляване на Staphylococcus aureus при лечението на атопична екзема. “. Кокрановска база данни за систематични прегледи онлайн. об. 3. 2008. (Това проучване не откри доказателства за полза от антимикробни интервенции при пациенти с атопична екзема и беше признато, че са необходими допълнителни по-големи проучвания, за да се получат убедителни дългосрочни резултати.)

Coderch, L, López, O, de la Maza, A, Parra, JL. „Керамиди и функция на кожата“. Am J Clin Dermatol. об. 4. 2003. с. 107-29. (Тази статия хвърля светлина върху керамидите като основен липид, присъстващ в роговия слой и разяснява способността им да поддържат водопропускливостта и бариерните функции на епидермиса. Кодерх и неговият екип установяват, че повечето дерматологични състояния с намалена бариерна функция имат керамиден дефицит и промяна.)

Нито един спонсор или рекламодател не е участвал, одобрил или платил за съдържанието, предоставено от Support Support in Medicine LLC. Лицензираното съдържание е собственост и защитено от DSM.