Резюме

Приемът на хранителни вещества играе съществена роля за здравните резултати на всички бременни жени. При бременност, усложнена от гестационен захарен диабет (GDM), отличният контрол на глюкозата е толкова основен, колкото подходящото наддаване на тегло и достатъчен прием на хранителни вещества.

хранителна

Противоречията в управлението на GDM включват следното: доколко да се манипулира енергийният прием, диетичният състав (въглехидрати и мазнини) и гестационното наддаване на тегло. Признаците, че ограниченията за храна са отишли ​​твърде далеч, включват загуба на тегло или липса на наддаване на тегло, недояждане, за да се избегне инсулинова терапия, положителни кетони в урината и умишлено ограничаване на здравословни храни. Ако не може да се постигне баланс между нуждите от хранителни вещества и контрола на глюкозата, тогава е необходима едновременна медикаментозна терапия, която да помогне за намаляване на инсулиновата резистентност и допълване на производството на инсулин, за да осигури нормогликемия и подобрени резултати от бременността.

Терапията с медицинско хранене е терапия за самоуправление. Необходими са образование, подкрепа и проследяване, за да се помогне на жената да направи промени в начина на живот, които са от съществено значение за успешната хранителна терапия. Жените с GDM са изложени на повишен риск от диабет тип 2; ученето за управление на GDM с промяна в начина на живот предоставя възможност за въздействие върху личните рискови фактори и здравето на цялото семейство.

Хранителната интервенция за жени със гестационен захарен диабет (GDM) е призната за крайъгълен камък на терапията на всички международни семинари-конференции по гестационен диабет (1–4). Диетичният прием е основополагащ за оптималните резултати от бременността, тъй като хранителното качество и количеството оказват влияние върху цялостния растеж и развитие на плода. По-конкретно, управлението на GDM включва калории и хранителни ограничения и манипулации като стратегия за нормализиране на нивата на кръвната глюкоза. Тъй като терапията с медицинско хранене (MNT) е основната терапия за 30–90% от жените с диагноза GDM (5,6), предизвикателството за MNT за GDM е да се балансират нуждите на здравословната бременност с необходимостта от контрол на нивото на глюкозата.

ЧЕТВЪРТА МЕЖДУНАРОДНА СЕМИНАРНА КОНФЕРЕНЦИЯ ПО GDM—

В резюмето и препоръките на Четвъртата международна работна среща-конференция (4) относно GDM беше отбелязано, че е налице относително малко информация, която да насочва препоръките, основани на доказателства за хранителни интервенции. Препоръките включват използването на насоките за наддаване на тегло от Института по медицина (IOM), включително минималното наддаване от 7 lb (7 lb) за жени със затлъстяване (7). Беше отбелязано, че ограничаването на калориите понижава гликемията, но твърде тежкото ограничение произвежда кетонурия и кетонемия, които са нежелани. Приемът на въглехидрати трябва да бъде ограничен до 35–45% от общите калории. Препоръчва се самоконтрол на глюкозата в кръвта, особено проследяване след хранене, тъй като повишените стойности са свързани с увеличаване на феталните рискове. Упражнението може да бъде допълнение към MNT за подобряване на гликемията на майката; Оптималната честота и интензивност обаче не са определени. Инсулинът се препоръчва, когато жените не могат да постигнат или поддържат гликемични цели само с MNT или показват признаци на прекомерен растеж на плода. Хранителната терапия трябва да отговаря на минималните хранителни изисквания при бременност. Планът за храна трябва да бъде индивидуализиран и подходящ за културата и да се предоставя от квалифицирано лице с опит в управлението на GDM.

ОБЩО ВЪЗДЕЙСТВИЕ НА ХРАНИТЕЛНАТА ТЕРАПИЯ ЗА GDM—

През предишни години изследванията на хранителната терапия се фокусираха върху отговорите на конкретни въпроси като оптимално количество въглехидрати или ниво на калории. Наскоро две проучвания показаха цялостното въздействие на хранителната интервенция върху целите на клиничната грижа за GDM и перинаталните резултати.

Американската диетична асоциация разработи насоки за хранителна практика за GDM и след това проведе рандомизирано проспективно проучване, за да определи дали прилагането на тези насоки в сравнение с обичайните грижи би подобрило конкретни клинични резултати (8,9). По-рано разработени насоки за хранителна практика за диабет тип 1 и тип 2 показаха 1,0% по-нисък A1C или 30-50 mg/dl по-ниски нива на глюкоза в кръвта, когато се прилагат (10,11).

Насоките за хранителна практика за GDM са разработени от диетолози с опит в управлението на GDM. След преглед на литературата те разработиха насоки за всички аспекти на управлението на храненето. MNT се определя като „контролиран от въглехидратите план за хранене, който насърчава адекватно хранене с подходящо наддаване на тегло, нормогликемия и отсъствие на кетоза“ (8). За да се дефинират „контролирани с въглехидрати“, бяха разработени насоки за следните теми: общо количество въглехидрати, употреба на храни със захар, разпределение на въглехидрати, въглехидрати по време на закуска, гликемичен индекс, фибри и изкуствени подсладители. Разработени са насоки за други аспекти на хранителната терапия: индивидуализиране на наддаването на тегло и калориите; наблюдение на нивата на кетони; и определяне на нуждите от протеини, мазнини и микроелементи. Препоръчва се самоконтрол на кръвната глюкоза за всички жени с GDM и се определят целевите нива на глюкоза преди и след хранене. Бяха определени критерии за това кога е необходима допълнителна терапия (инсулин).

Проведено е рандомизирано проспективно интервенционно проучване на 25 обекта в САЩ, в които са включени 215 жени, които са били диагностицирани с GDM. Сайтовете бяха рандомизирани, за да предоставят или Насоки за хранителна практика, или обичайни грижи; 12 обекта получиха насоки за хранителна практика, а останалите 13 обекта следваха обичайните си грижи. Констатациите показват, че сайтовете, следващи насоките за хранителна практика, имат по-малко пациенти, лекувани с инсулин (24,6 срещу 31,7%; P = 0,05), инсулинът е започнат по-късно на 31,6 седмици в сравнение с 30,4 седмици, A1C е по-нисък при раждането (5,0 срещу 5,2 %), а по-малък дял е имал A1C над нормалното при раждането (8.1 срещу 13.6%, P = 0.25) (9).

Във всяка група имаше три клинични условия: клиники за диабет, клиники за гинекология и други клиники. Сравнявайки въздействието от използването на насоките в трите клинични условия, беше установено, че резултатите са подобрени в акушерството и други клиники. В клиниките за диабет използването на насоки не променя резултатите; тези клиники вече прилагат практики, подобни на практическите насоки (9).

Друго проучване (австралийско проучване за непоносимост към въглехидрати при бременни жени) определя дали лечението на жени с GDM намалява риска от перинатални усложнения (12). Жените между 24 и 34 гестационна седмица, които са имали GDM, са разпределени на случаен принцип в интервенционната група или в рутинни грижи. Честотата на сериозните перинатални усложнения е значително по-ниска сред новородените от 490 жени в интервенционната група, отколкото сред новородените от 510 жени в групата за рутинна помощ (1 срещу 4%, P = 0,01) (12). Жените от интервенционната група са получили индивидуален диетичен план от квалифициран диетолог, който е взел под внимание теглото на жената, нивото на активност и наддаването на тегло и са били инструктирани да наблюдават кръвната захар четири пъти на ден: на гладно и 2 часа след всяко хранене. Бяха разработени критерии, за да се определи кога е необходим инсулин. Кърмачетата в интервенционната група са имали по-ниско тегло при раждане, по-нисък процент голям за гестационна възраст и по-малко макрозомия.

И двете проучвания показват, че прилагането на хранителна терапия със самоконтрол на кръвната глюкоза и критерии за напредване на лечението е имало положително въздействие върху резултатите при майката и бебето. И в двете проучвания диетологът индивидуализира хранителния план. Модифицируемите компоненти на хранителния план включват ниво на калории; количество, разпределение и вид въглехидрати; и количество и вид физическа активност. Резултатните мерки, които помагат да се направят корекции на хранителния план, са: промени в теглото, нива на глюкоза в кръвта и кетони и преглед на хранителните записи. Това предполага необходимостта от последващи посещения, за да се приложи успешно хранителната интервенция; насоките за хранителна практика предлагат три посещения.

МАТЕРИАЛНО УВЕЛИЧАВАНЕ НА ТЕГЛО И КАЛОРИЯ ЗА НОРМАЛНИ И НАДЕЖЕСТНИ ЖЕНИ—

Публикацията от 1990 г. на Института по медицина за хранене за бременност предоставя първите препоръки за наддаване на тегло въз основа на BMI на бременността (7). Съществува силна корелация между теглото при раждане на бебето и претегления ИТМ при майките при жени, които започват бременност в нормални и поднормено тегло категории (7,13). Жените с нормален ИТМ (19,8–26,0 kg/m 2) се препоръчват да качат общо 25–35 lb (11,4–15,9 kg).

За жени с наднормено тегло (ИТМ 26,1–29,0 kg/m 2) препоръката за наддаване на тегло е 15–25 lb (6,8–11,4 kg). Затлъстелите жени с ИТМ> 29 kg/m 2 трябва да наддават 15 lb. С нарастването на BMI, корелацията между размера на бебето и майчината печалба отслабва до такава степен, че няма връзка между наддаването на тегло и размера на бебето при затлъстелите жени. Затлъстелите жени, независимо от наддаването на тегло, дават по-големи бебета: 3,593 ± 514 g (14).

Напоследък епидемията от затлъстяване в Америка се свързва с бременността (15). Жените често наддават твърде много на тегло по време на бременност и задържат прекомерно количество тегло през периода след раждането. Освен това жените с наднормено тегло или затлъстяване преди бременността са по-склонни да наддават на повече тегло, свързано с раждането (16). Задържането на гестационното наддаване на тегло може да допринесе за затлъстяването и да увеличи бъдещия риск от хронични заболявания, включително диабет тип 2 при жените. Около 35% от бременните жени наддават в рамките на препоръката на IOM за наддаване на тегло. Също така, 22% печалба по-малко и ∼43% печалба повече от препоръчаната сума (17). Идентифицирането на стратегии за избягване на прекомерно напълняване е наложително. При жените с висок риск от прекомерно наддаване на тегло интервенциите трябва да започнат през първия триместър. Предложените начини за управление на наддаването на тегло са записване на приема на храна, нанасяне на наддаване на тегло на графика при всяко посещение, определяне на поведенчески цели, участие в група и получаване на индивидуално пригодени пощенски или периодични бюлетини (18).

Гестационното наддаване на тегло при майката и размерът на телесното тяло са два от важните фактори, които влияят върху теглото при раждане на бебето, докато гестационната възраст е най-силният предиктор. Изследванията върху модела на гестационно наддаване при майката показват, че теглото, натрупано през първия триместър, е по-предсказуемо за теглото на бебето, отколкото натрупаното през третото тримесечие (19). Ежедневното пушене на цигари е в отрицателна корелация с наддаването на тегло. Други фактори включват социално-икономически фактори, етническа принадлежност и географско местоположение. Лошият хранителен статус на майката е друг фактор. Доказано е, че възрастта и паритетът на майката имат положителна корелация с теглото при раждане.

Приемът на калории също е фактор, влияещ върху наддаването на тегло. Диетичният справочен прием (DRI), публикуван през 2001 г., препоръчва увеличаване на калориите за бременност: без увеличаване на калориите през първия триместър, допълнителни 340 kcal/ден през втория триместър и 452 kcal/ден през третия триместър (20) . Това е противоречива препоръка. Определянето на действителния прием на калории винаги е неточно. Тъй като изследванията подобриха инструментите за подобрено събиране на данни, има ново съзнание, че реалният прием на калории обикновено се подценява. Широка гама от приемани калории са съвместими с успешните резултати от бременността, вариращи от 1500 до 2800 калории на ден (7). Адаптирането на майката към бременността, което влияе на калориите, за да отговори на препоръчителното наддаване на тегло, включва повишаване на основния метаболизъм, намаляване на нивото на физическа активност, телесна мастност, климат и условия на живот и енергиен статус на бременността (20).

МАЙНАРНО НАБИВАНЕ НА ТЕГЛО И КАЛОРИЯ ЗА ЖЕНАТА С GDM—

Оставащият въпрос е „Прилагат ли се Институтът по медицина и други препоръки за наддаване на тегло и прием на калории за жената с GDM?“ Няма индикации, че жените с нормално тегло и поднормено тегло с GDM не трябва да следват указанията на IOM за повишаване на теглото и приема на калории. Тези жени трябва да наддават на обичайното количество тегло и да не ограничават калориите, за да осигурят нормално тегло при раждане на бебето. Но за жените с наднормено тегло и затлъстяване, които раждат по-големи бебета, независимо от наддаването на тегло, няма консенсус относно препоръките за калории и наддаване на тегло.

Ограничаването на калориите е стратегия за контролиране на наддаването на тегло, нивата на глюкозата и избягването на макрозомия при кърмачета при жени с GDM. Тежко ограничение на калориите, 70) показват по-високи стойности след хранене. Мета-анализ на проучвания, използващи диети с нисък гликемичен индекс, при небременни хора с диабет, установява допълнителни 0.4% понижаване на А1С (38). В стандартите за медицинска помощ ADA се посочва, че гликемичният индекс може да осигури допълнителна полза за общия контрол на въглехидратите, поне за небременни лица.

Изследвания, използващи гликемичния индекс по време на бременност, установяват, че бременността не променя стойностите на гликемичния индекс на определени храни (39). Използването на диета с нисък гликемичен индекс или храни ще намали нивото на глюкозата след хранене. Три проучвания, използващи диета с нисък гликемичен индекс, показват намалено тегло при раждане и увеличено тегло при раждане с малка гестационна възраст при бременни (недиабетни) жени (40–42). Към днешна дата не са провеждани интервенционни проучвания с използване на гликемичния индекс при жени с GDM. Практикуващи, които преглеждат нивата на глюкоза след хранене за жени с GDM, често забелязват, че някои храни причиняват по-високи стойности на глюкозата, дори когато общото ниво на въглехидратите се контролира. Гликемичният индекс може да ви помогне да обясните тези скокове на глюкоза и да насочите препоръките за хранене. Тъй като има голяма индивидуална вариабилност в гликемичния индекс, всяка жена трябва да определи кои храни да избягва или да използва на по-малки порции по време на всяко хранене или през определени часове от деня, по време на бременността си. Практическите насоки избягват етикетирането на храни като „добри“ или „лоши“ въз основа на гликемичния индекс (8).

Диетите с високо съдържание на фибри също са проучени за управление на контрола на глюкозата в небременно състояние; обаче не е установена специфична полза от глюкозата (43). Едно проучване сравнява диети с ниско съдържание на фибри (20 g), умерено фибри (40–60 g) и диети с високо съдържание на фибри (70–80 g) при жени, които не изискват инсулин с GDM. Това пилотно проучване демонстрира, че диетите с високо съдържание на фибри не са свързани с понижаване на нивата на кръвната глюкоза (44).

ХРАНИТЕЛНИ НУЖДИ, ВИТАМИНИ, МИНЕРАЛИ И ЗАСЛАДИТЕЛИ—

В таблица 3 са изброени референтните дози от 2001 г. за бременност (20). Няма индикации, че жените с GDM не трябва да следват същите насоки за прием на хранителни вещества, които са посочени за всички бременни жени. Тъй като ограничаването на калориите и въглехидратите често се използва за управление на жени с GDM, тези стойности осигуряват минимално ниво на прием за здравето на майката и плода. Ако жена с GDM консумира по-малко от достатъчен прием за постигане на целите на глюкозата, тогава е показано комбиниране на MNT с фармакологична терапия.

ФИЗИЧЕСКАТА ДЕЙНОСТ КАТО ИНТЕРВЕНЦИЯ ЗА УПРАВЛЕНИЕ НА ГЛУКОЗАТА В GDM—

Доказано е, че физическата активност при небременни лица с диабет подобрява контрола на кръвната захар, намалява инсулиновата резистентност, намалява сърдечно-съдовите рискови фактори, допринася за контрола на теглото и подобрява благосъстоянието (45). Проучванията за профилактика на диабета, използващи упражнения и намаляване на теглото, показват 56% намаляване на честотата на диабет при популация от хора с нарушен глюкозен толеранс (46,47). Следователно е разумно да се има предвид, че редовното упражнение може да попречи на GDM. В едно проучване жените, които са участвали във физическа активност преди и по време на бременност, са имали 69% намален риск от GDM (48).

Упражненията са очевидна допълнителна терапия към MNT за жени с GDM. Едно проучване на острия ефект на упражненията върху нивата на глюкозата показва 23 mg/dl (1.3 mmol/l) спад в стойностите на глюкозата след 30 минути (49). Безопасността на предписаните упражнения за управление на глюкозата обаче е проблем. Жените трябва да наблюдават активността на плода и нивата на кръвната глюкоза преди и след тренировка и да ограничат физическата активност до 15–30 минути. Жените, които са били физически активни преди да забременеят, се насърчават да продължат активен начин на живот.

НУЖДА ОТ ДОПЪЛНИТЕЛНА СЪВРЕМЕННА ТЕРАПИЯ—

MNT е основната терапия за 30–90% от жените с GDM (5,6). Критериите за добавяне на фармакологична терапия варират в научните изследвания. В много проучвания критериите са една или повече стойности на кръвната захар извън целевия диапазон в рамките на определен период от време. Също така повишените стойности на глюкозата на гладно са критерии за инсулин или глибурид, тъй като хранителната терапия е насочена главно към нивата на глюкоза след хранене. Допълнителни критерии, които трябва да се вземат предвид, са загуба на тегло, положителни нива на кетон и недостатъчен прием на хранителни вещества; стойностите на кръвната захар сами по себе си не са достатъчни, за да се прецени необходимостта от допълнителна терапия.

ЗАКЛЮЧЕНИЯ—

Хранителните препоръки за жени с GDM, включително гестационно наддаване на тегло, прием на калории и състав и разпределение на макроелементите, се основават на ограничени научни доказателства. Необходими са допълнителни изследвания във всички области (6). По-специално, рандомизирани, контролирани проучвания, сравняващи интензивни диетични стратегии, биха помогнали за насочване на специфични хранителни препоръки относно вида, количеството и разпределението на въглехидратите. Тъй като много жени с GDM имат наднормено тегло или затлъстяване, преди да забременеят, въпросите относно нивото на ограничаване на енергията и безопасността на нивата на кетони остават неясни. Необходими са и изследвания за това как да се прилагат стратегии за управление на наддаването на тегло по време на бременност за тези жени. Ново осъзнаване на рисковете от задържане на тегло след раждането и фактът, че жените с GDM са изложени на риск от развитие на диабет тип 2, са допълнителни причини да се измислят начини за безопасен контрол на приема на хранителни вещества и увеличаване на физическата активност при бременности с GDM.

Независимо от това, MNT остава крайъгълният камък на лечението на GDM. Хранителният план трябва да бъде разработен така, че да отговаря на минималните хранителни изисквания за бременност, определени от Института по медицина, и да постига гликемични цели, без да предизвиква загуба на тегло и кетонемия. MNT се предписва най-добре от регистриран диетолог или квалифицирано лице с опит в управлението на GDM. Хранителните планове трябва да бъдат подходящи в културно отношение и индивидуализирани, за да се вземат предвид телесният хабитус на пациента, наддаването на тегло и физическата активност и да се променят според нуждите през цялата бременност, за да се постигнат целите на лечението. Жените с GDM са изложени на риск от развитие на диабет тип 2 след раждането. Хранителните интервенции за GDM трябва да подчертават цялостния избор на здравословна храна, контрола на порциите и готвенето, които могат да продължат след раждането и могат да помогнат за предотвратяване на по-късен диабет, затлъстяване, сърдечно-съдови заболявания и рак.

Интервенционни проучвания на умерено до тежко ограничаване на калориите при жени със затлъстяване с GDM