С интерес четем статията на Labenz et al. относно връзката между неалкохолната мастна чернодробна болест (NAFLD) или неалкохолния стеатохепатит (NASH) и риска от сърдечно-съдови заболявания (ССЗ) в Германия [1]. Авторите споменават „Доказателствата подчертават важността на засилената модификация на рисковите фактори, включително използването на статини при пациенти с NAFLD и потенциално скрининг за ССЗ.“
Две проучвания за оцеляване с аторвастатин са имали благоприятен ефект както върху NAFLD, така и при CVD [2, 3]. Проучването за оценка на GREek на аторвастатин и коронарна болест на сърцето (GREACE) [2] е проспективно, целенасочено проучване, което на случаен принцип разпределя 1600 пациенти с коронарна болест на сърцето към „обичайна грижа“ или „структурирана грижа“ (с аторвастатин) с цел постигане целта на липопротеиновия холестерол с ниска плътност (LDL-C) при 8000 пациенти със ССЗ), ползата от ССЗ от високата доза аторвастатин в сравнение с по-умерения режим със симвастатин е по-голяма при пациенти с леко до умерено повишен изходен ALT, отколкото при пациенти с нормална изходно ALT [3]. Извършихме също доказана биопсия благоприятни ефекти върху NASH с розувастатин [4] и различни други мощни статини. Други също показаха доказани с биопсия ползи от лечението със статини при пациенти с NAFLD [5].
Мощните статини самостоятелно или в комбинация (с езетимиб) [6] могат да бъдат потенциално полезни както за лечение на NAFLD/NASH, така и за намаляване на риска от ССЗ.
Отговор
Бихме искали да благодарим на Athyros и колегите за техния важен коментар относно нашия неотдавнашен анализ, демонстриращ независим риск от неалкохолна мастна чернодробна болест (NAFLD) върху честотата на сърдечно-съдови заболявания (ССЗ) [1]. Изтъкнатите проучвания подкрепят сериозните доказателства, че пациентите с NAFLD се възползват от терапията със статини. Основната полза от статините е свързана с намаляване на смъртността от ССЗ. Тези ефекти са проучени в изобилие и включват констатации за наследени ефекти на статините до 15 години след края на пътеката [7] и ползи за пациенти на възраст над 75 години [8]. Тъй като излишната смъртност при NAFLD е свързана със ССЗ като причина номер 1 за смърт, статините са важен аспект при лечението на пациенти с NAFLD. Употребата на статини не трябва да се обезкуражава дори при пациенти с NAFLD и повишени трансаминази.
Според нашия собствен опит това далеч не е клинична реалност. Притеснението от причиненото от статини увреждане на черния дроб изглежда е основен аспект при недостатъчното предписване на статини при пациенти с NAFLD. Докато хепатотоксичността от статини може да бъде тежка, като цяло това е рядко събитие [9]. Последните доказателства, които показват, че 20 mg аторвастатин изглеждат безопасни дори при пациенти с чернодробна цироза, трябва да дадат увереност в терапията със статини в тази популация [10]. Въпреки това, при анализ на 261 пациенти с доказана с биопсия нециротична NAFLD, само 13% са получили терапия със статини [11]. Това се контрастира с високия профил на сърдечно-съдовия риск, който тези пациенти проявяват [12]. Липсата на информираност за сърдечно-съдовия риск при тази високорискова популация е допълнителен фактор, който допринася за недостатъчното лечение. Тези ограничения могат да бъдат преодолени само чрез образование, по-специално, тъй като NAFLD обикновено не се възприема или диагностицира [13]. Като такава, здравна стратегия за определяне на NALFD като съответна коморбидност може да подкрепи това и да бъде от полза за пациентите.
Ползата от статините за пациент с NAFLD по отношение на чернодробния фенотип и чернодробните резултати е по-малко очевидна. В споменатия анализ на напречното сечение хистологичната полза от стеатохепатит не е налице при всички пациенти. Проспективни проучвания за оценка на статини спрямо плацебо по чернодробна хистология не са налични, а проучванията за контрол на случая имат ограничена стойност за определяне на промените в чернодробното отделение [14]. Въпреки това, потенциалното намаляване на риска от чернодробни резултати, напр. HCC, в голямо проучване за контрол на случая подкрепя тази полза [15].
В крайна сметка, като лекар, това е ползата за пациента, върху която искаме да се съсредоточим и по този начин силно се съгласяваме с коментара: време е да се преодолеят бариерите и да се подкрепи прилагането на терапия със статини при пациенти с NAFLD, които показват повишен риск от сърдечно-съдови заболявания. Идентифицирането на NAFLD и определянето на пациентите може да бъде един от начините за подобряване на това чрез включване на хепатолози в лечението на пациенти с метаболитно натоварване.
Йорн М. Шатенберг (съответен автор) и Кристиан Лабенц
Препратки
Labenz C, Huber Y, Michel M, et al. Влияние на NAFLD върху честотата на сърдечно-съдовите заболявания сред населението на първичната медицинска помощ в Германия. Dig Dis Sci. 2019; 65: 2112–2119. https://doi.org/10.1007/s10620-019-05986-9
Athyros VG, Kakafika AI, Papageorgiou AA, et al. Група за сътрудничество на GREACE. Аторвастатин намалява свързания с триацилглицерол риск от съдови събития при пациенти с ишемична болест на сърцето. Липиди. 2007; 42: 999–1009.
Tikkanen MJ, Fayyad R, Faergeman O, et al. Ефект на интензивното понижаване на липидите с аторвастатин върху сърдечно-съдовите резултати при пациенти с коронарна болест на сърцето с леко до умерено повишение на изходните нива на нивата на аланин аминотрансфераза. Int J Cardiol. 2013; 168: 3846–3852.
Kargiotis K, Athyros VG, Giouleme O, et al. Разрешаване на безалкохолния стеатохепатит чрез монотерапия с розувастатин при пациенти с метаболитен синдром. Свят J Gastroenterol. 2015; 21: 7860–7868.
Dongiovanni P, Petta S, Mannisto V, et al. Употреба на статини и безалкохолен стеатохепатит при лица в риск. J Хепатол. 2015; 63: 705–712.
Athyros VG, Alexandrides TK, Bilianou H, et al. Употребата на статини самостоятелно или в комбинация с пиоглитазон и други лекарства за лечение на безалкохолна мастна чернодробна болест/неалкохолен стеатохепатит и свързания сърдечно-съдов риск. Изявление на експертна група. Метаболизъм. 2017; 71: 17–32.
Nayak A, Hayen A, Zhu L, et al. Наследствени ефекти на статините върху сърдечно-съдовата и смъртност от всички причини: мета-анализ. BMJ Open. 2018; 8: e020584.
Orkaby AR, Driver JA, Ho YL, et al. Асоциация на употребата на статини с всички причини и сърдечно-съдова смъртност при американски ветерани на възраст 75 години и повече. ДЖАМА. 2020; 324: 68–78.
Bjornsson E, Jacobsen EI, Kalaitzakis E. Хепатотоксичност, свързана със статини: доклади за идиосинкратично увреждане на черния дроб след пускане на пазара. J Хепатол. 2012; 56: 374–380.
Pose E, Napoleone L, Amin A, et al. Безопасност на две различни дози симвастатин плюс рифаксимин при декомпенсирана цироза (LIVERHOPE-БЕЗОПАСНОСТ): рандомизирано, двойно-сляпо, плацебо контролирано, проучване фаза 2. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2020; 5: 31–41.
Labenz C, Huber Y, Kalliga E, et al. Предиктори на напреднала фиброза при нецирозна безалкохолна мастна чернодробна болест в Германия. Aliment Pharmacol Ther. 2018; 48: 1109–1116.
Labenz C, Prochaska JH, Huber Y, et al. Категории на сърдечно-съдовия риск при пациенти с неалкохолна мастна чернодробна болест и ролята на липопротеиновия холестерол с ниска плътност. Hepatol Commun. 2019; 3: 1472–1481.
Lazarus JV, Colombo M, Cortez-Pinto H, et al. NAFLD - бие тревога за тиха епидемия. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2020; 17: 377–379.
Chalasani N, Younossi Z, Lavine JE, et al. Диагнозата и лечението на безалкохолна мастна чернодробна болест: практическо ръководство от Американската асоциация за изследване на чернодробните заболявания. Хепатология. 2018; 67: 328–357.
Kim G, Jang SY, Nam CM, Kang ES. Употреба на статини и риск от хепатоцелуларен карцином при пациенти с висок риск: национално вложено проучване за контрол на случая. J Хепатол. 2018; 68: 476–484.