Свързани термини:
- Алопуринол
- Урикозурик
- Пробенецид
- Подагра
- Екскреция
- РН на урината
- Ниво на калций в урината
- Ниво на пикочна киселина в кръвта
- Екскреция на урина
- Урина
Изтеглете като PDF
За тази страница
Лабораторна оценка през различни възрасти
Пикочна киселина в урината
Повишената екскреция на пикочна киселина с урината може да се прояви с микроскопична хематурия, коремна болка и/или болка в хълбока, дизурия, чакъл и макроскопска хематурия. Около половината от пациентите с хиперурикозурия (HU) ще имат микролитиаза при ултрасонография. 69 HU обикновено се определя от концентрацията на пикочна киселина в урината, коригирана за Ccr по-висока от 0,53 mg/dl GFR (0,03 mmol/L GFR). 70
Може да се изчисли по формулата
където UUA = концентрация на пикочна киселина в урината, Pcr = плазмена концентрация на креатинин и Ucr = концентрация на креатинин в урината.
Екскрецията варира в зависимост от възрастта, като е най-висока при кърмачета. Референтни стойности за екскреция на урат с урината могат да бъдат намерени в Глава 33 .
БЪЛГАРСКА ФУНКЦИЯ И НАРУШЕНИЯ | Хранително управление на бъбречни нарушения
Пикочна киселина
Екскрецията на пикочна киселина участва в образуването на калций, а също и в образуването на камъни в пикочната киселина. Пикочната киселина е краен продукт на пуриновия метаболизъм, а диетичните ограничения на пурините и животинските протеини ще намалят отделянето му с урината. Богатите на пурини храни включват черен дроб, бъбреци, мозък, аншоа, сардини, херинга, скумрия, миди, миди, гъска, яребица и мая.
В обобщение, образуването на камъни е многофакторно, така че за да се дадат подходящи диетични съвети, е необходимо да се направи анализ на състава на камъните и концентрациите в урината на рисковите фактори (Таблица 9). След това е необходимо да се направи подробна история на диетата, за да се идентифицират излишъци или недостатъци или общи тенденции в приема на храна.
Нефролитиаза
Образуване на несъдържащи калций камъни
Камъни с пикочна киселина
Въпреки че отделянето на пикочна киселина е важно, основният двигател на пренасищането на пикочната киселина и последващото образуване на камъни в пикочната киселина е ниското рН на урината. Много пациенти, които образуват камъни с пикочна киселина, нямат значително повишена екскреция на пикочна киселина с урината (дефинирана по-рано), но имат постоянно киселинна урина с рН на урината обикновено под 5,5 през целия ден. Факторите, които допринасят за по-ниското рН на урината, включват затлъстяване, захарен диабет тип 2 и висок прием на не млечни животински протеини.
Struvite Stones
Струвитните камъни, известни също като инфекция или трифосфатни камъни, се образуват само когато горните пикочни пътища са заразени с бактерии, произвеждащи уреаза, като Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae или Providencia. Хидролизата на урея чрез уреаза води до надфизиологично рН на урината над 8,0 и образуването на струвит [(NH4) MgPO4 • 6 (H2O)]. Ако инфекцията се лекува неадекватно, струвитните камъни могат да растат бързо, да запълнят бъбречната система за събиране и да доведат до камък на стагхорн.
Цистинови камъни
Цистиновите камъни се образуват при лица с необичайно автозомно-рецесивно разстройство на дефектна проксимална бъбречна тубулна реабсорбция на филтрирани двуосновни аминокиселини. Цистинът е клинично значим поради лошата му разтворимост в урината. Нормалната екскреция на цистин е под 18 mg/ден, но хетерозиготите с хиперцистинурия (Глава 130) могат да отделят до 100 mg/ден, а хомозиготите могат да отделят повече от 1 g/ден. Разтворимостта на цистин е около 250 mg/L, така че хетерозиготите обикновено не образуват цистинови камъни. Цистиновите камъни се виждат на обикновени рентгенови снимки и често се проявяват като камъни на стагхорн или множество двустранни камъни.
Етиология и патогенеза на хиперурикемия и подагра
Екскреция на урат: Стомашно-чревни и бъбречни механизми
Ключова точка
Екскрецията на урат се осъществява чрез червата и бъбреците. В бъбреците сложна поредица от уратни транспортни протеини медиира нетно елиминиране на натриев урат.
При повечето пациенти нивото на серумния урат се поддържа в тесни граници. Съответно трябва да съществуват механизми за осигуряване на изхвърляне на урат, чрез метаболизъм или екскреция. Както беше отбелязано по-рано, хората притежават минимална или никаква способност да метаболизират уратите; следователно уратните отделителни механизми играят критична роля в хомеостазата. Стомашно-чревният тракт и бъбреците участват в отделянето на урат.
Стомашно-чревна екскреция на урат
Елиминирането на пикочната киселина чрез стомашно-чревния тракт се признава от повече от 50 години, но е обект на сравнително малко проучвания. Въз основа на радиомаркирани проучвания за проследяване на урат, Sorensen и Levinson 52-54 изчисляват, че при здрави хора стомашно-чревният тракт е отговорен за отделянето на 20% до 30% от дневната тежест на пикочната киселина. Стомашно-чревната екскреция на пикочна киселина може да стане по-важна в условията на бъбречна недостатъчност, но с оглед на проучвания върху животни, които предполагат, че екскрецията на пикочна киселина през червата може да се увеличи по компенсаторен начин в условията на бъбречна недостатъчност и намалена екскреция на бъбречна пикочна киселина. 55. Механизмите на транспортиране на пикочна киселина в червата изглежда включват както екзокринна секреция (напр. Сок, стомашна и панкреатична сокове), така и директни секреторни механизми на червата и изглежда, че включват транспортер на урат, известен като ATP-свързващ касетен транспортер G2 (ABCG2), което също играе роля при екскрецията на бъбреците през урата (обсъдено в следващ раздел). 39,56 Пикочната киселина очевидно се екскретира в червата в естествена форма и след това се разгражда от чревната флора. 54
Бъбречна екскреция на пикочна киселина: нормални механизми
При всички, с изключение на най-екстремните случаи на бъбречна недостатъчност, бъбрекът е основният орган за отделяне на пикочна киселина. Механизмите на бъбречната екскреция на урат са сложни и включват множество стъпки. В кръвния поток пикочната киселина (под формата на уратен анион) се счита за напълно или почти напълно несвързана с плазмените протеини. В резултат на това почти 100% от натоварването с урат, постъпващо в бъбречната аферентна артериола, се подлага на ултрафилтрация от гломерула. Както се обсъжда по-нататък в следващ раздел, намаляването на гломерулната функция следователно намалява уратната филтрация и насърчава повишаване на серумните нива на урат.
След ултрафилтрация уратът (първоначално в моновалентна йонна форма) в проксималните тубули претърпява отделни, но очевидно едновременни етапи на манипулиране: (1) стъпка на резорбция, при която до 90% до 98% от филтрирания урат се подлага на рекултивация; и (2) етап на секреция, при който резорбираният урат се прехвърля обратно в лумена на тубула. Нетният резултат е отделяне на приблизително 10% от филтрирания товар. При напълно функциониращите нефрони тези стъпки реагират на нивата на серумния урат, така че повишаването на серумния урат индуцира повишена бъбречна екскреция и възстановяване на общата телесна уратна хомеостаза. Проучванията подчертават значението на органичните анионни транспортери (OAT) и други активни и пасивни транспортни молекули в движенията на урат в двете посоки през проксималния канал (Фигура 94-7). 57,58
Уратна резорбция.
OAT4 (ген SLC22A11) и OAT10 (ген SLC22A8) са два други апикални транспортера на аниони, участващи в резорбцията на бъбречната пикочна киселина. Подобно на URAT1, OAT10 е анионообменен транспортер; както при URAT1, контра йони, които могат да стимулират транспорта на урат чрез OAT10, включват лактат, пиразиноат и никотинат. За разлика от това, въпреки че OAT4 също транспортира урат от тубуларния лумен до цитозола на бъбречните епителни клетки, контраионите, които той използва, обикновено са дикарбоксилати. 57,66
Транспортът на урат от URAT1, OAT4 и OAT10 би довел до натрупване на урат вътреклетъчно в клетките на бъбречните тубули и вероятно до градиенти, които в крайна сметка биха влошили по-нататъшното поемане на урат, ако не съществува механизъм за транспортиране на вътреклетъчния урат от клетката при базолатералната повърхност. Изглежда, че тази функция се обслужва от Glut9a (ген SLC2A9, също объркващо известен като URATv1), който за първи път е идентифициран като фамилен протеин от глюкозен транспорт, но има малък или никакъв капацитет за транспортиране на глюкоза. Вместо това Glut9a е ефективен транспортер на урат от бъбречната епителна клетка навън в бъбречния интерстициум. 67,68 Редица различни инактивиращи мутации на Glut9a са идентифицирани както при хора, така и при мишки; във всеки случай резултатът е нарушена резорбция на урат, повишена екскреция на урат и хипоурикемия. 67,69-74 Glut9a и неговият вариант на снаждане, Glut9b, също се експресират върху други клетки, включително хондроцити, левкоцити, чревни клетки, хепатоцити и съдови клетки на гладката мускулатура; ролята на Glut9 протеините (и въздействието на пробенецида, който инхибира Glut9, както и URAT1) върху тези клетки активно се изследва. 75-77
Секрет на урат.
Хранителна профилактика и лечение на камъни в бъбреците
Марвин Гриф, Дейвид А. Бушински, в Хранителното управление на бъбречната болест, 2013
Хиперурикозурия
Хиперурикозурията обикновено се определя като екскреция на пикочна киселина с урина над 800 mg/ден при мъжете и 750 mg/ден при жените и е рисков фактор за образуването на калциево-оксалатни камъни [11]. Пикочната киселина е крайният продукт на пуриновия метаболизъм и хиперурикозурията често е резултат от диета с високо съдържание на пурин. Животинските протеини от говеждо, птиче и рибно съдържание съдържат големи количества пурини [66]. Въпреки че диетичното ограничаване на тези храни намалява пикочната киселина в урината, към днешна дата няма проучвания, които да показват, че диетичното ограничаване на пурините ще предотврати повтарящи се калциеви оксалатни камъни.
Нефролитиаза
Хиперурикозурия
Подагра при екзотични животни
Патофизиология
Хиперурикемия възниква при намалена екскреция на урат или пикочна киселина, както се наблюдава при употребата на диуретици, бъбречна вазоконстрикция, хиперинсулинемия, намалена GFR и увреждане на нефрона. Намалената перфузия на нефрона се случва с дехидратация и увреждане на нефрона или намаляване на броя на нефрона. Увреждането на тръбите може да бъде обструктивно или токсично. 14 Обструктивно или ретроградно тубулно увреждане се наблюдава при запушване на уретера, например чрез лигиране, отлагане на зъбен камък или сквамозна епителна хиперплазия (както може да се случи при хиповитаминоза А). 14 Повишеното производство на пикочна киселина се получава при тъканна исхемия, оксидативен стрес и прием на алкохол (етанол). Наскоро беше установено, че мононатриевите уратни кристали се освобождават от умиращите клетки, действайки като сигнал за опасност и водещи от своя страна до освобождаването на цитокини (интерлевкин-1бета [IL-1β]), които активират автовъзпалителните пътища. 11.
Уратните кристали стимулират както хуморален, така и медииран от клетките имунитет; те взаимодействат с липидите и протеините в мембраните и водят до освобождаване на хистамин от мастоцитите. При остра подагра кристалите са покрити с протеин (опсонизация) и се изчистват от макрофаги, освобождаващи възпалителни медиатори (включително IL-1β). 4,13 Системата на комплемента също се активира. Стимулират се клетки на синовиалната лигавица и резидентните възпалителни клетки. Неутрофилите се придържат към ендотелните клетки чрез IL-1 и фактор на туморна некроза - алфа (TNF-α). С течение на времето тофите причиняват лизис на хрущяла, секретират се металопротеинази и се активират хондроцитите. 4 При хора с подагра могат да се развият уратни камъни в бъбречната медула, което може да причини обструкция и болка.
Разтворимостта на урат в синовиалната течност се влияе от температурата, рН, концентрацията на катион, ставната хидратация и наличието на нуклеиращи агенти. Когато рН на урината е намалено, има тенденция към отлагане на уратни кристали. Ядрените агенти, включително неразтворими колагени, хондроитин сулфат и неагрегирани протеогликани, могат да образуват нидус за отлагане и растеж на кристали. 4 (При хората лезиите обикновено се развиват първо в крайниците, особено на големите пръсти, което се смята, че е свързано с леко намаляване на температурите в периферията.)
Странични ефекти на наркотиците Годишен 28
Jacqueline Buser, Karin Fattinger, в страничните ефекти на наркотиците, 2005, 2005
Метаболизъм
Trimethoprim 15 mg/kg/ден увеличава отделянето на пикочна киселина с урината и намалява плазмената концентрация на пикочна киселина при петима здрави доброволци от 333 μmol/l (5.6 mg/dl) на 226 μmol/l (3.8 mg/dl) (34 c). При 90 пациенти с хипоурикемия ко-тримоксазол е идентифициран като вероятна причина при четирима пациенти (35 c). Тъй като обаче проучването е ограничено до пациенти с хипоурикемия и тъй като нивата на експозиция на ко-тримоксазол не са докладвани за пациенти с хипоурикемия или не-хипоурикемия, не могат да се правят заключения относно честотата и значимостта на свързаната с триметоприм хипурикемия.
Пуриновият метаболизъм в патогенезата на хиперурикемията и вродените грешки на пуриновия метаболизъм, свързани с болестта
Роза Торес Хименес, Хуан Гарсия Пуиг, в Подагра и други кристални артропатии, 2012 г.
Диагноза
Всички пациенти показват повишена скорост на екскреция на урат и пикочна киселина в урината. Диагнозата се потвърждава чрез определяне на ензимната активност в еритроцитите, фибробластите или лимфоцитите. В допълнение към ензимната активност, трябва да се тества кинетиката на ензимното активиране чрез Pi или инхибирането от нуклеотидите. Ензимната активност в еритроцитите на пациенти с тежък фенотип обикновено е намалена поради анормална ензимна стабилност; въпреки това, повишен ензимен афинитет към Pi и намалено инхибиране на активността от ADP и GDP се наблюдават в култивирани фибробласти и лимфобласти. При лекия фенотип, PRS-I активността се увеличава при всички концентрации на Pi с нормално инхибиране от нуклеотиди и нормално Km за инхибиране на Pi.
Лечение на подагра и хиперурикемия
Стратегии за резистентна към лечение хиперурикемия
Тъй като ефективното лечение с XOI силно намалява общата екскреция на пикочна киселина с урината, добавянето на урикозуричен агент при пациенти с хиперурикемия, рефрактерна на XOI, осигурява добавъчен серум-понижаващ ефект (степени А и В). 22,23 Пробенецидът е полезен при тази обстановка, 21 тъй като могат да бъдат агенти с по-малко мощни урикозурични ефекти, като фенофибрат и лозартан. 1 Фенофибрат може да понижи серумния урат с до 20%, ефект, по-малко мощен от този на първичните урикозурици, но потенциално полезен като допълнение при пациенти с хипертриглицеридемия. Урикозуричните ефекти на лозартан стават максимални при 50 mg дневно, но понижаването на урата може да бъде преходно и при повечето пациенти лозартан не понижава серумния урат с повече от 10%.
Целева концентрация на серумен урат от по-малко от 6 mg/dL (1 Разтворимостта на урат във физиологични разтвори е ниска (т.е. ≈6,7 до 7,0 mg/dL). Съответно, настоящите насоки за намаляване на общите запаси на урат в организма, отстраняване и отстраняване на тофи, намаляване на крайната честота на пристъпи на подагра и намаляване на риска от непрекъснато утаяване на уратни кристали поддържат продължаващо (през целия живот) намаляване на серумния урат до по-малко от 6 mg/dL.1 Може да има оздравителни косвени или преки ефекти върху бъбречната функция и кръвното налягане чрез постигане на това целево ниво при пациенти с подагра чрез XOI, потенциално медиирано от антиоксидантни ефекти или понижаване на серумния урат.
По-агресивното перорално ULT за намаляване на серумния урат до по-малко от 4,0 mg/dL, включително комбиниране на XOI и урикозурично лечение, ускори скоростта на намаляване на размера на тофуса с приблизително 2 mm/mo за индекс на тофи със среден размер 27 mm в едно проучване 23 ( Фиг. 189.3). Постигането на серумно ниво на урат в диапазона от 0 до 4 mg/dL е подходящо при умерен до тежък хроничен тотален подагрозен артрит. 1 За целта една по-интензивна и скъпа „биологична“ стратегия, подходяща само за внимателно подбрани, по-трудни случаи на тежък или неподходящ за лечение хроничен тотален артрит, е да се използва интравенозна пеглотиказа, рекомбинантна пегилирана уриказа, която директно разгражда уратите (степен А). 25 Този подход има потенциал бързо да намали размера на смесващия се урат в басейна и да разреши тофите за месеци, а не за години с повечето XOI или урикозурична монотерапия.