Влезте с вашето потребителско име и парола

Главно меню

Влезте с вашето потребителско име и парола

Ти си тук

  • У дома
  • Архив
  • Том 52, брой 8
  • Неоплазия на тънките черва при цьолиакия
  • Член
    Текст
  • Член
    информация
  • Цитат
    Инструменти
  • Дял
  • Отговори
  • Член
    метрика
  • Сигнали
  1. S D Rampertab,
  2. К А Форде,
  3. P H R Зелено
  1. Колумбийски университетски колеж на лекари и хирурзи, Ню Йорк, САЩ
  1. Кореспонденция на:
    Д-р P H R Green, Колеж на лекари и хирурзи от Колумбийския университет, 161 Fort Washington Ave, стая 645, Ню Йорк 10032, САЩ;
    pg11columbia.edu

Резюме

Съществува повишен риск от аденокарцином на тънките черва при пациенти с целиакия в сравнение с нормалната популация. Предполага се, че аденокарциномът на тънките черва при цьолиакия възниква чрез аденома-карциномна последователност, но има само един докладван случай на аденом на тънките черва при пациент с цьолиакия. Съобщаваме за три допълнителни случая на аденом на тънките черва в условията на цьолиакия. Освен това се съобщават и четири случая на аденокарцином на тънките черва, като един от тях е установен в съседство с аеном на йеюнален вилус. Тези случаи подчертават риска от развитие на тънкочревна неоплазия при пациенти с цьолиакия и подкрепят концепцията, че аденокарциномът на тънките черва при цьолиакия възниква от аденоми.

тънките

  • аденокарцином
  • аденом
  • цьолиакия
  • неоплазия
  • тънко черво
  • OGD, езофагогастродуоденоскопия

Статистика от Altmetric.com

  • аденокарцином
  • аденом
  • цьолиакия
  • неоплазия
  • тънко черво
  • OGD, езофагогастродуоденоскопия

Аденокарциномите на тънките черва са изключително необичайни за общата популация, като средната годишна честота, коригирана с възрастта, се оценява на 3,7 на милион души. 1 За сравнение, цьолиакията е свързана със значително повишен риск от развитие на аденокарцином на тънките черва (относителен риск 60–80 пъти). 2, 3 Неотдавнашно популационно проучване на злокачественост при пациенти с целиакия и дерматит херпетиформис от Швеция потвърди повишения риск от рак на тънките черва, въпреки че рискът беше по-малък от предишните проучвания (10 пъти). 4

Подобно на ситуацията в дебелото черво, има доказателства, че аденокарциномите на тънките черва също възникват от вече съществуващи аденоми. 5, 6 Въпреки че има много съобщени случаи на развитие на аденокарцином на тънките черва при пациенти с целиакия, 7–15 има само един публикуван случай на аденом на тънките черва при пациент с цьолиакия. 16 В нашата кохорта от пациенти с целиакия сме срещнали трима пациенти с аденом на тънките черва и четири с аденокарцином на тънките черва. При един от пациентите аденокарцином ясно се е развил в рамките на вилозен аденом, подкрепяйки теорията на аденома-карцинома за аденокарцином на тънките черва при цьолиакия.

СЕРИЯ СЛУЧАИ

Идентифицирани са седем пациенти от 417 с целиакия, наблюдавани в нашия Център по целиакия за период от 20 години между 1981 и 2000 г. Всички новообразувания са диагностицирани след 1995 г. Имаше пет мъже и две жени. Средната възраст на пациентите при диагностициране на новообразуването е 53 години (диапазон 21–83).

Пациенти с аденом на тънките черва

Трима пациенти (двама мъже и една жена) с аденоми са били на средна възраст 63 години (диапазон 53-83) при диагностициране на аденом (таблица 1). Диагнозата на цьолиакия, базирана на клинично и хистологично подобрение при безглутенова диета, е установена средно от 27 години по-рано (диапазон 4–39). Всеки пациент се е придържал към безглутенова диета и е отричал стомашно-чревни симптоми. Всички серологични проучвания са били отрицателни по време на диагностицирането на аденом. Аденомите са идентифицирани в низходящия дванадесетопръстник, отдалечен от ампулата по време на езофагогастродуоденоскопия (OGD), извършена за оценка на състоянието на цьолиакия. Хистологичният вид на неаденоматозната лигавица на дванадесетопръстника разкри частична вилозна атрофия, съответстваща на лекуваната цьолиакия. 17 Колоноскопията не успя да разкрие аденоматозни полипи при всички пациенти. Подробно е описан един пациент (случай № 1).

Характеристики и клинично представяне на пациенти с аденом и карцином на тънките черва в популацията от пациенти с целиакия

Дело № 1

Пациентът, 53-годишен бял мъж, е представен за преоценка на целиакия, която е била диагностицирана четири години по-рано по време на оценка за желязодефицитна анемия. По това време колоноскопията е отрицателна. OGD е нормално, освен промените в дванадесетопръстника, съответстващи на целиакия. Дуоденална биопсия разкрива тотална вилозна атрофия. Целиакичните серологии, включително антиглиадин IgA, антиглиадин IgG и антиендомизиални антитела са положителни. Пациентът е започнал диета без глутен и оттогава е спазвал изискванията през последните четири години.

Той беше асимптоматичен, когато беше видян от нас. Физикалният преглед беше нормален, както и лабораторните резултати, включително пълна кръвна картина и серумен феритин. Серологиите на целиакия са отрицателни. OGD, извършен за преоценка на състоянието на неговата цьолиакия, е забележителен за печене и фисуриране на лигавицата на дванадесетопръстника. Освен това в низходящия дванадесетопръстник имаше лошо дефинирана зона на нодуларност, чиято биопсия разкри аденоматозна тъкан. Пациентът е ре-ендоскопиран с намерението да премахне целия аденом. Границите на дуоденалната лезия бяха очертани с помощта на индиго кармин (фиг. 1). След това лезията се отстранява с помощта на физиологичен разтвор. Хистологичното изследване на полипа разкрива тубуларен аденом с диспластични промени (фиг. 2). Последвалата ентероскопия не разкрива други неопластични лезии.

Хромендоскопия (индиго кармин 0,08%), определяща границите на приседналия полип в низходящия дванадесетопръстник.

Биопсия на дуоденален полип. Долната част на картината показва нормална жлезиста архитектура с добре оформени бокалени клетки. Средната част започва да показва аденоматозни промени. Горната част показва дисплазия с пренаселеност и плеоморфизъм на ядрата, ядрена стратификация с ядра, открити апикално, и видни ядра. Хематоксилин и еозин, × 80.

Пациенти с аденокарцином на тънките черва

Патологични особености на аденокарцинома на тънките черва в популацията от пациенти с целиакия

Останалите двама пациенти са имали желязодефицитна анемия. Рентгенологичните проучвания разкриват йеюнална маса и при двамата пациенти. Целиакия е диагностицирана по време на ентероскопия, която е била извършена за биопсия на йеюналната маса. Диагнозата се основава на наличието на субтотална вилозна атрофия, идентифицирана при биопсии, взети от дванадесетопръстника и при двамата пациенти. И двамата пациенти са имали положителни антиглиадинови антитела. Ендомизиални антитела не са извършени. Колоноскопията е отрицателна.

Всички аденокарциноми, представени в напреднал стадий с инвазия през серозата. Не са идентифицирани други аденоми в горната или долната част на стомашно-чревния тракт. Само един пациент е имал идентифицируема аденоматозна тъкан, съседна на рака. Нито един от тях няма данни за плоска дисплазия в съседство с тумора. Регионални лимфни възли са били ангажирани при двама от пациентите. Никой обаче нямаше отдалечени метастази. Трима от пациентите (случаи № 4, 5 и 7) са имали подобрение на хистологията на дванадесетопръстника, докато са били на диета без глутен. Четвъртият не е подложен на повторна биопсия. Един случай е представен подробно (случай № 7).

Дело № 7

Стрелката показва йеюнална маса, наблюдавана по време на ентероскопия. Хистологичната оценка разкрива муцинозен аденокарцином. Биопсия на бледа плака подобна област, съседна на масата (върха на стрелката) разкри вилозен аденом.

ДИСКУСИЯ

Туморите на тънките черва представляват само 1–5% от всички злокачествени заболявания на стомашно-чревния тракт, което е поразително, тъй като тънките черва представляват 75% от дължината и 90% от повърхността на лигавицата на стомашно-чревния тракт. 18, 19 Злокачествените заболявания на тънките черва са рядкост сред общата популация. Съществуват обаче няколко състояния на предшественици за аденокарцином на тънките черва, които включват фамилни полипозни синдроми, цьолиакия и болест на Crohn. 20.

Въпреки че връзката между цьолиакия и аденокарцином на тънките черва е добре установена, тя се основава само на малък брой пациенти и по-голямата част от съществуващата литература е под формата на доклади за случаи. 7, 8, 13-15 В голямо съвместно проучване, проведено от Swinson et al във Великобритания, е установено, че 3 235 пациенти с целиакия имат 259 злокачествени заболявания. Деветнадесет от тези новообразувания са аденокарциноми на тънките черва в сравнение с очаквана честота от 0,23 случая. Относителният риск за аденокарцином на тънките черва е 82,6, което е еквивалентно на риска от рак на дебелото черво в общата популация. Това проучване, проведено в края на 70-те години, може да е надценило риска от злокачествено заболяване на тънките черва при цьолиакия, тъй като значителен процент от популацията на пациентите може да не е спазил диетата без глутен. По същия начин при поредица от пациенти с цьолиакия от САЩ е установен повишен риск от аденокарцином на тънките черва. 2 Това проучване обаче беше проведено като национално проучване и изчисленият му риск се базира на двама пациенти, които са имали аденокарцином на тънките черва. Рискът от аденокарцином на тънките черва е бил по-скромно увеличен (10 пъти) в голямо популационно проучване на пациенти с целиакия в Швеция. 4

Аденокарциномите на тънките черва са подобни на аденокарциномите на дебелото черво, тъй като се счита, че произтичат от съществуващ аденом. 6 За разлика от болестта на Crohn, при която има данни за дисплазия-карциномна последователност, 21 целиакия не показва данни за премалигнен дефект на полето или плоска дисплазия в лигавицата в съседство с карцином. 22 Следователно аденома-карциномната последователност се счита за най-вероятния начин за развитие на аденокарцином, въпреки само един публикуван случай на аденом на тънките черва при пациент с цьолиакия. 16 Нашите случаи подкрепят теорията за аденом-карцином. Обикновено аденокарциномите на тънките черва, присъстващи в напреднал стадий 23 и в резултат на това съществуващ аденом обикновено биха били напълно заменени с инвазивен карцином.

Нашите случаи разкриват важни фактори за карциномите на тънките черва при цьолиакия. Първо, докато цьолиакията е преобладаващо женско заболяване, 24 повечето от съобщените случаи на аденокарцином на тънките черва са били при мъже. 8 Повишеният риск от този рак обаче се среща както при мъжете, така и при жените, въпреки че е по-голям при мъжете. Второ, рискът от карцином изглежда най-голям при пациенти с дългогодишна цьолиакия. 8 В нашата поредица двама 55-годишни мъже са имали диагноза целиакия в детска възраст, очевидно са реагирали на безглутенова диета и се е смятало, че са „израснали от болестта“, за да бъдат диагностицирани по-късно в живота. За съжаление, тяхното представяне и повторна диагностика на цьолиакия се дължи на злокачествено усложнение на болестта. Загубата на симптоми не е необичайна при пациенти с целиакия по време на юношеството. 25 Това може да се обърка с разрешаването на болестта. Тези случаи подчертават доживотния характер на целиакия.

Предишни доклади за случаи са описвали пациенти, при които диагнозата на цьолиакия не е била поставяна до момента на резекция за аденокарцином на тънките черва. При тези пациенти хистологичното изследване на пробата показва вилозна атрофия в съседна не-неопластична лигавица. 9, 11, 12, 14 Освен това, има случаи, при които е имало по-нататъшно забавяне при диагностицирането на цьолиакия, когато първоначално е пропусната вилозна атрофия по време на патологичната оценка на резецирания образец, но по-късно е открита след преглед на оригиналния образец. 12 Два от нашите случаи бяха диагностицирани по подобен начин, след преглед на оригиналните патологични материали.

Един от нашите пациенти представи на 21-годишна възраст аденокарцином на илеума. Злокачествеността при детска целиакия е необичайна, въпреки че може да се съобщава по-малко. 26 Голямото шведско проучване обаче демонстрира, че най-големият риск за аденокарцином е във възрастовата група 20–59 години. 4 Нашият пациент няма друг рисков фактор за аденокарцином на тънките черва. 20.

Повечето от литературата, касаеща поредица от пациенти с аденокарцином и цьолиакия, са публикувани през 70-те и 80-те години на миналия век, при пациенти с продължителна малабсорбция. За сравнение, всички наши пациенти са диагностицирани с карцином поради целиакия в края на 90-те години. Това показва, че въпреки че целиакията се счита за рядко заболяване в САЩ, развитието на аденокарцином на тънките черва при пациенти с цьолиакия е активен проблем. Целиакия трябва да се има предвид при диференциалната диагноза, когато клиницистите и патолозите се сблъскват с пациенти с аденоми и карциноми на тънките черва.

Понастоящем няма установени насоки относно ролята на изследването на пациенти с дългогодишна цьолиакия. 27 Нашата констатация, че пациентите с цьолиакия развиват аденоми на дванадесетопръстника, увеличава възможността OGD да служи като средство за наблюдение на неоплазия при пациенти с цьолиакия. Трябва обаче да се изследва ролята на други модалности, които оценяват тънките черва, тъй като при цьолиакия по-голямата част от раковите заболявания се появяват по-дистално в червата. 8

В заключение, нашите пациенти с цьолиакия и аденоми и карциноми на тънките черва поддържат аденома-карциномна последователност за развитието на рак на тънките черва при цьолиакия. Освен това те подчертават недостатъчния характер на заболяването.