А. Хамза

1 Gynäkologie und Geburtshilfe, Universitätsklinikum des Saarlandes, Homburg/Saar

причини

Д. Хер

1 Gynäkologie und Geburtshilfe, Universitätsklinikum des Saarlandes, Homburg/Saar

E. F. Solomayer

2 Klinik für Frauenheilkunde, Geburtshilfe und Reproduktionsmedizin, Universitätsklinikum des Saarlandes, Homburg/Saar

Г. Мейберг-Соломайер

1 Gynäkologie und Geburtshilfe, Universitätsklinikum des Saarlandes, Homburg/Saar

Свързани данни

Резюме

Полихидрамнионът се определя като патологично увеличение на обема на околоплодната течност по време на бременност и е свързано с повишена перинатална заболеваемост и смъртност. Честите причини за полихидрамнион включват гестационен диабет, фетални аномалии с нарушено фетално поглъщане на околоплодната течност, фетални инфекции и други, по-редки причини. Диагнозата се получава чрез ултразвук. Прогнозата на многоводието зависи от причината и тежестта му. Типичните симптоми на полихидрамнионите включват диспнея на майката, преждевременно раждане, преждевременно разкъсване на мембраните (PPROM), необичайно предлежание на плода, пролапс на корда и следродилен кръвоизлив. Поради общата си етиология с гестационен диабет, полихидрамнионът често се свързва с фетална макрозомия. За да се предотвратят горните усложнения, има два метода на пренатално лечение: амниоредукция и фармакологично лечение с нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС). Пренаталното приложение на НСПВС за намаляване на обема на околоплодната течност обаче не е одобрено в Германия. В допълнение към конвенционалното лечение се обмислят експериментални терапии, които биха променили феталната диуреза.

Резюме

Zusammenfassung

Въведение

Полихидрамнионът е терминът, използван за описание на излишното натрупване на околоплодна течност. Това клинично състояние е свързано с висок риск от лоши резултати от бременността 1, 2, 3. Съобщаваното разпространение на многоводие варира от 0,2 до 1,6% от всички бременности 4, 5, 6, 7.

При физиологични условия съществува динамично равновесие между производството и резорбцията на околоплодната течност. Нивата на течности се влияят от феталното уриниране и производството на фетална белодробна течност. Амниотичната течност се реабсорбира чрез фетално преглъщане и интрамембранозна и интраваскуларна абсорбция. Относителната характеристика на всеки от тези механизми варира в течение на бременността. Нарушеното равновесие може да бъде резултат от нарушена функция на преглъщане или повишено уриниране и може да доведе до полихидрамниони 8, 9, 10, 11.

Плодът, близък до термина, ще произведе между 500–1200 ml урина и поглъща между 210–760 ml околоплодни води на ден. Дори малки промени в това равновесие могат да доведат до значителни промени в обемите на околоплодната течност 9, 10, 11.

Етиология

Основно заболяване се открива само в 17% от случаите при леки полихидрамниони. За разлика от това, основно заболяване се открива в 91% от случаите при умерени до тежки полихидрамниони 5. Литературата изброява следните потенциални етиологии 5, 7, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19:

фетални малформации и генетични аномалии (8–45%)

захарен диабет при майките (5–26%)

многоплодна бременност (8–10%)

фетална анемия (1–11%)

други причини, напр. вирусни инфекции, синдром на Бартър, нервно-мускулни нарушения, хиперкалциемия на майката. Вирусните инфекции, които могат да доведат до полихидрамнион, включват парвовирус В19, рубеола и цитомегаловирус. Други инфекции, напр. токсоплазмоза и сифилис, също могат да причинят полихидрамнион 80, 81, 82.

Напредъкът в детайлното ултразвуково сканиране и профилактиката на резус изоимунизация през последните десетилетия промени относителната честота на тези етиологии и значително намали броя на идиопатичните случаи 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19.

Добре известни малформации, които нарушават преглъщащия рефлекс, включват атрезия на хранопровода, атрезия на дванадесетопръстника 16, 17 и нервно-мускулни нарушения като миотонична дистрофия. Повишеното производство на урина, както се случва при повишен сърдечен дебит, свързан с фетална анемия, може също да доведе до повишено производство на околоплодни води 20, 21. Тези промени могат да възникнат и в контекста на хромозомни нарушения като тризомия 21 и различни синдроми. Дутреналната атрезия е най-важната етиология в случаите с тризомия 21 79.

Лошо управляваният гестационен диабет е свързан с фетална макрозомия и полихидрамнион, но патогенезата все още не е изяснена 22. Едно от възможните обяснения е феталната хипергликемия, водеща до повишена осмотична диуреза, която впоследствие води до полиурия. Тази теория се подкрепя от доказателства за силна връзка с високи стойности на гликозилиран хемоглобин (HBA1c) в случаите с полихидрамниони 22, 23. Съгласно насоките на AWMF S3, полихидрамнионите могат да бъдат индикация за диабетогенна фетопатия. Въпреки това, поради широкия обхват на обемите на околоплодната течност, полихидрамнионът не играе важна роля за проследяване на гестационен диабет 68. Преобладаването на полихидрамниони при майки със захарен диабет е 18,8% 23. Тъй като причината може да бъде и метаболитен синдром на плода децата, родени след бременност, усложнена от многоводие, трябва да бъдат проследявани от педиатър 24, 25.

Ултразвукова оценка на обема на околоплодните течности

Ултразвук и субективна или полуколичествена оценка се използват за оценка на обемите на околоплодната течност. При субективния метод проверяващият изчислява обема на околоплодната течност въз основа на лични впечатления от депото на околоплодната течност. Опитът на сонографа играе важна роля тук 26. Когато се оценяват случаи на олиго- или полихидрамнион, използването на биометрични измервания и референции е по-точно, когато изпитващите са с по-малък опит, докато оценката, основана единствено на субективна оценка, е свързана с добри резултати, ако се направи от опитен изпитващ 27.

Описани са различни полуколичествени методи за измерване на обемите на околоплодната течност. Но тези методи имат и своите ограничения, които трябва да се вземат предвид 28.

Единично най-дълбоко джобно измерване

За този вид измерване матката е разделена на четири квадранта. Обемът на околоплодната течност се измерва вертикално в най-дълбокия джоб на околоплодната течност. Стойности под 2 cm показват олигохидрамнион, стойности над 8 cm показват полихидрамниони 30. Предимството на този метод е неговата простота, което го прави най-често използвания метод на практика. Това е и методът на избор при многоплодна бременност. В случаите с многоплодна бременност диапазонът от 3–8 cm се определя като нормален. С този метод полихидрамнионите се класифицират като леки, умерени или тежки. Леките полихидрамниони се характеризират със стойност 8–11 cm, умерените полихидрамниони със стойност между 12–15 cm и тежките полихидрамниони със стойности над 16 cm 86.

Методът с 4 квадранта (AFI - индекс на амниотичната течност)

С този метод най-дълбокият амниотичен джоб във всеки от четирите квадранта се измерва вертикално и стойностите се събират заедно. Матката е разделена вертикално на две половини от въображаема линия по линията nigra. Въображаема хоризонтална линия през пъпа разделя матката на горна и долна половина. По време на измерването преобразувателят се държи под прав ъгъл спрямо сагиталната равнина на корема на пациента. Преобразувателят не трябва да се накланя по корема на майката, т.е. трябва да се държи под прав ъгъл. Измерените джобове на околоплодната течност не трябва да имат крайници на плода и пъпната връв и трябва да бъдат най-малко 0,5 cm широки. Индексът на амниотичната течност (AFI) е сумата от измерванията на всичките четири квадранта. Според една изследователска група стойностите на AFI между 8,1 и 18 cm са нормални, стойностите между 5,1 и 8,0 cm показват олигохидрамнион, стойността на AFI по-малка от 5,0 cm показва тежки олигохидрамниони и стойност над 18 cm се класифицира като полихидрамнион 31.

Въз основа на стойностите на AFI, получени по време на пренаталния скрининг, някои клиницисти категоризират полихидрамнионите в три групи според тежестта: леки полихидрамниони (AFI от 25–30 cm), умерени полихидрамниони (30,1–35 cm) и тежки полихидрамниони (≥ 35,1 cm) 87.

Moore und Cayle 32 изследва разпределението на измерванията на AFI в популация с нормална бременност. За разлика от определението за олигохидрамнион, предложено от Phelan et al. (AFI по-малко от 5 cm 31) те установяват, че AFI от 5 cm е открит само при 1% от нормалните бременности. Вариацията на Intraobserver варира между 0.5 и 1 cm, а вариацията на interobserver е между 1 и 2 cm. Вземането на изчислената средна стойност от три измервания се препоръчва за постигане на най-голяма точност, особено когато AFI е по-малко от 10 см 32. Използването на доплер за цветен поток има предимството, че контурите на пъпната връв се откриват по-лесно. Но според ретроспективно проучване на Zlatnik et al. 34, AFI, измерено с цветен поток Доплер надценява олигохидрамниона и подценява полихидрамниона, ако се използват стандартни таблици AFI (получени без доплер на цветовия поток) 33, 34.

Трябва да се отбележи, че натискът, упражняван от преобразувателя, може да промени AFI и единичните най-дълбоки джобни измервания. Ако налягането е минимално, AFI се увеличава с 13%, докато при упражняване на силен натиск AFI се подценява с 21% 35, 36, 37, 38.

Количествено определяне на амниотичната течност в Германските насоки за майчинство

В германските насоки за майчинство оценката на околоплодните води е стандартен преглед в пренаталната грижа. Олигохидрамнионите и полихидрамнионите се считат за показателни за нарушение в развитието. Ако има съмнение за нарушение в развитието, се препоръчват редовни последващи прегледи и по-нататъшни диагностични тестове 69. Диагнозата полихидрамнион изглежда не зависи от гестационната седмица. Увеличен амнион при първото ултразвуково сканиране през 7-ма гестационна седмица е свързан с ранна ембрионална смърт 70, 71. Въпреки това различни съзвездия могат да повлияят на прогнозата. Многоводието, комбинирано с малък за гестационна възраст (SGA) плод има особено лоша прогноза, тъй като тази комбинация е свързана с висока честота на малформации. Обикновено тризомия 18 е съмнение за диагноза 72, 73. При монохориотична диамниотична близначна бременност с полихидрамнион в амниотичната торбичка на един плод и олигохидрамнион в амниотичната торбичка на другия, причината често е синдром на фето-фетална трансфузия 74, 75 76, 77.

Сравнение на двата метода (AFI и SDP)

Целта на количественото определяне на обема на околоплодната течност е да се открият патологии на околоплодната течност, свързани с лоши резултати, вместо да се определи действителният обем на околоплодната течност 29. Систематичен преглед на рандомизирани проучвания не откри доказателства, че един метод е по-добър от друг 39, 40, 41 89. Значително повече случаи на олигохидрамнион са диагностицирани по метода AFI. Но няма значителни разлики между методите по отношение на прогнозата на перинаталния изход при следсрочна бременност. Измерването с един най-дълбок джоб (SDP) е методът на избор при многоплодна бременност, тъй като е по-лесно за изпълнение и еднакво ефективно 90, 91, 92, 93, 94, 95, 96, 97, 98.

Допълнителни диагностични тестове, когато е налице полихидрамнион

Ултразвуково изследване

Плодът трябва да се изследва внимателно по време на скрининг на фетални органи. Аномалиите, които най-често се пропускат при скрининга, са трахеоезофагеална фистула, дефекти на сърдечната преграда и цепнатина на небцето 7. При наличие на фетална малформация или няколко меки маркера се препоръчва фетилен кариотипиране след получаване на информирано родителско съгласие в съответствие с Германския закон за генетичната диагноза 42, 43, 44, 45. В голямо проучване се установи, че разпространението на анеуплоидия при фетални аномалии е 10% (95% CI: 5–19%) 7. Съобщава се, че рискът от фетална малформация в случаи с тежки полихидрамниони нараства до 11%, но тази цифра все още се обсъжда противоречиво. Рискът от фетални аномалии е 1% при леки полихидрамниони и 2% при умерени полихидрамниони 2% 99.

В Германия се препоръчва подробно ултразвуково сканиране, направено в опитен пренатален център (DEGUM II/III [Германско дружество за ултразвукова медицина]), ако има висока степен на съмнение за фетална малформация.

Някои причини, напр. нарушения на преглъщането и трахеоезофогеална фистула или атрезия могат да бъдат напълно пренебрегнати от ултразвук. В този случай феталната ЯМР може да предложи по-добра алтернатива при диагностицирането на трахеоезофогеална фистула или атрезия in utero 82, 83, 84, 85.

Лабораторни изследвания

Лабораторните тестове за идентифициране на причините за полихидрамнион трябва да включват:

75 g орален тест за глюкозен толеранс (OGTT) за изключване на гестационен диабет

диагностично изследване на майката за инфекция (ToRCH серология)

ако има съмнение за фетална анемия или фетален хидропс, са показани тестове за изключване на имунологични причини (майчина кръвна група, резус фактор, скрининг за антитела) и хематологични нарушения (вероятно тест на Kleihauer-Betke за изключване на фетоматернен кръвоизлив). В литературата са изброени и някои лекарства, напр. литий, които са свързани с по-висока честота на полихидрамниони. Литият е психотропно лекарство, предписвано преди раждането, напр. за лечение на биполярни разстройства 100.

Тежката фетална анемия често се свързва с плеврален и перикарден излив, асцит и/или кожен оток. Измерването на пиковата систолна скорост на средната церебрална артерия е полезен метод за диагностициране на фетална анемия; плодовете с пикова систолна скорост> 1,5 MoM имат силен риск от анемия.

Може да се подозира вътрематочна инфекция въз основа на майчини симптоми или фетални аномалии като хидроцефалия поради токсоплазмоза.

Прогноза

Рискът от следните акушерски усложнения се увеличава, когато е налице полихидрамнион поради прекомерно разширяване на матката 1, 46, 47:

преждевременно разкъсване на мембраните

ненормално фетално представяне

пролапс на пъпната връв

фетална макрозомия поради захарен диабет на майката

хипертонични нарушения на бременността

инфекции на пикочните пътища

Тези рискове варират в зависимост от тежестта и етиологията на полихидрамнионите 1, 2, 3. Перинаталната смъртност се е увеличила 13 пъти, когато най-дълбокият джоб е бил под 2 cm; когато SDP е под 1 см, перинаталната смъртност се е увеличила 47 пъти 26.

Проспективно надлъжно проучване на нормална едноплодна бременност изброява следните потенциални усложнения 34:

по-висок процент на цезарово сечение за фетални индикации

по-високи нива на прием в отделения за интензивно лечение за новородени

по-голямо тегло при раждане

по-ниски 5-минутни резултати на Апгар

В голямо проучване на 85 000 бременности, от които 3900 бременности са имали повишен AFI, е установено, че полихидрамнионът е независим рисков фактор за перинаталната смъртност 48. Малките за гестационна възраст (SGA) плодове с полихидрамниони имат най-лошата прогноза 78.

Възможности за лечение за намаляване на обема на околоплодната течност

Лечението се състои в намаляване на обема на околоплодните води за подобряване на благосъстоянието на майката и удължаване на бременността. За намаляване на обема на околоплодната течност се използват следните методи:

амниоредукция (терапевтична амниоцентеза) 53, 54, 55

Амниоредукция

Към днешна дата този метод не е оценяван в рандомизирани или контролирани проучвания, но предлага ясна клинична полза, ако се направи след внимателна диагностична оценка. Няма обаче консенсус относно обема на аспирираната амниотична течност, скоростта на аспирация и употребата на токолитици или антибиотици. Интервенцията обикновено се приключва, когато ултразвуковото изследване показва AFI от 15 до 20 cm или ако вътреамниотичното налягане спадне до (117K, pdf)