Последна актуализация: 3 април 2020 г.
Ревизии: 32

Последна актуализация: 3 април 2020 г.
Ревизии: 32

  • 1 Диференциална диагноза
    • 1.1 Язвена болест
    • 1.2 Варициални кръвоизливи
    • 1.3 Злокачествено заболяване в горната част на ГИ
    • 1.4 Други причини
  • 2 Клинични характеристики
  • 3 Разследвания
  • 4 Управление
  • 5 ключови точки

Мелена отнася се до черни катранени изпражнения, което обикновено се случва в резултат на кървене от горната част на стомашно-чревния тракт.

Има характеристика катранен цвят и обидна миризма, и често е трудно да се отмие, което се дължи на изменение и разграждане на кръвта от чревни ензими.

В тази статия ще разгледаме диференциалната диагноза, клиничните характеристики и изследвания за мелена.

Диференциална диагноза

Мелена обикновено се появява в резултат на кървене от горната част на стомашно-чревния тракт (рядко може да се дължи на кървене в тънките черва или възходящото дебело черво).

Кръвоизливът в горната част на стомашно-чревния тракт има редица причини, най-честите от които са язвена болест, чернодробно заболяване и рак на стомаха.

Язвена болест

teachmesurgery

Фигура 1 - Ендоскопско изображение на кървяща стомашна язва

Язвената болест е най-честата причина за мелена и трябва да се подозира при тези с:

  • Известни активна язвена болест
  • Историята на НСПВС или употреба на стероиди
  • Предишен симптоми, подобни на диспепсия
  • H. pylori положителен

Класически, най-значимото кървене ще се случи, ако язвата ерозира през задната стомашна стена в гастродуоденална артерия. В действителност обаче, при ерозията на всеки кръвоносен съд може да се получи голямо кървене.

Варикални кръвоизливи

Езофагеалните варици се отнасят до разширенията на портосистемни анастомози в хранопровода. Най-често се появяват поради портална хипертония вторични за чернодробната цироза и са склонен към разкъсване.

Най-честата основна причина за варикоза на хранопровода е алкохолно чернодробно заболяване. Всяка значима мелена при пациент с известна анамнеза за злоупотреба с алкохол трябва да бъде спешно разследван за потенциално варикозно кървене.

Злокачествено заболяване в горната част на ГИ

Язва хранопровода или стомаха злокачествени заболявания (Фиг. 2) може първо да се появи с мелена, причинявайки постепенен приток на кръв, който може да се появи преди други симптоми, свързани с рака.

При оценката на всеки пациент с мелена е важно да се поинтересувате за други симптоми на горната част на стомашно-чревния тракт, загуба на тегло или съответна фамилна анамнеза, потенциално предполагаща диагноза злокачествено заболяване.

Други причини

Други по-редки причини за мелена включват гастрит или езофагит, сълза на Mallory-Weiss, дивертикул на Мекел или съдови малформации (напр. Лезия на Dieulafoy).

Фигура 2 - Стомашно злокачествено заболяване, представено за първи път като мелена

Клинични характеристики

Основните факти, които трябва да се установят от историята на мелена, са:

  • Цвят и текстура на табуретката- черно черно, подобно на катран и лепкаво
  • Свързани симптоми - включително хематемеза, коремна болка или анамнеза за диспепсия, дисфазия или одинофагия
  • Предишна медицинска история - включително пушене и алкохолен статус и възпалителни заболявания на червата
  • История на наркотиците- използване на стероиди, НСПВС, антикоагуланти или железни таблетки

Дигиталният ректален преглед е от съществено значение за потвърждаване на мелената, както и пълен коремен преглед за оценка на епигастрална чувствителност или перитонизъм, хепатомегалия и за всякакви стигмати на чернодробно заболяване.

Разследвания

Разследванията трябва да бъдат съобразени с конкретната презентация, но общ контур би включвал структуриран подход, както е показано по-долу:

  • Рутинна кръв (FBC, U & Es, LFT и съсирване):
    • Проверете за спад в Hb, но не забравяйте, че остро кървене може първоначално да не се прояви с анемия
    • Тестовете за чернодробна функция могат да разкрият основното увреждане на черния дроб като потенциална причина
    • Всяко спадане на хемоглобина и повишаване на съотношението урея: креатинин * е много показателно за кървене от горната част на стомашно-чревния тракт
    • Всички пациенти с мелена трябва да имат поискана група и запис; тези със значителна мелена (особено подозирано варикозно кървене) трябва да имат най-малко 4 единици кръстосано съвпадение
  • Газове в артериалната кръв:
    • Полезно при кървене или пациенти с остро неразположение, особено за рН, излишък на база и лактат, за признаци на хипоперфузия на тъканите.
  • Езофагогастродуоденоскопия (OGD):
    • Окончателното разследване в повечето случаи на мелена и също е част от управлението в случаи на продължаващо нестабилно кървене; понякога може да се наложи колоноскопия или капсулна ендоскопия, за да се определи мястото на кървене, ако OGD се окаже неубедителна

* Разграденият хемоглобин произвежда урея като страничен продукт и се абсорбира лесно от червата; повишеното съотношение на серумната урея към креатинина предполага горен GI източник на кървене

CT корем с IV контраст (тройна фаза) може да бъде полезна при оценка на всяко активно кървене *, особено ако ендоскопията е незабележима или пациентът е твърде зле, за да се подложи на инвазивно изследване.

* Сцинтиграфията на червените кръвни клетки е чувствителен тест, който може да се използва за идентифициране на активно кървене, но в момента се използва само рутинно в избрани центрове

Управление

При всеки пациент с критично неразположение, Подход от А до Е трябва да се използва за стабилизиране на пациента, преди да се обмислят окончателни стъпки за управление.

След като пациентът е стабилен (или първоначалните опити за реанимация са се оказали неефективни и се изисква по-инвазивно управление за реанимация), трябва да се организира ендоскопия.

По време на OGD са налични редица терапевтични възможности в зависимост от основната причина:

  • Язвена болест - изисква инжекции на адреналин и каутеризация на кървенето. Трябва да се прилага интравенозна PPI терапия с високи дози (напр. IV 40 mg омепразол) за контрол на киселинната среда

    Фигура 3 - Ендоскопска лента на кървящи варикози на хранопровода

    Варици на хранопровода - управлението трябва да бъде бързо и да се извършва едновременно с активна реанимация, включително използването на кръвни продукти

    • Ендоскопската лента е най-категоричният метод за управление, но може да бъде технически труден (Фиг. 3)
    • Трябва да се започне и профилактична антибиотична терапия, заедно с аналозите на соматостатин (напр. Терлипресин или октреотид), действащи за намаляване на планхничния кръвен поток и следователно за намаляване на кървенето
    • Епруветка Sengstaken-Blakemore може да се използва в тежки или неконтролируеми случаи, да се вкара до нивото на вариците и да се надуе за компресиране на кървенето, за да действа като временен контрол
  • Злокачествени заболявания на горната част на стомашно-чревния тракт - ще изисква да се вземат биопсии и да се въведе окончателно дългосрочно хирургично и онкологично лечение

Кръвните продукти трябва да се преливат на тези, които са хемодинамично нестабилни или с ниско ниво на Hb (ключови точки

  • Язвената болест, варикозите на хранопровода и злокачествените заболявания са най-честите причини за мелена
  • Спешната реанимация е основата на първоначалното лечение за всички случаи на мелена
  • Всяко спадане на хемоглобина и повишаване на съотношението урея: креатинин е много показателно за кървене от горната част на стомашно-чревния тракт
  • Окончателното разследване в повечето случаи на мелена е чрез OGD

Опитайте отново, за да постигнете 100%. Използвайте информацията в тази статия, за да ви помогне с отговорите.

Jafar W et al., Frontline Gastroenterolgy

Мелена отнася се до черни катранени изпражнения, което обикновено се случва в резултат на кървене от горната част на стомашно-чревния тракт.

Има характеристика катранен цвят и обидна миризма, и често е трудно да се отмие, което се дължи на изменение и разграждане на кръвта от чревни ензими.

В тази статия ще разгледаме диференциалната диагноза, клиничните характеристики и изследвания за мелена.

Диференциална диагноза

Мелена обикновено се появява в резултат на кървене от горната част на стомашно-чревния тракт (рядко може да се дължи на кървене в тънките черва или възходящото дебело черво).

Кръвоизливът в горната част на стомашно-чревния тракт има редица причини, най-честите от които са язвена болест, чернодробно заболяване и рак на стомаха.

Язвена болест

Язвената болест е най-честата причина за мелена и трябва да се подозира при тези с:

  • Известни активна язвена болест
  • Историята на НСПВС или употреба на стероиди
  • Предишен симптоми, подобни на диспепсия
  • H. pylori положителен

Класически най-значимото кървене ще се случи, ако язвата ерозира през задната стомашна стена в гастродуоденална артерия. В действителност обаче, ерозия на който и да е кръвоносен съд може да настъпи обширно кървене.

Варикални кръвоизливи

Езофагеалните варици се отнасят до разширенията на портосистемни анастомози в хранопровода. Най-често се появяват поради портална хипертония вторични за чернодробната цироза и са склонен към разкъсване.

Най-честата основна причина за варикоза на хранопровода е алкохолно чернодробно заболяване. Всяка значима мелена при пациент с известна анамнеза за злоупотреба с алкохол трябва да бъде спешно разследван за потенциално варикозно кървене.

Злокачествено заболяване в горната част на ГИ

Язва хранопровода или стомаха злокачествени заболявания (Фиг. 2) може първо да се появи с мелена, причинявайки постепенен приток на кръв, който може да се появи преди други симптоми, свързани с рака.

При оценката на всеки пациент с мелена е важно да се поинтересувате за други симптоми на горната част на стомашно-чревния тракт, загуба на тегло или съответна фамилна анамнеза, потенциално предполагаща диагноза злокачествено заболяване.

Други причини

Други по-редки причини за мелена включват гастрит или езофагит, сълза на Mallory-Weiss, дивертикул на Мекел или съдови малформации (напр. Лезия на Dieulafoy).

Клинични характеристики

Основните факти, които трябва да се установят от историята на мелена, са:

  • Цвят и текстура на табуретката- черно черно, подобно на катран и лепкаво
  • Свързани симптоми - включително хематемеза, коремна болка или анамнеза за диспепсия, дисфазия или одинофагия
  • Предишна медицинска история - включително пушене и алкохолен статус и възпалителни заболявания на червата
  • История на наркотиците- използване на стероиди, НСПВС, антикоагуланти или железни таблетки

Дигиталният ректален преглед е от съществено значение за потвърждаване на мелената, както и пълен коремен преглед за оценка на епигастрална чувствителност или перитонизъм, хепатомегалия и за всякакви стигмати на чернодробно заболяване.

Разследвания

Разследванията трябва да бъдат съобразени с конкретната презентация, но общ контур би включвал структуриран подход, както е показано по-долу:

  • Рутинна кръв (FBC, U & Es, LFT и съсирване):
    • Проверете за спад в Hb, но не забравяйте, че остър кръвоизлив може първоначално да не се прояви с анемия
    • Тестовете за чернодробна функция могат да разкрият основното увреждане на черния дроб като потенциална причина
    • Всяко спадане на хемоглобина и повишаване на съотношението урея: креатинин * е много показателно за кървене от горната част на стомашно-чревния тракт
    • Всички пациенти с мелена трябва да имат поискана група и запис; тези със значителна мелена (особено подозирано варикозно кървене) трябва да имат най-малко 4 единици кръстосано съвпадение
  • Газове в артериалната кръв:
    • Полезно при кървене или пациенти с остро неразположение, особено за рН, излишък на база и лактат, за признаци на хипоперфузия на тъканите.
  • Езофагогастродуоденоскопия (OGD):
    • Окончателното разследване в повечето случаи на мелена и също е част от управлението в случаи на продължаващо нестабилно кървене; понякога може да се наложи колоноскопия или капсулна ендоскопия, за да се определи мястото на кървене, ако OGD се окаже неубедителна

* Разграденият хемоглобин произвежда урея като страничен продукт и се абсорбира лесно от червата; повишеното съотношение на серумната урея към креатинина предполага горен GI източник на кървене

CT корем с IV контраст (тройна фаза) може да бъде полезна при оценка на всяко активно кървене *, особено ако ендоскопията е незабележима или пациентът е твърде зле, за да се подложи на инвазивно изследване.

* Сцинтиграфията на червените кръвни клетки е чувствителен тест, който може да се използва за идентифициране на активно кървене, но в момента се използва само рутинно в избрани центрове

Управление

При всеки пациент с критично неразположение, Подход от А до Е трябва да се използва за стабилизиране на пациента, преди да се обмислят окончателни стъпки за управление.

След като пациентът е стабилен (или първоначалните опити за реанимация са се оказали неефективни и се изисква по-инвазивно управление за реанимация), трябва да се организира ендоскопия.

По време на OGD са налични редица терапевтични възможности в зависимост от основната причина:

  • Язвена болест - изисква инжекции на адреналин и каутеризация на кървенето. Трябва да се прилага интравенозна PPI терапия с високи дози (напр. IV 40 mg омепразол) за контрол на киселинната среда

    Варици на хранопровода - управлението трябва да бъде бързо и да се извършва едновременно с активна реанимация, включително използването на кръвни продукти

    • Ендоскопската лента е най-категоричният метод за управление, но може да бъде технически труден (Фиг. 3)
    • Трябва да се започне и профилактична антибиотична терапия, заедно с аналозите на соматостатин (напр. Терлипресин или октреотид), действащи за намаляване на планхничния кръвен поток и следователно за намаляване на кървенето
    • Епруветка Sengstaken-Blakemore може да се използва в тежки или неконтролируеми случаи, да се вкара до нивото на вариците и да се надуе за компресиране на кървенето, за да действа като временен контрол
  • Злокачествени заболявания на горната част на стомашно-чревния тракт - ще изисква да се вземат биопсии и да се въведе окончателно дългосрочно хирургично и онкологично лечение

Кръвните продукти трябва да се преливат на тези, които са хемодинамично нестабилни или с ниско ниво на Hb (близко