Vinay Goyal 1, Samantha R. Witte 2, Jerome Lyn-Sue 2, Ann M. Rogers 2

пациенти

Принос: (I) Концепция и дизайн: AM Rogers; (II) Административна подкрепа: Няма; (III) Предоставяне на учебни материали или пациенти: Няма; (IV) Събиране и събиране на данни: Всички автори; (V) Анализ и интерпретация на данни: Всички автори; (VI) Писане на ръкопис: Всички автори; (VII) Окончателно одобрение на ръкописа: Всички автори.

Заден план: Болката в корема в десния горен квадрант е често срещано оплакване, често свързано със заболяване на жлъчния мехур. Възможно е обаче да има подгрупа пациенти с истинска патология на жлъчния мехур, които нямат окончателно положителни предоперативни проучвания. Ние се стремим да демонстрираме резултатите от тази субпопулация на пациента.

Методи: Включен е ретроспективен преглед на диаграмата на всички пациенти, подложени на лапароскопска холецистектомия за клинична анамнеза за билиарни симптоми с класически „нормален“ ултразвук и HIDA сканиране. Пациентите са анкетирани относно техните симптоми предоперативно и следоперативно по време на хирургично проследяване.

Резултати: Тридесет и три пациенти са подложени на минимално инвазивна холецистектомия по време на периода на изследване с нормални предоперативни оценки, въпреки клиничните симптоми, съответстващи на жлъчната патология. От тези 33 пациенти всички съобщават за разрешаване или значително подобрение на симптомите след операцията.

Заключения: Наличните понастоящем методи за предоперативна оценка на патологията на жлъчния мехур могат да подложат на диагноза истинската честота на заболяванията на жлъчния мехур и при тези пациенти с клинично значима анамнеза, въпреки нормалните проучвания, трябва да се има предвид холецистектомия.

Ключови думи: Холецистектомия; жлъчна хиперкинезия; HIDA сканиране; ултразвук

Получено: 30 юли 2019 г .; Приет: 12 август 2019 г .; Публикувано: 12 септември 2019 г.

Въведение

Дискинезията на жлъчните пътища и симптоматичните камъни в жлъчката са индикации за холецистектомия (1), но има пациенти с RUQ болка, нормален ултразвук и нормален или висок GBEF. Въз основа на „нормални” проучвания на пациентите може да не се предлага холецистектомия.

Има малко литература за пациенти със жлъчни симптоми, нормален ултразвук и нормална или висока фракция на изтласкване. Започвайки с подгрупа пациенти със стомашен байпас с болки в горната част на корема и нормални проучвания, които се подобриха симптоматично след холецистектомия, открихме, че те са имали анормална хистопатология, поставяйки под въпрос какво е „нормално“. След това разгледахме всички пациенти със симптоми, но нормални изследвания.

Методи

След получаване на одобрение от Институционалния съвет за преглед на Penn State College of Medicine, всички пациенти, претърпели холецистектомия в Отдела за минимално инвазивна и бариатрична хирургия в Медицинския център Hershey между 1 юли 2007 г. и 31 декември 2013 г., бяха оценени чрез преглед на диаграмата. Пациентите, за които е установено, че имат необичаен предоперативен ултразвук, включително наличие на полипи, камъни в жлъчката, перихолецистична течност или удебеляване на стените на жлъчния мехур, са изключени. Пациенти с нисък GBEF, определен като по-нисък от 35%, също бяха изключени. Общо 33 пациенти с жлъчни симптоми, нормални ултразвуци и „нормален” GBEF (> 35%) са идентифицирани и проучени.

Всичките 33 пациенти са претърпели роботизирана или лапароскопска холецистектомия въз основа на симптоми, които се дължат на жлъчните пътища, включително болки в корема в епигастриума или десния горен квадрант със или без облъчване на гърба и със или без непоносимост към мазна храна. Нито един пациент не е имал интра- или следоперативни усложнения. Холецистектомията се извършва чрез различни подходи, включително 3-портови, 4-портови, с един разрез и роботизирана холецистектомия, според предпочитанията на операционния хирург. Всички пациенти са били наблюдавани при проследяване 4 до 6 седмици след операцията и са оценени за разрешаване на симптомите.

Резултати

Средният GBEF сред включените пациенти е бил 79,8%, с диапазон от 36–98%. Един пациент беше изключен от това изчисление поради GBEF, отчитан просто като „бърз“ без цифрова стойност, но се предполага, че е в нормалния диапазон. Патологичните доклади бяха прегледани при всички пациенти. Като цяло, от 33 пациенти, 31 (93,9%) са имали анормални патологични находки, като само два екземпляра са разчетени като нормален жлъчен мехур. Тридесет пациенти (90,9%) са имали хистопатологичен хроничен холецистит. Установено е, че десет пациенти (30,3%) имат холестеролоза, утайки или камъни в жлъчката въпреки отрицателния ултразвук. Един пациент (3,3%) е имал полип в допълнение както към камъни, така и към хроничен холецистит, въпреки отрицателния ултразвук. Пациентите с необичайни находки в доклада си за хирургична патология са имали средно GBEF от 80%. Сто процента от пациентите са били изследвани следоперативно и са съобщавали за разрешаване или значително подобрение на техните предоперативни симптоми.

Дискусия

Съществуват множество индикации за елективна холецистектомия, включително билиарна хипокинезия с GBEF 80%, която те определят като „хиперкинезия“. Всички пациенти в това проучване, подложени на холецистектомия с предоперативна диагноза на билиарна хиперкинезия, съобщават за разрешаване на симптомите по време на проследяването и за всички е установено, че имат хроничен холецистит по патология (2). Нашата серия дава сходни резултати, като всички пациенти съобщават за разрешаване на симптомите, а по-голямата част има анормална патология.

Нашите открития показват потенциален дефицит в наличните в момента диагностични начини за оценка на заболяването на жлъчния мехур и може би ограничение на настоящите дефиниции за нормална функция на жлъчния мехур. Не съществува дискретна стойност за горната граница на нормалния GBEF. Нашите серии и други демонстрираха силна връзка между билиарната хиперкинезия и хроничните патологични промени (2-5). В нашата поредица от пациенти с жлъчни симптоми, но нормални предоперативни проучвания, холецистектомията доведе до симптоматично облекчение при 100% от пациентите. Освен това 93,9% от пациентите са имали неочаквани патологични находки в жлъчния мехур въпреки липсата на рентгенологични данни за дисфункция или заболяване.

За съжаление, диагнозата на дискинезия на жлъчните пътища е противоречива и в литературата няма консенсус относно точния протокол за HIDA сканиране и неговата интерпретация. Индуцираната от холецистокинин (CCK) провокация на коремна болка и стомашно-чревни симптоми е лош показател за функционално разстройство на жлъчния мехур и не трябва да се използва за диагностициране на такива състояния (6). Малко проучвания действително са потвърдили заявените от тях нормални стойности (вариращи от 25–65%), а нормалните стойности, които се цитират, обикновено се основават на малък брой индивиди.

Нашата институция също няма горна граница на нормата за GBEF; други институции понякога дават горна граница между 65 и 80%, където по-висока стойност ще се чете като „хиперкинезия“. Има малък брой проучвания, които предполагат, че симптоматичните пациенти с по-висок от нормалния GBEF могат да се възползват от холецистектомия. Huckaby и сътр. съобщава за трима юноши с GBEF между 72% и 81%, всички от които са имали подобрение на симптомите след холецистектомия (4). Holes-Lewis et al. съобщава за поредица от 108 пациенти с GBEF над 80%. От 108 първоначални пациенти, 44% са претърпели холецистектомия и от тях 97% са имали пълно разрешаване на симптомите (7). Кук и др. извърши подобно проучване на въпросника и установи, че от 18 пациенти с GBEF над 80%, 79% са имали пълна ремисия на симптомите и 21% са имали значително подобрение (5).

Нашето проучване е ограничено, тъй като представлява ретроспективен преглед. Оценката на следоперативната симптоматика не е извършена по формален начин и е получена чрез преглед на клиничната документация по време на първоначалното следоперативно посещение. Не се провежда дългосрочно проследяване. Като цяло, краткосрочните данни от нашата институция показват потенциално несъответствие между чувствителността на ултразвук и сканиране HIDA за диагностика на заболяване на жлъчния мехур, идентифицирано при патологична оценка, и свързано с клинично подобрение след елективна холецистектомия. Внимателното тълкуване на повишен или „нормален“ GBEF в условията на пациент, който има клинично класически оплаквания, показващи патология на жлъчния мехур, може да позволи разумно използване на холецистектомия за облекчаване на страданието при тази популация пациенти.

Заключения

Въз основа на нашата поредица от пациенти, ние вярваме, че класическите рентгенологични изследвания може да са склонни да диагностицират недостатъчно патологията на жлъчния мехур. По-голямата част от симптоматичните пациенти са имали патологични находки въпреки нормалните предоперативни проучвания и са имали отзвучаване на симптомите след отстраняване на жлъчния мехур. Дори при липса на патологични находки, пациентите с клинична диагноза на билиарна колика са имали отзвучаване на симптомите след холецистектомия. Предлагаме обичайните показания за y да бъдат разширени, така че да включват пациенти със симптоми, свързани с жлъчния мехур въпреки нормален ултразвук или нормален или повишен GBEF.

Благодарности

Бележка под линия

Конфликт на интереси: Авторите нямат конфликт на интереси, който да декларират.

Етична декларация: Авторите носят отговорност за всички аспекти на работата, като гарантират, че въпросите, свързани с точността или целостта на която и да е част от работата, са подходящо проучени и разрешени. Проучването получи одобрение от Институционалния съвет за преглед на Penn State College of Medicine (No. PRAMS044820EM).