Клаус G Parhofer
1 Медицинска клиника II, Университетска болница Großhadern, Ludwig-Maximilians-Universität München
Резюме
Заден план
Нарушенията на липидния метаболизъм са много чести. Те играят важна роля в патогенезата на атеросклерозата и могат да бъдат ефективно лекувани чрез промени в начина на живот и лекарства.
Методи
Този преглед се основава на подходяща литература, извлечена чрез селективно търсене.
Резултати
Основните нарушения на липидния метаболизъм са LDL-хиперхолестеролемия, хипертриглицеридемия, смесена хиперлипопротеинемия и нисък HDL холестерол. Нивото на липопротеин (а) може също да бъде повишено или изолирано, или в комбинация с други нарушения на липидния метаболизъм. Съгласно настоящите европейски препоръки, целевата стойност на LDL-холестерол трябва да бъде определена въз основа на общия сърдечно-съдов риск. Ако този риск е много висок, както при пациенти с документирана атеросклероза, целевата стойност трябва да бъде определена в Таблица 2 показва кога трябва да се определят липидните и други лабораторни параметри. Най-добрият начин за класифициране на нарушенията на липидния метаболизъм е описателно (Таблица 3), базиран на промените в концентрацията на различните видове липиди. LDL хиперхолестеролемията се различава от смесената хиперлипопротеинемия, хипертриглицеридемия и изолирано намаляване на HDL холестерола. Всички тези нарушения на липидния метаболизъм могат да бъдат свързани с повишен липопротеин (а). Лечението на отделните нарушения на липидния метаболизъм е описано по-долу.
Таблица 2
Нормален липиден статус (без лечение): на всеки 3-5 години или в случай на съответни промени *
Пациенти с повишен риск от атеросклероза или метаболитни нарушения: ежегодно
След започване/промяна на лечението: на 4–6 седмици, след това на всеки 3–6 месеца
Само веднъж (повторете, ако е необходимо за потвърждение)
Преди лечение с лекарства за понижаване на липидите; проследяване 4–6 седмици след началото на лечението, след това само в случай на клинични симптоми
Преди лечение с лекарства за понижаване на липидите; проследяване 4–6 седмици след началото на лечението, след това само в случай на клинични симптоми
* Например: менопауза, голяма промяна в теглото, съпътстваща болест като захарен диабет или атеросклероза
Таблица 3
| LDL хиперхолестеролемия | ↑ | - | ↑ | - |
| Хипертриглицеридемия | ↑ | ↑ | - | ↓ |
| Смесена хиперлипопротеинемия | ↑ | ↑ | ↑ | ↓ |
| Нисък HDL | - | - | - | ↓ |
| Ливация на липопротеини (а) | Изолирани или в комбинация с други дислипопротеинемии | |||
↑инкреса; ↓ намалено; - непроменен
Изключване на вторични нарушения на липидния метаболизъм
Редица заболявания могат да доведат до вторични нарушения на липидния метаболизъм. Клинично най-важните от тях са захарен диабет (хипертриглицеридемия или смесена хиперлипопротеинемия), хипотиреоидизъм (LDL хиперхолестеролемия), бъбречни заболявания (хипертриглицеридемия, смесена хиперлипопротеинемия, липопротеин (а) повишение) и холестатични чернодробни заболявания (привиден LDL). Нарушения на липидния метаболизъм се наблюдават и в контекста на други заболявания (напр. Лимфом, синдром на Кушинг и порфирия). Когато нарушението на липидния метаболизъм е вторично проявление, лечението трябва да бъде насочено предимно към основното заболяване. Пациентите със захарен диабет или бъбречно заболяване често правят изключения от това правило, тъй като не се постига оптимално регулиране или елиминиране на основното заболяване и те показват аспекти както на първичните, така и на вторичните нарушения на липидния метаболизъм.
Модификация на начина на живот
Модификацията на начина на живот играе важна роля при лечението на нарушения на липидния метаболизъм. Каквито и мерки да се предприемат обаче, намаляването на повишените концентрации на LDL холестерол рядко достига 10% (24). Най-големият ефект се постига чрез намаляване на приема на наситени мастни киселини, т.е. особено животински мазнини. Въздействието на орално консумиран холестерол е незначително, така че новите препоръки в САЩ се отказват изцяло от съветване за ограничаване на приема на холестерол. Модификацията на начина на живот има значително по-голям ефект при хипертриглицеридемия, самостоятелно или в комбинация с промени в концентрациите на други липиди. Стриктното ограничаване на консумацията на алкохол и намаляването на приема на бързо резорбиращи се въглехидрати понякога понижават нивото на триглицеридите с> 50% (25). Физическата активност също подобрява липидния профил.
Въпреки че ефектът върху концентрацията на липиди в някои случаи е ограничен, модификациите на начина на живот могат да имат благоприятно въздействие върху рисковия профил. Например, средиземноморска диета с допълнителен зехтин или ядки води до около. 30% намаляване на относителния риск при високорискови пациенти (26, 27). Интересното е, че яденето на ядки също води до понижаване на LDL холестерола, така че може да се спори дали поне част от намаляването на риска се определя от благоприятно влияние върху липидния профил (28).
LDL хиперхолестеролемия
Европейските насоки препоръчват целевата концентрация за LDL холестерол да зависи от общия риск (19) (Таблица 2, фигура). Ако тази цел не бъде постигната само чрез модификация на начина на живот, приложението на статин представлява първата стъпка в медикаментозното лечение. Ако целевото ниво на LDL холестерол все още не е достигнато след 4 до 6 седмици лечение, дозата трябва да се коригира съответно. При пациенти с висок риск трябва едновременно да се започнат мерки за промяна на начина на живот и лечение със статини (19, 29). Въз основа на резултатите от проучването IMPROVE-IT трябва да се добави езетимиб, ако само лечението със статини не успее да постигне целевата концентрация на LDL холестерол. Ако комбинацията от статин с езетимиб все още се окаже неадекватна, могат да се дадат антитела срещу PCSK9 (алирокумаб и еволокумаб, налични от есента на 2015 г.). В краен случай пациентите с атеросклероза и рефрактерна LDL хиперхолестеролемия могат да бъдат лекувани с редовна липидна афереза.
Предложението на автора за алгоритъм за лечение за постигане на целевата концентрация на LDL холестерол
* 1 Целево ниво на LDL холестерол въз основа на абсолютния риск от сърдечно-съдови заболявания
* 2 При пациенти с висок или много висок риск може да е най-добре да се започне едновременно лечение с LSM и статини
* 3 В момента лечението с антитела PCSK9 може да се обмисли само при избрани пациенти (много висок риск и неуспех да се доближи до целевото ниво въпреки лечението със статини/езетимиб с възможно най-висока интензивност)
* 4 В момента лечението с афереза може да се обмисли само при избрани пациенти (много висок риск и неуспех да се доближи до целевото ниво, въпреки медикаментозното лечение с възможно най-висока интензивност)
LSM, модификация на начина на живот
Други статини (ловастатин, флувастатин, правастатин, розувастатин, питавастатин) играят второстепенна роля в Германия. Флувастатин и правастатин имат малко по-ниски нива на нежелани реакции в сравнение с аторвастатин и симвастатин, така че те могат да се прилагат при пациенти, които не понасят последния (30). Розувастатин има особено силен ефект на понижаване на LDL холестерола, но пациентите в Германия трябва сами да плащат част от разходите.
Специална ситуация представлява остър коронарен синдром (ОКС). Първоначалните проучвания показват, че много ранното приложение на високи дози статини подобрява прогнозата на пациентите с ОКС (31, 32). Най-правдоподобното обяснение е директното подобряване на ендотелната функция, независимо от LDL холестерола (33). Междувременно обаче тези резултати се тълкуват по-предпазливо (34). Въпреки това, повечето насоки препоръчват започване на лечение с високи дози статини при пациенти с ОКС.
Смесена хиперлипопротеинемия
Таблица 4
Многобройни проучвания на крайни точки с много последователни резултати
(22% намаляване на риска за сърдечно-съдови събития на 1 mmol/L (39 mg/dL)
Намаляване на LDL холестерола) (4); демонстрирано намаляване на сърдечно-съдовата смъртност и общата смъртност
Монотерапията все още не е тествана в проучвания за сърдечно-съдови крайни точки
Проучване при пациенти с бъбречна недостатъчност (проучване SHARP: сравнение на симвастатин плюс езетимиб спрямо плацебо) със значително намаляване на риска от сърдечно-съдови събития (e8); проучване при пациенти с остър коронарен синдром (проучване IMPROVE-IT: сравнение на симвастатин плюс езетимиб срещу симвастатин плюс плацебо) със значително намаляване на риска от сърдечно-съдови събития (8); няма промяна в сърдечно-съдовата или общата смъртност (но това не е основна крайна точка)
Като монотерапия: намаляване на сърдечно-съдовата смъртност (e9)
В комбинация със статини: няма налични проучвания за крайни точки
Като монотерапия: намаляване на сърдечно-съдовите крайни точки (e10, e11); няма промяна в сърдечно-съдовата или общата смъртност (но това не е основна крайна точка)
В комбинация със статини: проучвания с отрицателна крайна точка (проучване AIM-HIGH, проучване HPS2-THRIVE) с проблемна методология (неподходящ избор на пациент) ((e12, (e13)
Като монотерапия: намаляване на сърдечно-съдовите събития (особено при пациенти със смесена хиперлипопротеинемия) (40, (e1); без промяна в сърдечно-съдовата или общата смъртност (но това не е основна крайна точка)
В комбинация със статини: отрицателно проучване при диабетици (проучване ACCORD) (37); подгруповите анализи на проучването и мета-анализ на всички проучвания с фибрати показват възможна полза за пациенти със смесена хиперлипопротеинемия (e14)
Като монотерапия: намаляване на сърдечно-съдовите събития (особено внезапна сърдечна смърт) (39)
В комбинация със статини: проучвания с отрицателна крайна точка с проблематична методология (ниска доза) (36, 38)
Продължават проучванията на крайните точки в комбинация със статини; първите резултати се очакват в края на 2016 г.
Последващите анализи на фаза 3 проучвания сочат ясно намаляване на скоростта на събитията (10, 11)
+, Едно положително проучване на крайната точка; ++, две положителни проучвания за крайни точки; ++++,> 3 положителни проучвания за крайни точки; 0, не е изследван в проучвания с крайни точки
-, Едно отрицателно проучване на крайната точка; - -, две изследвания с отрицателна крайна точка; NA, не е приложимо
Хипертриглицеридемия
Ливация на липопротеини (а)
Концентрацията на липопротеин (а) е до голяма степен генетично определена и следователно трябва да се измери само веднъж (с второ измерване за потвърждение, ако е необходимо). Повишените нива на липопротеини (а) (> 30 mg/dL или> 75 nmol/L) имат причинно-следствена връзка с атеросклерозата - доколкото това може да се извлече от епидемиологични и генетични данни - но не подлежат на значително понижаване чрез двата начина на живот модификация или администриране на всички налични в момента лекарства (16, 17). Следователно фокусът е върху оптимизирането на други рискови фактори, като особено значение се придава на понижаването на LDL холестерола. Целевото ниво зависи от клиничните обстоятелства и се определя според общия риск на пациента. Пациенти с високи концентрации на липопротеин (а) и прогресиращо сърдечно-съдово заболяване, въпреки оптималната регулация на всички други рискови фактори, по принцип могат да бъдат лекувани с редовна липидна афереза (17). Остава да видим каква роля за понижаването на липопротеина (а) ще играят новите разработки (17, е2).
Изолирано намаляване на HDL холестерола
Необичайно ниско ниво на HDL холестерол се открива най-вече заедно с хипертриглицеридемия. Понякога обаче пациентът има нормална концентрация на триглицериди, но нисък HDL холестерол. Тъй като нивото на HDL холестерол е маркер за сърдечно-съдов риск, но не е причинно свързано с атеросклероза, изолираното повишаване на HDL холестерола не намалява риска (15, e3). Модификациите на начина на живот, особено повишената физическа активност, играят важна роля в лечението, тъй като те не само повишават нивото на HDL холестерола, но и нормализират функцията на HDL холестерола. Намаляването на LDL холестерола може да намали общия риск.
Нови подходи за лечение
Разработени са редица нови подходи за лечение на различни нарушения на липидния метаболизъм. Особено значими сред тях са антителата на пропротеин конвертаза субтилизин/кексин тип 9 (PCSK9) (e4, e5). Тези лекарства могат да доведат до 50 до 60% намаляване на LDL холестерола, дори при пациенти, лекувани преди това с комбинирани статини и езетимиб (e6). Антителата PCSK9 имат само лек ефект върху концентрациите на триглицериди и HDL холестерол. Те обаче понижават нивото на липопротеина (а) с до 30% (e7). До приключване и публикуване на крайните проучвания (вероятно в края на 2016 г.) антителата PCSK9 трябва да се дават само на внимателно подбрани пациенти, а именно на тези с известна атеросклероза и изразена LDL хиперхолестеролемия, които не могат да бъдат лекувани по друг начин, тъй като техните нива са толкова високи или те са непоносими към статини.
маса 1
| Много висок риск Известна коронарна болест на сърцето или друга проява на атеросклероза, диабет тип 1 или тип 2 с увреждане на крайните органи, хронична бъбречна недостатъчност, 10-годишен риск от фатално сърдечно-съдово събитие ≥ 10% (SCORE) | * Целевите нива се определят в зависимост от абсолютния риск (модифициран от [19]); |
Пациентите с фамилна хиперхолестеролемия и с допълнителни рискови фактори или известна атеросклероза се класифицират като „много висок риск“, а всички останали като „високорискови“ (e15); SCORE, Систематична оценка на коронарния риск
Ключови съобщения
Правилната класификация на нарушенията на липидния метаболизъм е важна. Те се разделят на LDL хиперхолестеролемия, хипертриглицеридемия, смесена хиперлипопротеинемия и изолирано понижаване на HDL холестерола. Повишаването на липопротеините (а) може да се случи изолирано или в комбинация с други нарушения на липидния метаболизъм.
Необходимостта и интензивността на лечението зависят от общия сърдечно-съдов риск и тежестта на нарушението на липидния метаболизъм.
Основната мярка за резултат е нивото на LDL холестерол. Европейските насоки препоръчват определяне на целевите стойности според абсолютния риск; пациентите с висок риск се нуждаят от особено изразено понижаване на LDL хиперхолестерола.
Мерки за промяна на начина на живот на пациента се предприемат преди всичко при хипертриглицеридемия и смесена хиперлипопротеинемия.
Статините играят преобладаваща роля в медикаментозното лечение поради положителните резултати от проучванията на крайните точки. Единственото комбинирано лечение, което показва положителни резултати при такива проучвания, е статин плюс езетимиб; комбинации с фибрат и/или омега-3 мастни киселини досега не показват положителни ефекти. PCSK9 антитела могат да се дават при избрани пациенти. Липидната афереза може да бъде показана при прогресивна атеросклероза.
Благодарности
Преведено от оригиналния немски от Дейвид Роузвеър
Бележки под линия
Изявление за конфликт на интереси
Проф. Пархофер е получил хонорари за лекции, плащания за консултативен съвет или служба за мониторинг на данни (DMC) и/или финансиране на научни изследвания от следните компании: Abbott, Aegerion, Amgen, AstraZeneca, Boehringer-Ingelheim, Fresenius, Genzyme, Isis, Kaneka, Kowa, Lilly, MSD, Novartis, Pfizer, Regeneron, Roche, Sanofi и Berlin-Chemie.
- Нарушения на липидния метаболизъм
- Лечение на функционални разстройства на червата - изглед в пълен текст
- Възникващата роля на затлъстяването, диетата и липидния метаболизъм при рак на простатата
- Язвен колит - Стомашно-чревни разстройства - Ръководства на Merck Professional Edition
- Какви нарушения могат да засегнат плацентата по време на бременност