А. А. Ширвайкар

Катедра по фармация, Манипал колеж по фармацевтични науки, Манипал-576 104, Индия

актуализация

Т. Томас

Катедра по фармация, Манипал колеж по фармацевтични науки, Манипал-576 104, Индия

А. Ширвайкар

1 Катедра по фармакогнозия, Манипал колеж по фармацевтични науки, Манипал-576 104, Индия

Р. Лобо

1 Катедра по фармакогнозия, Манипал колеж по фармацевтични науки, Манипал-576 104, Индия

К. С. Прабху

1 Катедра по фармакогнозия, Манипал колеж по фармацевтични науки, Манипал-576 104, Индия

Резюме

Гъбичните инфекции на кожата са едни от най-честите инфекции при хората. Областите, които е вероятно да се заразят, включват скалпа, ръцете и краката. Дерматофитите, дрождите и плесените са трите основни гъбички, отговорни за кожните инфекции. По-ранни орални противогъбични средства са били използвани за лечение на гъбична инфекция в ноктите на пръстите на ръцете и краката. Недостатъците на пероралните противогъбични средства са токсичността и по-дългият период на лечение. Сега са разработени медикаментозни лакове за нокти за лечение на гъбични инфекции, т.е. онихомикоза, която има по-малка токсичност и по-кратък период на лечение.

Ноктите на пръстите и ноктите са съставени от протеин и са форма на модифицирана коса. Нокътът е съставен от елементи като матрица на ноктите или коренът на нокътя, който е нарастващата част, под кожата под проксималния край на нокътя. Епонихиумът или кутикулата е гънката на кожата в проксималния край на кожата и паронихиумът, която е гънката на кожата отстрани на нокътя. Хипонихиумът е закрепването между кожата на пръста или пръста и дисталния край на нокътя. Нокътната плочка, твърдата и полупрозрачната част са съставени от кератин и прилепнала съединителна тъкан, която е в основата на нокътя, е нокътното легло. Lunula, която е белезникава зона на нокътното легло с формата на полумесец 1 .

Ноктите растат със средна скорост от 0,1 mm/ден (1 cm на всеки 100 дни). Ноктите на пръстите се нуждаят от 3 до 6 месеца, за да растат напълно, докато ноктите на пръстите на краката изискват 12 до 18 месеца. Действителният темп на растеж зависи от възрастта, сезона, нивото на упражнения и наследствения фактор. Рекордът за растеж на нокътя може да покаже историята на последните здравни и физиологични дисбаланси и е бил използван като диагностичен инструмент по-рано. Голямото заболяване ще причини дълбока хоризонтална бразда на ноктите, обезцветяване, изтъняване, удебеляване, чупливост, цепене, жлебове, миени линии, малки бели линии, малки бели петна, отстъпила лунула, изпъкналост (изпъкнали), всички които показват болест в друга част на тялото. Ноктите също могат да бъдат удебелени (онихогрифоза), разхлабени (онихолиза), заразени с гъбички (онихомикоза) или дегенерирали (ониходистрофия).

ОНИХОМИКОЗА

Онихомикозата е инфекция на ноктите, причинена от гъбички като дерматофити, недерматофитни плесени и дрожди (главно видове Candida). От тези 80% от инфекциите на ноктите на краката са причинени от дерматофити (Trichophyton rubrum). Онихомикозата се класифицира клинично като дистална и латерална субунгвална онихомикоза (DLSO), повърхностна бяла онихомикоза (SWO), проксимална субунгвална онихомикоза (PSO), кандидозна онихомикоза и тотална дистрофична онихомикоза.

Дистална и странична субунгвална онихомикоза:

Дисталната и страничната субунгвална онихомикоза се наблюдават в повечето случаи и почти винаги се дължи на дерматофитна инфекция. Той засяга хипонихиума, често в страничните ръбове първоначално, и се разпространява проксимално по нокътното легло, което води до субунгвална хиперкератоза и онихолиза, въпреки че нокътната плочка първоначално не е засегната. Дисталната и страничната субунгвална онихомикоза може да бъде ограничена до едната страна на нокътя или да се разпространи странично, за да обхване цялото нокътно легло, и напредва безмилостно, докато достигне задната нокътна гънка. В крайна сметка нокътната плочка става ронлива и може да се счупи, често поради травма, въпреки че разрушаването на ноктите може да бъде свързано с инвазия на плочата от дерматофити, които имат кератолитични свойства. Изследването на околната кожа почти винаги ще разкрие доказателства за tinea pedis. Инфекцията на ноктите на краката е почти неизбежен предшественик на дерматофитозата на ноктите, която има подобен клиничен вид, въпреки че удебеляването на ноктите не е толкова често срещано 2 .

Повърхностна бяла онихомикоза:

Повърхностната бяла онихомикоза също е, също дерматофитна инфекция, причинена от T. mentagrophytes. Той е много по-рядък от дисталния и страничния субунгвален онихомикоз и засяга повърхността на нокътната плоча, а не нокътното легло. Обезцветяването е по-скоро бяло, отколкото кремаво, а повърхността на нокътната плочка е забележимо люспеста. Онихолизата не е често срещана черта на повърхностната бяла онихомикоза и инфекцията на интеркуррентното стъпало не е толкова честа, както при дисталната и страничната субунгвална онихомикоза.

Проксимална субунгвална онихомикоза:

Проксималната субунгвална онихомикоза е необичайна разновидност на дерматофитна инфекция, често свързана с интеркурентни заболявания. Пациентите с имуносупресия, особено тези, които са с положителен вирус на човешка имунна недостатъчност, могат да имат различни дерматофитни инфекции; състояния като периферни съдови заболявания и диабет също могат да се проявят по този начин. Следователно при пациенти с проксимална субунгвална онихомикоза трябва да се имат предвид доказателства за интеркурентно заболяване.

Кандидозна онихомикоза:

Инфекцията на нокътя с дрожди Candida може да се прояви по един от следните четири начина: (i) хронична паронихия с вторична дистрофия на ноктите; (ii) дистална инфекция на ноктите; (iii) хронична лигавична кандидоза; и (iv) вторична кандидоза.

Хроничната паронихия на ноктите обикновено се среща при пациенти с мокри професии. Подуването на задната нокътна гънка възниква вторично вследствие на хронично потапяне във вода или евентуално поради алергични реакции към някои храни и кутикулата се отделя от нокътната плочка, като по този начин губи своите водонепропускливи свойства. Микроорганизмите, както дрожди, така и бактерии, навлизат в субкутикуларното пространство, причинявайки допълнително подуване на задната нокътна гънка. Дисталната инфекция на ноктите с дрожди Candida е необичайна и практически всички пациенти имат феномен на Рейно или друга форма на съдова недостатъчност.

Хроничната лигавична кандидоза, включва лигавиците, която се причинява поради намален имунитет, медииран от клетките. Клиничните признаци варират в зависимост от тежестта на имуносупресията, но в по-тежки случаи настъпва грубо удебеляване на ноктите, в размер на Candida гранулом. Вторичната кандидозна онихомикоза възниква поради други заболявания на ноктите, най-вече псориазис 2 .

ДИАГНОСТИКА

Петдесет процента от всички дистрофии на ноктите са с гъбичен произход; не винаги е възможно да се идентифицират точно такива случаи. Периодът на лечение на нокътя е предимно дългосрочен и отнема време, докато нокътът израсне напълно, преди лечението да може да се окаже успешно. Лабораторната диагностика се състои от микроскопия за визуализиране на гъбични елементи в пробата на ноктите и култура за идентифициране на съответните видове. Успехът на такива тестове зависи от качеството на пробата, опита на микробиолога и способността на лабораторията да прави разлика между организми, които са вероятни патогени, организми, растящи в ноктите като сапрофити, и замърсяване на културната плоча. Добавянето на синьо или черно мастило на Паркър може да подобри визуализацията на пробата 3 .

Защо е необходимо лечение?

Онихомикоза, води до обезцветяване и деформация на ноктите. Специфични проблеми включват удебеляване, което може да причини болка и да затрудни основното изрязване на ноктите. При пациенти с усложняващи фактори деформираните нокти могат да доведат до увреждане на околната тъкан и отново да насърчат вторична бактериална инфекция. Освен това, скорошно проучване подчерта психологическите, социалните и професионалните ефекти на състоянието, които изглежда са подценени от здравните специалисти за лечение на състоянието.

ЛЕЧЕНИЕ

Предлагат се както локални, така и перорални средства за лечение на гъбична инфекция на ноктите. Основната цел на лечението е да унищожи организма, както е показано чрез микроскопия и култивиране. Това се определя като основна крайна точка в почти всички правилно проведени проучвания. Клиничното подобрение и клиничното излекуване са вторични крайни точки, базирани на строга система за оценка на клинични аномалии в нокътния апарат. Трябва да се признае, че успешното премахване на гъбичките не винаги прави ноктите нормални, тъй като те може да са били дистрофични преди инфекцията. Такава дистрофия може да се дължи на травма или негъбично заболяване на ноктите.

Орална терапия:

Най-често използваните перорални лекарства за лечение на онихомикоза са гризеофулвин, тербинафин, итраконазол и кетоконазол. Недостатъците на пероралните противогъбични средства са, че те изискват по-дълъг период на лечение и имат повече странични ефекти, напр. тербинафин (Lamisil®). Това лекарство се приема ежедневно в продължение на 8 седмици при гъбички по ноктите и в продължение на 12 седмици при гъбички по ноктите на краката. Най-честите нежелани реакции на Lamisil® са главоболие, стомашно-чревни смущения (диария и/или диспепсия), обрив и повишени чернодробни ензими 4 .

Итраконазол (Sporanox®) често се предписва в „импулсни дози“ една седмица на месец в продължение на 2 или 3 месеца. Той може да взаимодейства с някои често използвани лекарства като антибиотика еритромицин или някои лекарства за астма. Най-честите нежелани реакции на Sporanox® включват повишени чернодробни функционални тестове, кожен обрив, високи триглицериди и стомашно-чревни ефекти (гадене, подуване на корема и диария) 4. Кетоконазол (Diflucan®) може да се дава веднъж седмично в продължение на няколко месеца. Най-честите нежелани реакции са главоболие, кожен обрив и/или стомашно-чревни (GI) нарушения (гадене, повръщане, диария и/или коремна болка) 4 .

Гризеофулвин (Fulvicin®, Gifulvin®, Gris-Peg®) това лекарство е основният престой на пероралната противогъбична терапия в продължение на много години. Въпреки че това лекарство е безопасно, то не е много ефективно срещу гъбички на ноктите на ноктите 4 .

Локална терапия:

Кремовете и други лекарства за локално приложение обикновено не са ефективни срещу гъбичките по ноктите. Това е така, защото ноктите са твърде твърди, за да проникнат външни приложения. Нов медикаментозен лак за нокти е одобрен за лечение на гъбички на пръстите или ноктите, които не включват бялата част на нокътя (лунулата) при хора с нормална имунна система.

Наличните в момента лакове за нокти са циклопирокс и аморолфин лакове за нокти, които са ефективни за лечение или профилактика на гъбични инфекции като онихомикоза. Лакът за нокти се състои от фунгицидно ефективно количество циклопирокс, аморолфин или друго противогъбично средство в бистър, стабилен филмообразуващ лак; неразтворим във вода филмообразуващ полимер; 2-n-нонил-1,3-диоксолан или подобен подобрител на проникването; и летлив разтворител. За филмообразуващия полимер се използва пластификатор, който също е съвместим с другите компоненти и предпочитаните подобрители на проникването могат също да функционират като пластификатор. Съставът, когато се прилага върху ноктите, осигурява твърд, бистър, водоустойчив филм, съдържащ противогъбичното средство. Филмът е устойчив на многократно измиване и е ефективен при лечението на онихомикоза 4 .

Циклопирокс (Penlac 8%) Лакове за нокти:

Циклопирокс е насочен към различни метаболитни процеси в гъбичната клетка. Той хелатира с поливалентните катиони (Fe 3+ и Al 3+), които участват в гъбичната ензимна активност, като в крайна сметка прекъсват производството на вътреклетъчна енергия и разграждането на токсичния пероксид. Циклопирокс може също да инхибира усвояването на хранителни вещества от гъбички, което води до изчерпване на аминокиселините и нуклеотидите и намаляване на синтеза на протеини.

Най-честите са свързани с обриви нежелани ефекти като перингвален еритем и еритем на проксималната нокътна гънка, които са докладвани по-често при пациенти, лекувани с локален разтвор на лак за нокти на циклопирокс, т.е. Други неблагоприятни ефекти, за които се смята, че са причинно-следствени, включват нарушения на ноктите като промяна на формата, дразнене, врастнал нокът на крака и обезцветяване 5 .

Аморолфин (5%) лакове за нокти:

Аморолфин е локално антимикотично (противогъбично) средство, което има фунгициден ефект. Той инхибира биосинтеза на стерол и по този начин нарушава гъбичната клетъчна мембрана, което води до клетъчна смърт. Аморолфинът е широкоспектърен антимикотик с активност срещу широк спектър от организми, включително дерматофити (Trichophyton, Microsporum и Epidermophyton), дрожди (Candida, Cryptococcus и Malassezia) и плесени. Когато аморолфиновият лак за нокти се нанесе върху нокътната повърхност, разтворителят се изпарява, за да остави силно концентриран депозит на аморолфин в оклузивен филм върху нокътя. Сега това действа като депо, от което аморолфинът прониква и дифузира през нокътната плочка през следващите седем дни. По този начин аморолфинът се доставя в нокътното легло. Аморолфин трябва да се прилага редовно, докато цялата засегната нокътна тъкан израсте. Това отнема 9 до 12 месеца за ноктите на краката и шест месеца за ноктите на ръцете 6 .

С използването на локален крем Amorolfine (0,125% до 0,5%) при повърхностни гъбични инфекции, локални нежелани реакции са настъпили при 2% до 7% от пациентите. Най-често се съобщава за сърбеж, парене, еритем и лющене. Други ефекти включват дразнене, ексудация, мехури, възпаление, оток, екзематозна реакция и дерматит.

При пациенти с онихомикоза, лекувани с 5% аморолфинов лак, честотата на локалните неблагоприятни ефекти е ниска (1% или по-малко). Има съобщения за локални ефекти като парене, сърбеж, везикули, болка или ужилване около нокътното легло, въпреки че не е установена причинно-следствена връзка 7. Не са докладвани системни нежелани ефекти при локално приложение на аморолфинов крем или лак за нокти в наличните проучвания.

Предпазни мерки:

Ако се появи реакция, предполагаща чувствителност или химично дразнене с използването на лак за нокти Ciclopirox (8%) или лак за нокти Amorolfine (5%), трябва да се прекрати и да се предложи подходяща терапия. Засега няма подходящ клиничен опит с пациенти с инсулинозависим диабет или с диабетна невропатия. Рискът от отстраняване на незакрепения, инфектиран нокът от здравния специалист и подрязването от страна на пациента трябва да бъде внимателно обмислен, преди да се предписва на пациенти с анамнеза за инсулинозависим диабет или диабетна невропатия .

Информация за пациентите:

Пациентите трябва да имат подробни инструкции относно употребата на лак за нокти Penlac (Ciclopirox) (8%) или лак за нокти Amorolfine (5%) при онихомикоза. Пациентът трябва да бъде посъветван да използва лак за нокти Penlac (8%) или лак за нокти Amorolfine (5%), както е указано от медицински специалист. Избягвайте контакт с очите и лигавиците. Трябва да се избягва контакт с кожа, различна от кожата, непосредствено заобикаляща третираните нокти. Лак за нокти Penlac (Ciclopirox) или Amorolfine лак за нокти (5%) е само за външна употреба 9 .

Лак за нокти Penlac (Ciclopirox) или Amorolfine лак за нокти (5%) трябва да се нанася равномерно върху цялата нокътна плоча и 5 mm околна кожа. Ако е възможно, лак за нокти Penlac (циклопирокс) (8%) или лак за нокти Amorolfine (5%) трябва да се нанесе върху нокътното легло, хипонихиума и под повърхността на нокътната плоча, когато е свободен от нокътното легло (напр. Онихолиза) ). Контактът с околната кожа може да предизвика леко, преходно дразнене (зачервяване).

При използването на това лекарство е необходимо премахване на незакрепения, заразен нокът, толкова често, колкото ежемесечно, от медицински специалист. Информирайте здравен специалист, ако има диабет или има проблеми с изтръпване на пръстите на краката или пръстите, за да се вземе предвид подходящата програма за управление на ноктите 10 .

Информирайте медицински специалист, ако областта на приложение показва признаци на повишено дразнене (зачервяване, сърбеж, парене, образуване на мехури, подуване, изтичане). До 48 седмици ежедневно нанасяне с лак за нокти Penlac (8%) или лак за нокти Amorolfine (5%) и професионално отстраняване на незакрепения, заразен нокът, толкова често, колкото ежемесечно, се считат за цялостно лечение, необходимо за постигане на ясно или почти чист нокът (дефиниран като 10% или по-малко остатъчно участие на ноктите). Шест месеца терапия с професионално отстраняване на незакрепения, заразен нокът, преди да се забележи първоначално подобряване на симптомите.

Напълно ясен нокът може да не се постигне с употребата на това лекарство. В клинични проучвания по-малко от 12% от пациентите са успели да постигнат или напълно ясен, или почти чист нокът на ноктите. Не използвайте лекарството за друго разстройство, различно от това, за което е предписано. Не използвайте лак или други козметични продукти върху третираните нокти. Избягвайте да използвате в близост до топлина или открит пламък, защото продуктът е запалим.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Днес се провеждат много проучвания с различни лекарства за използване в медикаментозни лакове за нокти за лечение на онихомикоза. Не е далеч денят, когато онихомикозата ще се лекува само с външно прилагани лекарства.

Бележки под линия

Shirwaikar, et al .: Лечение на онхомикоза