От г-н Farhad Alexander-Sefre на 15 февруари 2012 г.

Миомите са най-често срещаните тумори сред женското население.

Раздел 1: Епидемиология и етиология
Честотата на миома на матката се увеличава при жени с нарастваща възраст, засягаща повече от 30% от жените на възраст от 40 до 60 години.

Точната етиология на миомата на матката не е напълно изяснена. Има доказателства, че миомите са моноклонални тумори, които растат от една мутирала маточна гладка мускулна клетка на различни места в миометриума. Въпреки това, иницииращият и стимулиращи фактори, влияещи върху растежа на тези единични миометриални клетки, не са ясно разбрани.

Доказано е, че естрогенните и прогестероновите хормони, заедно с други растежни фактори, имат пряко влияние.

Фактори на околната среда
Доказано е също, че факторите на околната среда влияят върху образуването на миома. Изглежда, че пушенето намалява риска от образуване и растеж на миома. Смята се, че това е вторично за намаляването на циркулиращите SHBG, което е пряк резултат от ефекта на тютюнопушенето върху чернодробните ензими. Това води до повишаване на нивото на свободен естроген, който има митогенен ефект върху миомите.

Телесното тегло и хранителните навици влияят на риска от развитие на миома на матката. Миома на матката е два до три пъти по-често при жени със затлъстяване. Съществуват също доказателства, които предполагат, че прекомерният хранителен прием на говеждо и шунка е свързан с повишен риск от развитие на миома. За разлика от това, диета, богата на зелени зеленчуци, намалява риска. Редица проучвания върху животни също показват инхибиторен ефект на екстрактите от зелен чай върху миома на матката.

Въпреки тези констатации, няма доказателства, че промените в диетата след представяне и диагностициране на миома на матката биха оказали влияние върху симптомите на пациента. 1

Генетични фактори
Разглеждат се генетични и наследствени причини и няколко епидемиологични находки показват значително генетично влияние, особено за ранните случаи. Хромозомни аномалии са налице при почти 50% от миомата, а мутациите в гена MED12 са документирани при 70% от миомите. Интересно е обаче, че когато са налице множество миоми, могат да бъдат открити несвързани генетични дефекти, което увеличава сложността на генетичното предразположение. Въпреки това е добре установено, че роднините от първа степен имат 2,5-кратно повишен риск и това може да бъде почти шесткратно повишен риск в ранните случаи.

В допълнение, ясните различия в разпространението на заболяванията в различните расови групи, по-специално при жените от африкански произход, допълнително подчертават основното неразбрано генетично предразположение към състоянието.

Раздел 2: Поставяне на диагнозата
Миомите са кръгли, добре ограничени, солидни възли с променлив размер, от микроскопични до огромни маси, изпълващи цялата коремна кухина (вижте основното изображение по-горе). Обикновено миомата с размер на грейпфрут или по-голяма може да се усети от пациента и лесно се отбелязва при бимануална палпация на таза.

Миомата често протича безсимптомно. Въпреки това, по-големите миоми могат да причинят много симптоми, в зависимост от техния размер и местоположение.

gponline

ЯМР сканиране: особено полезно при установяване на положението на миома (Снимка: SPL)

Основни симптоми
Важните симптоми включват обилни или болезнени менструации, коремен дискомфорт и подуване на корема, болки в гърба, болезнена дефекация, честота или задържане на урина.

При някои пациенти миомата може да доведе до диспареуния или безплодие, в зависимост от тяхното положение. Смята се, че субмукозните миоми пречат на процеса на имплантиране и по-големите миоми могат да блокират фалопиевите тръби.

По време на бременност миомата може да е причина за спонтанен аборт, преждевременно раждане, болка или неправилно представяне на плода. Маточната миома на маточната шийка и долната част на матката може също да попречи на раждането и да направи предизвикателство при раждането с цезарово сечение. Рядко миомите се намират в кръглата връзка, широката връзка или маточно-кръстната връзка на матката, което затруднява диференциалната диагноза от лезия на яйчниците.

Образни методи
Диагнозата на миома се основава предимно на образна диагностика, било то ултразвук или ЯМР. И при двата метода миомите имат характерни черти, които лесно се диагностицират. Понякога обаче могат да се развият вторични промени при миома (кръвоизлив, некроза, калцификация или кистозни промени), които могат да затруднят диагностиката, особено при ултразвуково сканиране.

Трансвагиналното ултразвуково сканиране (TVS) е по-надеждно от коремното ултразвуково изследване при оценка на миома на матката, особено при пациенти със затлъстяване. Лесно достъпният и рентабилен аспект на TVS го прави предпочитаното изследване от първа линия при пациенти със съмнение за миома на матката.

ЯМР е скъп, но мощен инструмент за изследване, който е особено полезен при установяване на точното положение, характеристиките и броя на миомите и свързаната с тях връзка със съседните вътрешности.

ЯМР е особено полезен при пациенти с големи миоми или педикулирани миоми, които могат да бъдат маскирани като аднексална маса. Освен това при пациенти с големи миоми яйчниците се повдигат извън таза и може да не могат лесно да бъдат идентифицирани с ултразвук. Това лесно се преодолява с ЯМР.

Все още няма методи за изобразяване, които да различават доброкачествените миоми на матката от злокачествените лейомиосарком на матката. Бързият растеж, особено след менопаузата, може да повиши индекса на съмнение, че лезията може да е сарком.

Такова наблюдение, въпреки че изглежда интуитивно надеждно, не се подкрепя от наличните данни в литературата, отчасти поради рядкостта на лейомиосарком. 2

Раздел 3: Управление на състоянието
Медицинско лечение
Редица лекарства се използват за лечение на симптомите на миома, включително НСПВС за болка, орални контрацептиви за намаляване на маточното кървене и добавки с желязо при анемия.

Вътрематочната система с левоноргестрел (IUS) ефективно намалява менструалния кръвен поток, дори при пациенти с миома; има доказателства, които предполагат, че може да предизвика степен на регресия. Спонтанното експулсиране обаче е по-често при пациенти с миома.

Даназол осигурява ефективно симптоматично облекчение и намалява размера на миомата, но рядко се използва поради странични ефекти.

Аналозите на гонадотропин-освобождаващ хормон (GnRH) могат да причинят регресия чрез намаляване на циркулиращия естроген. Поради техните странични ефекти и риска от остеопороза, те често се използват временно, преди операция, за свиване на миома. Аналозите на GnRH могат да се разглеждат заедно с добавена ХЗТ за облекчаване на страничните ефекти.

Нарастващите данни показват, че прогестеронът играе ключова роля в развитието и растежа на миомата. Доказано е, че антагонистите на прогестерона като мифепристон намаляват размера на маточната миома, но са отбелязани значителни странични ефекти.

Изследванията са фокусирани върху селективен модулатор на прогестероновия рецептор (асоприснил), който се надява да бъде толкова ефективен, колкото антагонистите на прогестерона, но без големи странични ефекти. 3


Ендоскопски изглед, показващ хирургично отстраняване на миома (Снимка: SPL)

Емболизация на маточната артерия
Емболизацията на маточната артерия (ОАЕ) е безопасна, ефективна и утвърдена радиологична техника, използвана при лечението на симптоматични миоми като алтернатива на миомектомията. Застъпва се при жени, които са завършили семейството си.

ОАЕ може значително да облекчи болката, менструалната загуба и ефектите от натиск от миома. Средното намаление на обема на миомата е около 40%, въпреки че някои съобщават до 70%.

Това е подобно на това, което често се постига с агонисти на GnRH, с изключение на това, че миомата не се възстановява след прекратяване на лечението. Освен това свиването има тенденция да продължи много месеци след ОАЕ; с агонисти на GnRH е ограничено до първите три до шест месеца.

Усложненията с ОАЕ обикновено са необичайни, но включват нежелани реакции към контрастната среда, хематом, тромбоза или псевдоаневризма. Вагинално отделяне и коремна болка са често срещани след процедурата, но обикновено отшумяват след няколко дни. Вагиналното отделяне може да стане хронично и с неприятна миризма поради експулсиране на миома и може да се наложи хирургична евакуация на матката.

Постемболизационен синдром може да се появи при малък брой пациенти. Пациентите са с болка, грипоподобно заболяване, лека пирексия и гадене във връзка с повишени възпалителни маркери. Ако тези симптоми продължават, инфекцията трябва да се подозира и своевременно да се лекува. 4

Въпреки добри краткосрочни и средносрочни резултати, значителен брой жени ще се нуждаят от хистеректомия или повторна емболизация. Проучването HOPEFUL показа, че 23% от жените се нуждаят от допълнителна намеса след ОАЕ със средно проследяване от 4,6 години. 5

Съществува и връзка между ОАЕ и недостатъчност на яйчниците, поради което тя е противопоказана при пациенти, които желаят да забременеят. Освен това има доказателства, които предполагат, че ОАЕ се свързва със спонтанен аборт, необичайна плацентация, преждевременно раждане и следродилен кръвоизлив. Изглежда тези усложнения са по-чести след ОАЕ, отколкото след миомектомия. 5

Има няколко съобщени серии от случаи на напреднали центрове за лапароскопска хирургия за запушване на маточна артерия при лечение на симптоми, свързани с миома. Принципът е подобен на ОАЕ, но запушва маточните артерии отвън, използвайки щипки, лигатури или диатермия.

Краткосрочните последващи данни за тази техника са обещаващи, но необходимостта от обща анестезия и хирургическа интервенция я правят по-приложима за центрове без достъп до експертни знания или ресурси на ОАЕ.

Високоинтензивен фокусиран ултразвук
Високоинтензивният фокусиран ултразвук е неинвазивна термоаблативна техника, която фокусира ултразвуковите вълни върху миома тъкан, повишавайки температурата в болната тъкан и я унищожавайки. Процедурата е подобрена чрез използването на ЯМР за нейното насочване (фокусиран ултразвук с МР направляване).

Данните за тази нова техника са обещаващи, въпреки че намаляването на размера на миомата изглежда скромно в сравнение с други модалности и, което е важно, само малък брой миоми могат да бъдат лекувани на сесия. Следователно, пациентите с множество миоми са или неподходящи, или се нуждаят от множество лечения. 6

Миомектомия
Миомектомията обикновено се препоръчва при пациенти, които желаят да запазят плодовитостта си и не са се повлияли от медицинско лечение. Може да се има предвид и при пациентка, която силно желае да задържи матката си.

Това се прави най-често чрез лапаротомия, но все по-често чрез лапароскопия или хистероскопска резекция. Съществува малък асоцииран риск от хистеректомия, най-често поради прекомерно интраоперативно кървене. Миомектомията също е свързана с риск от образуване и рецидив на следоперативна адхезия.

Хистеректомия
Хистеректомията остава често срещан вариант при пациенти с миома, които са завършили семейството си и не са се повлияли от медицинското ръководство.

Аблация на ендометриума
Аблация на ендометриума може да се обмисли при избрани пациенти без опасения за фертилитета. Подходящ е за хора предимно с проблеми с менструалното кървене. Степента на изкривяване на ендометриалната кухина е важна при избора на подходящи пациенти.

Раздел 4: Прогноза
Миомите зависят от естрогена и прогестерона, за да растат и те са склонни да се свиват след менопаузата.

Следователно има опасения дали трябва да се предписва ХЗТ, особено при пациенти в перименопауза, които изпитват обилно менструално кървене.

Предписване на ХЗТ
Много малко проучвания са изследвали въпроса за предписването на ХЗТ. Изглежда, че като цяло увеличаването на размера на миомата не е значително и не би трябвало да има значително влияние върху симптомите.

Най-добрият начин на действие обаче е да се следи размерът на миомите и симптомите на пациента след въвеждането на ХЗТ. Тиболон, синтетичен стероид със слаби естрогенни ефекти, може да се разглежда като алтернатива.

Злокачественост
Злокачествената версия на миома е изключително рядка и се нарича лейомиосарком. Честотата на злокачествената трансформация на миома е трудна за определяне, тъй като много жени имат асимптоматична миома и не знаят за тяхното присъствие.

Честотата на маточния лейомиосарком е ниска, особено при млади пациенти в репродуктивните години.

Раздел 5: Казус
42-годишен болен от африкански произход пациент беше приет в интензивното отделение със септицемия след множество зъбни екстракции. Установено е, че тя е в бъбречна недостатъчност, със силно раздут корем поради голяма солидна маса с размер 36 седмици.

КТ изображенията разкриват голяма маточна маса със свързана двустранна хидронефроза и атрофичен, нефункциониращ ляв бъбрек, вероятно поради силна хидронефроза от тази страна.

Освен това в лявата й обща илиачна вена е отбелязан тромб в резултат на компресия от маточната маса. Тя съобщава, че няма менструални проблеми и няма симптоми на червата или пикочните пътища. Въпреки това, тя е отбелязала влошаване на коремното раздуване през предходните 18 месеца.

Освен това ЯМР предполага много големи миоми на матката с хетерогенни характеристики, компресиращи съседни вътрешности. Поради това беше повишена възможността за лейосаркоматозни промени.

По-нататъшен преглед
Нейните изображения бяха разгледани на регионалната среща за рак и предложенията бяха потвърдени от водещия рентгенолог за рак. ОАЕ беше изключено поради тромбоза на тазовите вени и повдигна подозрение за злокачествено заболяване. Нейният сепсис е разрешен и тя е преместена в отделението за рак за хистеректомия, след поставяне на филтър за долна куха вена.

Пациентът е претърпял голяма лапаротомия; миомите се оказаха двустранни гигантски фиброми на яйчниците, без данни за злокачествено заболяване при хистологична оценка. Изглежда, че матката й съдържа няколко малки миоми и е запазена.

Диференциалната диагноза на фиброма на яйчниците и миома на матката, по-специално на педункулирани фиброиди, може да бъде изключително трудна при изобразяване.

CA125 е с ограничена стойност; тя би била умерено повишена и в двата случая. Отсъствието на менструални симптоми или силно повишен CA125 може да е по-предположително за патология на яйчниците.

Раздел 6: Доказателствена база
Клинични изпитвания

Най-голямото наблюдателно проучване, сравняващо резултатите от ОАЕ, проведено в големи единици в Обединеното кралство и хистеректомия.

Според тези изследователи ОАЕ изглежда поне толкова безопасно, колкото хирургичното лечение и свързаните с това усложнения се сравняват благоприятно с тези за хистеректомия.

  • Рандомизирано сравнение на емболизация на маточната артерия (ОАЕ) с хирургично лечение при пациенти със симптоматични миоми на матката (REST проучване): 5-годишни резултати. BJOG 2011; 118: 936-44.

Това проучване не показва значителни разлики между двата начина на лечение.

Намаляването на резултатите от симптомите и удовлетвореността на пациентите от двете лечения бяха много високи. Честотата на нежеланите събития също е сходна и в двете групи.

Въпреки това, петгодишният процент на интервенция за неуспех на лечението или усложнения е бил 32% за ОАЕ и само 4% в хирургичната ръка.

Насоки

Ключови текстове

Изчерпателен преглед, обхващащ епидемиологията, етиологията, патогенезата и лечението на миома на матката.

Добре написана обзорна статия за управлението на миома на матката, с особен акцент върху ролята на ОАЕ в тяхното управление.

  • Емболизация на маточната артерия за симптоматични миоми на матката. Cochrane Database Syst Rev 2006; (1): CD005073.

учебна програма
Тази тема попада в раздел 10.1 от учебната програма RCGP „Здраве на жените“.

  • Посетете Учебния център за GP за стотици статии, свързани с ключови теми в учебната програма на RCGP

Размислете върху тази статия и добавете бележки към вашия CPD Organizer за MIMS Learning

Тези допълнителни точки за действие могат да ви позволят да спечелите повече кредити, като увеличите прекараното време и постигнатото въздействие.

Принос от г-н Farhad Alexander-Sefre, консултант гинекологичен хирург в Кралската лазарет в Глазгоу.

Препратки
1. Стюарт Е.А. Миома на матката. Lancet 2001; 357: 293-8.

2. Паркър WH. Етиология, симптоматика и диагностика на маточни миоми. Fertil Steril 2007; 87 (4): 725-36.

3. Wilkens J, Chwalisz K, Han C et al. Ефекти на селективния модулатор на прогестеронов рецептор асоприснил върху кръвния поток на маточната артерия, активността на яйчниците и клиничните симптоми при пациенти с маточни лейомиомати, планирани за хистеректомия. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93: 4664-71.

4. Лумсден МА. Емболизация срещу миомектомия срещу хистеректомия: кое е най-доброто, кога? Hum Reprod 2002; 17: 253-9.

5. Dutton S, Hirst A, McPherson K et al. Британско многоцентрово ретроспективно кохортно проучване, сравняващо хистеректомия и емболизация на маточната артерия за лечение на симптоматични миоми на матката (проучване HOPEFUL): основни резултати за средносрочната безопасност и ефикасност. BJOG 2007; 114: 1340-51.

6. Zaher S, Gedroyc WM, Regan L. Пригодност на пациента за фокусирана ултразвукова хирургия на маточни миоми с магнитен резонанс. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2009; 143 (2): 98-102.

7. Amant F, Coosemans A, Debiec-Rychter M et al. Клинично лечение на маточни саркоми. Lancet Oncol 2009; 10: 1188-98.