Колко ефективни са диетолозите в управлението на теглото? Систематичен преглед и мета-анализ на рандомизирани контролирани изпитания

Резюме

1. Въведение

Затлъстяването се признава като проблем с пропорцията на пандемия. Усилията в областта на общественото здраве през последните три десетилетия не само не успяха да обърнат нарастването на теглото на населението, но дори не успяха да забавят темповете на нарастване [1]. В повечето западни страни повече от половината от възрастното население има индекс на телесна маса (ИТМ) над диапазона на здравословното тегло, което поставя стрес върху здравните системи поради съпътстващото нарастване на честотата на състояния, свързани със затлъстяването, като диабет тип 2 Мелитус (T2DM) [2]. Като се има предвид, че делът на възрастното население, което би могло да се възползва от превенцията, сега е малцинството, усилията за намеса трябва да бъдат насочени към мнозинството, което в западните страни е лечението на тези, които вече са с наднормено тегло или затлъстяване.

Клиничното консултиране, фокусирано върху диетичните промени, е една от ключовите стратегии, идентифицирани за лечение на затлъстяване при възрастни [3]. Диетолозите са здравни специалисти със специализирано обучение по управление на теглото и са признати за ключовата професионална група за осигуряване на това лечение [4]. Индивидуализираните диетични грижи за управление на теглото се предоставят до голяма степен в амбулаторните или първични здравни грижи, тъй като обикновено се случват при хроничните заболявания, лекувани в тази обстановка. Диетолозите възприемат стандартизиран подход към лечението на индивидуализирани клиенти чрез диетична консултация, която следва структурирания Процес на хранителни грижи за оценка на храненето, хранителна диагностика, хранителна намеса и мониторинг и оценка на храненето [5].

Тези и други национални и международни органи като Световната здравна организация са прегледали доказателствата за ефективни интервенции за наднормено тегло и затлъстяване за възрастни и са си поставили желани цели за намеса. Предвид относителното изобилие от систематични прегледи и основани на факти насоки за управление на затлъстяването, включително тези, публикувани от диетични асоциации, е изненадващо и донякъде загрижено, че конкретният принос на диетолозите към лечението на затлъстяването остава неизвестен. Докато наскоро бяха публикувани прегледи за ефективността на диетолозите при лечението и профилактиката на T2DM [11,12], преди това не са синтезирани данни за ефективността на диетолозите при управление на затлъстяването. Неотдавнашният ни систематичен преглед събра и качествено синтезира всички статии, публикувани за диетични консултации за различни резултати от пациентите, включително управление на теглото [13]. Целта на настоящата статия е да определи количествено ефективността на диетолозите, предоставящи индивидуализирани грижи за храненето на възрастни за контрол на теглото чрез мета-анализ на съответни проучвания.

2. Материали и методи

2.1. Систематичен преглед

Подробни методи на систематичния преглед, проведен за разглеждане на въпроса за ефективността на диетичната консултация за всички видове резултати от пациентите в първичната здравна среда, са публикувани другаде [13], като съответните подробности са обобщени тук. Прегледът се фокусира върху проучвания с дизайн на рандомизирано контролирано проучване (RCT), за да се синтезират най-високите доказателства. От проучванията, които отговарят на критериите за допустимост, в настоящия преглед са включени само тези, насочени към интервенции за контрол на теглото (загуба на тегло или предотвратяване на наддаване на тегло). Необходимо е проучванията да включват контрол на теглото като посочена цел на изследването и/или да го определят като основна мярка за резултат и/или да посочват информация за предотвратяване на загуба на тегло или повишаване на теглото като част от съвета за намеса. Изключени бяха проучвания, които събираха антропометрични данни, но не включваха фокус върху контрола на теглото в хранителните грижи, предоставяни от диетолозите. По-нататък мета-анализът беше ограничен до онези изследвания, които съобщават данни във форма, съвместима с мета-анализ.

Критериите за включване на прегледа са дадени в таблица 1 [13]. Статиите бяха изключени, ако в тях не се докладва за резултатите от интервенциите, извършвани изключително от диетолозите (например, ако се извършват от мултидисциплинарен екип) или ако интервенциите се провеждат в групов формат или в болница, а не първично здравни грижи. Ако бяха включени множество активни рамена за интервенция, бяха извлечени само данните от рамото за консултация за диети.

маса 1

Проучете критериите за подбор за систематичен преглед на ефективността на диетолозите в контрола на теглото.

Търсенето на литература беше проведено върху статии от списания, публикувани до октомври 2016 г. в базите данни ProQuest Family Health, Scopus, PubMed Central, MEDLINE ®, CINAHL и Cochrane. Ключовите думи бяха комбинирани с помощта на булевите оператори „И“ и „ИЛИ“, за да се създадат следните три категории за търсене: „пациент ИЛИ клиент ИЛИ клиент центриран ИЛИ участник ИЛИ възрастен“ И „диетолог ИЛИ диетичен“ И „консултация * ИЛИ препращане ИЛИ практика ИЛИ консултации ИЛИ интервю ИЛИ съвети ИЛИ амбулаторни ИЛИ клиника '. Ограниченията включват хора, възрастни и английски език. Нямаше ограничения за търсене за датата, тъй като литературата преди това не е била синтезирана. Оригиналното търсене беше проведено през октомври 2016 г., а актуализирано търсене беше проведено през октомври 2018 г. Всяко резюме беше прегледано в два екземпляра. Търсени са референтните списъци на систематичните прегледи, които сами по себе си не отговарят на критериите за допустимост.

2.2. Мета-анализи

3. Резултати

3.1. Характеристики на включените изследвания

Блок-схема на резултатите от търсенето и филтрирането на литература за систематичен преглед на ефективността на индивидуалните диетични консултации за управление на теглото.

Таблица 2

Подробности за включените рандомизирани контролирани проучвания (RCT), оценяващи антропометрията: мерките и резултатите.

* ИТМ се отчита там, където е посочено; при липса на изходен доклад за ИТМ вместо това се включва теглото. # показва стойностите на ITT, отчетени в колоната с резултати. a Наличие на статистически значима разлика в средния резултат на групата за интервенция v контрол. b наличие на статистически значима разлика от изходното ниво и за двете групи, но няма значителна разлика между двете състояния. c Данни, отчетени като медиана и IQR или диапазон. d Грешка не е докладвана от авторите. Съкращения, използвани в таблицата: ИТМ = индекс на телесна маса; BP = кръвно налягане; CON = контрол; DASH = Диетични подходи за спиране на хипертонията; DBP = Диастолично кръвно налягане; FPG = плазмена глюкоза на гладно; F = женски; GWG = Гестационно наддаване на тегло; HbA1c = гликолиран хемоглобин; Hx = История; INT = намеса; ITT = намерение за лечение; LDL-C = Липопротеинов холестерол с ниска плътност; LOCF = Последно наблюдение, пренесено напред; минути = минути; N/A = не е анализиран; N/M = Не е измерено; N/S = не е посочено; NCEP = Национална образователна програма за холестерол; NW = Нормално тегло; OGTT = Тест за толерантност към орална глюкоза; OW = наднормено тегло; PASI = Индекс на тежест на зоната на псориазис; RMR = Скорост на метаболизма в покой; SBP = систолично кръвно налягане; T2DM = захарен диабет тип 2; w = седмици; WC = обиколка на талията; Wt = Тегло; y = години.

Най-старото включено проучване е публикувано през 1978 г. [30], а последното е публикувано през 2018 г. [25], като по-голямата част от изследванията са публикувани от 2000 г. насам. Четири от проучванията са проведени в САЩ [20,23,28, 29], двама в Австралия [19,27], две в Китай [24,25], а останалата част в Дания [31], Италия [21], Япония [26], Шотландия [30], Тайван [32] и едно изпитание беше многонационално (девет държави) [22]. Докато критериите за включване уточняват, че всички участници са възрастни, повечето проучвания съобщават за набиране от широк възрастов диапазон, като най-малкият възрастов диапазон в рамките на едно проучване е 26 години [31]. Две проучвания [19,22] уточняват само, че участниците са> 18 години, а едно [30] не посочва възрастовия диапазон.

3.2. Резултати от включени изследвания

Шест проучвания изброяват положителен ефект за интервенцията върху теглото и/или ИТМ [19,20,21,23,25,30,31]. За четири от останалите осем проучвания [19,22,24,27], докато не е имало разлика между групите, диетоложката намеса е била толкова ефективна за постигане на значителна загуба на тегло или ИТМ, колкото обичайните грижи или кратки съвети [22,24] или писмена информация [19,27]. Четирите останали проучвания [26,28,29,32] не откриват значителни промени в теглото или ИТМ в резултат на диетичните интервенции.

Три проучвания [19,20,31] включват данни за проследяване месеци след крайната точка на интервенцията (данните не са показани в таблицата). Delahanty и колеги [20] установиха, че интервенционният ефект, наблюдаван на шест месеца, не се поддържа до 12 месеца, а загубата на тегло от 2,6 kg, наблюдавана на шест месеца в проучването от Ash и колеги, е намалена до загуба от 1,8 kg на 12 месеца в сравнение с наддаване на тегло от 0,5 kg от контролната група [19]. За разлика от това, Wolff и колеги откриват, че интервенционният ефект, наблюдаван при 36 гестационна седмица, се запазва до 4 седмици след раждането, с разлика от 6,9 kg (интервенционната група тежи 4,5 kg по-малко, отколкото при зачеването, докато контролната група тежи 2,4 кг повече, отколкото са имали при зачеването) [31].

3.3. Мета-анализ

Горски парцели, показващи сравненията за индивидуално диетично консултиране спрямо минимални или обичайни грижи от изходното ниво до края на интервенцията за (а) загуба на тегло (kg) и (б) ИТМ (kg/m 2).

Анализът на чувствителността за отслабване показва по-голямо влияние на последните две проучвания върху общите резултати. Отстраняването на изследването от Niswender и колеги [22] от анализа увеличава размера на ефекта, като резултатите остават статистически значими (обединена средна разлика: -1,26 kg; 95% CI [-1,65, 0,88], p 2 = 0%, р = 0,99). Премахването на изследването от Liu и колеги [25] намалява размера на ефекта, като резултатите остават статистически значими (обединена средна разлика: -0,96 kg с 95% CI [-1,41, -0,50], p 2 = 28%, p = 0,24). Премахването на изследването от Naldi и колеги [21] намалява размера на ефекта, въпреки че резултатите остават значителни (обединена средна разлика: -0,93 kg; 95% CI [-1,37 -0,48], p 2 = 0%, p = 0,99; или I 2 = 28%, р = 0,24, съответно). Премахването на изследването от Naldi et al. [21] не доведе до промяна в хетерогенността между изследванията. Влиянието на тези три проучвания върху обединените резултати вероятно се дължи на големия размер на извадката и малката измерена грешка. Премахването на всяко друго проучване, поотделно, не е повлияло значително общия ефект. Стабилността на значимия резултат от мета-анализ въпреки премахването на проучвания с високо тегло подкрепя ефективността на диетичните консултации за отслабване.

Въпреки че нашият преглед няма ограничения за дати и включва обобщение на резултати от повече от четири десетилетия RCT доказателства, има само четиринадесет проучвания, докладващи за антропометрични резултати за индивидуализирани диетични интервенции, и само десет от тези, които имат промяна на теглото или ИТМ като заявена цел от изследването или основната мярка за резултат. Това е може би изненадващо, като се има предвид, че управлението на теглото се разглежда като една от ключовите роли на диетолог и може да отразява липсата на RCT изследвания, проведени в тази обстановка. По същия начин прегледът на Moller и колеги включва само пет проучвания, които измерват резултатите от ИТМ и HbA1c, свързани с тяхната популация от хора с T2DM [11]. Трябва да се отбележи обаче, че умишлено изключихме интервенциите, които включваха диетолози като част от мултидисциплинарен екип, и тези, извършвани от диетолози в онлайн формат, който вероятно е ограничил броя на резултатите, особено в най-новата литература.

Диапазонът на наблюдаваните резултати от промяна на теглото за включените проучвания може да се обясни с реални разлики или с артефакти на проучването в тази база данни. Потенциалните фактори за методологичен дизайн включват: по-голямата част от проучванията са с продължителност по-малка от 12 месеца, липса на внимание към определяне на първичен резултат или засилване на проучването в достатъчна степен за тази променлива на резултата, липса на стандартизирани крайни точки и тяхното измерване и/или докладване, вариация в използваните контролни условия (от други здравни специалисти, предоставящи диетични съвети, до писмена информация до липса на намеса) и обща липса на ясно описание на методите и резултатите, за които сме докладвали по-рано [38]. Повечето проучвания не разделят резултатите по пол и е възможно един пол да реагира по-добре на индивидуализирани диетични интервенции, които традиционно се извършват от жени в тази доминирана от жените професия. Докато ефектите от пола на участниците са изследвани в систематичен преглед на интервенционни проучвания за отслабване [39], въздействието на пола върху резултатите от индивидуализирани диетични консултации не е проучено.

Хетерогенността в дизайна на интервенцията и в диетичните цели на интервенцията също затруднява синтеза на доказателствена база. С основание бихме могли да очакваме наблюдавания резултат от интервенция с продължителност 10 часа, доставена по време на бременност [31] с по-добър ефект от еднократната диетична консултация с продължителност 20 минути [24]. Други резултати обаче са по-малко смислени, като например интервенцията от общо шест часа, доставени в продължение на една година, без ефект [26], докато една консултация е постигнала едно от най-големите промени в теглото за същия период [30]. Невъзможността да се изчисли общата „доза“ диетично време за всяко от проучванията ограничава сравнимостта и бъдещите проучвания трябва ясно да докладват общото изразходвано време, за да позволят изчисления на ефективността на разходите. Проучванията също трябва да детайлизират хранителните цели и съветите, използвани при интервенциите. Дори когато диетичната цел е била загуба на тегло, както в пет от проучванията, пет различни метода за модификация на диетата са били приложени в преследване на тази цел.

5. Ограничения

Имаше няколко ограничения при систематичния преглед и мета-анализите. Възможно е проучванията, включващи индивидуализирани диетични интервенции, да бъдат пропуснати при търсенето, ако терминът „диетолог“ не е бил използван за описание на интервенцията. Това подчертава значението на изследователите да предоставят подробно описание на интервенцията и внимателно използване на ключови думи. Тъй като няма ограничение за дата, бяха сравнени проучвания, обхващащи четири десетилетия, което затруднява сравнението. Теглото не е било основната цел на изследването или измерване на резултата за всички включени проучвания, но поне е измерено, а не самоотчетено (с изключение на теглото при зачеването при RCT за превенция на гестационното наддаване) [31]. Друго ограничение беше, че не всички проучвания включват сходни популации и те варират в изходния ИТМ. Осем от проучванията [20,22,23,24,25,29,31,32] съобщават за измерване на някакъв аспект от приема на храна, който ограничава оценката на верността на интервенцията за съвкупността от доказателства.

Мета-анализът е ограничен от включването на проучвания с различни сравнителни групи и резултатите трябва да се тълкуват с повишено внимание. Тези групи не бяха равни; може разумно да се очаква съветите на изследовател на затлъстяването да имат по-голям ефект от контрола „без информация“. Изключването им обаче би означавало, че има твърде малко проучвания за провеждане на анализа. В момента има само пет проучвания, които отговарят на условията за анализ на теглото и ИТМ съответно, което увеличава риска от грешки и пристрастия в резултатите. Допълнително ограничение е, че не всички проучвания, включени в мета-анализа на ИТМ, провеждат ITT анализи (въпреки че всички проучвания, включени в мета-анализа на теглото, го правят). Изследването на Роудс и колеги [23] не съобщава за използване на ITT, въпреки че рискът от пристрастия от включването им в мета-анализа е намален от факта, че те отчитат само 7 отпадащи от 100. Тези фактори до голяма степен отразяват полезността на настоящите доказателства и методологични подобрения трябва да бъдат приложени към проучвания за подобряване на доказателствената база и практически насоки за ефективността на диетолозите при постигане на управление на теглото.

6. Заключения

Най-честият проблем, свързан с храненето сред населението, е наднорменото тегло и затлъстяването, като диетолозите са основната група, отговорна за диетичните интервенции за предотвратяване и лечение на проблема. Основното средство за справяне с наднорменото тегло и затлъстяването е индивидуалната консултация. Въпреки това, това е първият синтез на доказателствата, че индивидуализираните консултации с диетолог правят малка, но съществена разлика в контрола на теглото. Оправдани са бъдещите РКИ за изследване на влиянието на консултациите с диетолози върху управлението на теглото. По-специално, анализът на ефективността на разходите ще бъде важен при определяне на икономическите ползи от тази скромна загуба на тегло.

Благодарности

Беше получено финансиране от здравния институт Menzies в Куинсланд за провеждане на оригиналното търсене и систематичен преглед на литературата.

Принос на автора

L.T.W., L.J.M., L.B., L.J.R. замислил и проектирал рецензията; К.Б. извърши търсенията и проведе мета-анализа; всички автори са анализирали данните, включително скрининг на проучвания, оценка на качеството, извличане на данни; L.T.W. и К.Б. написва статията с всички автори, допринасящи за изготвянето и финализирането на ръкописа.

Конфликт на интереси

Авторите не декларират конфликт на интереси.

• Умишлено отслабване и промени в симптомите на депресия Систематичен преглед и мета-анализ
• Лираглутид за управление на теглото критичен преглед на доказателствата
• L Carnitine е ефективен за отслабване
• Ефективен ли е Phaseolamin за отслабване Разберете истината
• Управление на отслабването при хора с рак