Джоана С. Бланко

1 Катедра по вътрешни болести, Медицински център Уестчестър, Медицински колеж в Ню Йорк, Валхала, Ню Йорк, САЩ.

глад

Акшай Хатри

1 Катедра по вътрешни болести, Медицински център Уестчестър, Медицински колеж в Ню Йорк, Валхала, Ню Йорк, САЩ.

Алина Кифаят

1 Катедра по вътрешни болести, Медицински център Уестчестър, Нюйоркски медицински колеж, Валхала, Ню Йорк, САЩ.

Роналд Чо

1 Катедра по вътрешни болести, Медицински център Уестчестър, Нюйоркски медицински колеж, Валхала, Ню Йорк, САЩ.

Уилбърт С. Аронов

2 Катедра по кардиология, Медицински център Уестчестър, Нюйоркски медицински колеж, Валхала, Ню Йорк, САЩ.

Резюме

Пациент: Мъж, 60

Окончателна диагноза: Кетоацидоза от глад

Симптоми: Гадене • синкоп • повръщане

Лекарства: -

Клинична процедура: -

Специалност: Метаболитни нарушения и диабетици

Обективен:

Предизвикателна диференциална диагноза

Заден план:

Кетогенната диета с ниско съдържание на въглехидрати и високо съдържание на мазнини е популяризирана в пресата напоследък, рекламирайки множество ползи за здравето, като загуба на тегло и повишена енергия. При тази диета участниците умишлено се натискат в състояние на кетоза и обикновено не развиват метаболитни усложнения или заболявания, освен ако не са поставени при определени обстоятелства като стрес и продължително гладуване.

Доклад за случая:

Ние съобщаваме за случай на гладна кетоацидоза при 60-годишен мъж с добре контролиран захарен диабет тип II след строга кетогенна диета, която след това е подложена на продължително гладуване.

Заключения:

Въпреки че кетогенната диета със или без периоди на гладно може да доведе до краткосрочна загуба на тегло, тя има потенциално опасни странични ефекти, включително кетоацидоза. Препоръчително е хората, особено тези със съпътстващи заболявания като захарен диабет тип II, да се консултират с лекарите си преди да започнат тази диета. Клиницистите трябва да поддържат широки различия, когато оценяват острата метаболитна ацидоза.

Заден план

Кетогенната диета е строг хранителен режим, състоящ се от ниско съдържание на въглехидрати, високо съдържание на мазнини и адекватни протеини [1]. Кетогенните диети се използват при лечението на припадъчни разстройства, невродегенеративни разстройства и в последно време се превръщат в основен метод като метод за отслабване, въпреки че последиците от неговото отслабване са описани още през 1800-те години [2]. Той може да бъде модифициран чрез добавяне на периодично или продължително гладуване, което също ще ограничи приема на калории. Чрез намаляване на поглъщането на въглехидрати и изчерпване на глюкозния резерв на организма, има промяна в метаболизма в кетогенеза, главно чрез чернодробното окисление на мастните киселини. Тогава произведените кетони се превръщат във важна алтернатива на глюкозата като енергиен източник на тялото [3].

При определени условия тази кетоза може да се превърне в явна кетоацидоза, причинявайки намаляване на рН и нивото на серумен бикарбонат, което води до сериозно заболяване и хоспитализация. Докато кетоацидозата най-често се свързва със захарен диабет тип I и алкохолизъм, гладуването, особено при лица, спазващи нисковъглехидратна и/или нискокалорична диета, не трябва да се пренебрегва като възможна етиология. Недохранването и лошият хранителен прием са начини да влезете в състояние на глад, което може да доведе до кетоацидоза [4]. Свързването на стомаха също е свързано с риск от гладна кетоацидоза [5]. Освен кетоацидоза, кетогенната диета може да доведе до електролитни аномалии, хипогликемия, остър панкреатит и дислипидемия [6].

Доклад за случая

60-годишен мъж с анамнеза за добре контролиран захарен диабет тип II се е представил в спешното отделение, след като е станал свидетел на синкопален епизод у дома. Той е последовател на вегетарианска версия на популярната кетогенна диета, която се занимава с периодично гладуване. Докато спазваше тази строга диета приблизително през последната година и увеличаваше упражненията си, той съобщи, че е загубил 20 килограма и е намалил хемоглобина си A1C (HbA1C) от 11,5% на 7,0%. Той реши да се предизвика, като продължи многодневен пост, като се отказа от храна и само от питейна вода. Той възнамеряваше да премине в кетоза по-бързо, като по този начин можеше да му помогне да управлява по-нататък диабет.

След 5-дневно гладуване пациентът прекъсва гладно, като яде супа и приема хлорофилна добавка, която обикновено приема, което го кара да повръща и да му се завие свят. По-късно той е синкопиран пред жена си, удряйки главата си в вратата на душа и за кратко губи съзнание. Той представи на спешното отделение с постоянно гадене и повръщане. Единственото му лекарство по лекарско предписание е метформин 500 mg два пъти дневно и той отрича алкохол или наркотици за отдих. Той не приема никакви алкализиращи добавки.

При оценка той беше хемодинамично стабилен с изходна нормална психична функция. Физическият преглед беше неразкрит. Лабораторната оценка беше забележителна за глюкоза 133 mg/dL, серумен бикарбонат 19 mEq/L, анионна междина 15 mEq/L, венозна млечна киселина 1,8 mmol/L, положителен серумен ацетон в разреден серум 1: 4, плазмен осмолалитет 305 mOsm/kg, натрий 139 mEq/L и HbA1C 7.0%. Анализът на урината е имал 2+ кетона и е бил отрицателен за рН на глюкоза от газ от венозна кръв при постъпване е бил 7,20.

Като се има предвид историята на пациента с умишлено гладуване, леко повишаване на кръвната захар и липса на употреба на алкохол, кетоацидозата най-вероятно се дължи на глад. Той е започнал с интравенозна хидратация с декстроза 5% -0,9% физиологичен разтвор. На следващия ден рН на пациента се нормализира при артериална кръв и анионната разлика се понижава до 9. Той съобщава за разрешаване на симптомите и толерира орална диета. Той беше изписан вкъщи с инструкции да се свърже с лекаря си от първичната помощ за по-нататъшно управление.

Дискусия

Кетогенната диета е строг хранителен режим, състоящ се от нисковъглехидратни, богати на мазнини и адекватни протеини, които изтласкват човек в състояние на кетоза, тъй като глюкозният резерв на организма се изчерпва. Мастният метаболизъм предимно в чернодробните хепатоцити произвежда 2 кетонни тела, т.е. бета-хидроксибутират и ацетоацетат, които служат като субстрати за производство на енергия. Като киселинни аниони, бета-хидроксибутиратът и ацетоацетатът могат да доведат до намалено рН на кръвта (ацидемия), ако присъстват в по-високи нива. Трети кетон, ацетокиселина, се получава чрез спонтанно декарбоксилиране на ацетоацетат, ацетон и е неутрален и не може да промени рН на кръвта [7]. Ацетонът обаче има способността да преминава алвеоларната мембранна бариера на белия дроб и може да бъде измерен на един дъх, което го прави удобен кетонен биомаркер [8].

Една от причините за повишената популярност в кетогенната диета е нейната ефективност при отслабване. В проучване, при което възрастни със затлъстяване са се подложили на 12-седмична кетогенна диета, е постигната значителна загуба на тегло (-18 ± 9 kg при мъжете спрямо -11 ± 3 kg при жените). Наблюдава се и намалено емоционално хранене, повишено удовлетворение от телесния образ и подобрена физическа значимост [9]. Друго проучване, което се фокусира върху лица със захарен диабет тип II, установява, че участниците, които следват много нискокалорична кетогенна диета в сравнение с тези, които следват хипокалорична диета, имат значително намаляване на загубата на тегло и обиколката на талията и имат по-добър гликемичен контрол [10].

Предполага се, че използването на енергия от протеини в кетогенна диета е по-енергоемко, което води до загуба на повече калории [11]. Други предложени методи за отслабване в кетогенната диета включват намаляване на апетита поради по-висок ефект на ситост на протеините, възможно директно потискане на апетита от кетонните тела и повишена липолиза [11]. Чрез увеличаване на упражненията и следване на вегетарианска кетогенна диета заедно с периоди на гладуване, причиняващи кетоза, нашият пациент успява да загуби около 10% от общото си телесно тегло и по-добре да управлява диабета си.

Ако обаче калорийният прием е твърде нисък или се извършва периодично гладуване, има шанс по-бързо да влезете в кетоза и евентуално да развиете клинично значима кетоацидоза със симптоми като умора, гадене и повръщане. Това вероятно се е случило с нашия пациент. Докладвани са и други случаи на кетоацидоза, развиващи се от диети с ниско съдържание на въглехидрати и високо съдържание на протеини, като диетата от Саут Бийч и диетата на Аткинс [12,13].

Въпреки че има данни за краткосрочния успех на нискокалоричната диета с ниско съдържание на въглехидрати, има само ограничени данни относно дългосрочния успех на кетогенната диета - това може да се дължи на трудностите при поддържане на строго ниско съдържание на въглехидрати правило за по-дълги периоди от време. В проучвания върху дългосрочни (22 седмици) кетогенни диети при мишки, мишките не са отслабнали след първоначална загуба на тегло и са имали чернодробна стеатоза и непоносимост към глюкоза от намалена секреция на бета-клетъчен инсулин [14]. Диетата с високо съдържание на протеини и мазнини също е малко вероятно да бъде кардиопротективна, тъй като може да причини повишаване на LDL холестерола и серумните триглицериди [11].

Кетоацидозата с глад е необичайна причина за остра метаболитна ацидоза. При нашия пациент първоначалните ни диференциали са възможни диабетна кетоацидоза (поради гладуването, последвано от повръщане) спрямо лактатна ацидоза (вторична след употребата на метформин) спрямо ацидоза поради билкови добавки (които понякога съдържат нерегулирани добавки). Чрез клинична и лабораторна оценка успяхме да диагностицираме гладуването му по време на кетогенна диета като причина за ацидоза.

При този пациент със захарен диабет тип II диабетната кетоацидоза трябва да се разглежда като причина за неговата метаболитна ацидоза. Диабетната кетоацидоза обикновено се наблюдава при лошо контролирано заболяване, следствие от невъзможността да се използва глюкоза поради дефицит на инсулин при диабет тип I или повишена инсулинова резистентност при диабет тип II [7]. Смята се обаче, че диабетът на пациента е добре контролиран, както се вижда от неговия HbA1C от 7%. Той също не е използвал инхибитор на натрий-глюкоза котранспортер 2, за който се съобщава, че причинява повишен риск от еугликемична диабетна кетоацидоза. Този риск е особено висок за пациенти, които участват в продължително гладуване, имат голяма загуба на тегло или имат тежко заболяване. Освен това, еугликемичната диабетна кетоацидоза обикновено се проявява с тежка метаболитна ацидоза, докато гладната кетоацидоза обикновено се представя с рН над 7,3 и серумен бикарбонат над 18 mEq/L [15]. Клиничните лекари трябва да помнят да спазват широки различия при оценяване на пациенти с остра метаболитна ацидоза.

Заключения

Въпреки че кетогенната диета и други нисковъглехидратни, високопротеинови диети със или без периоди на гладно могат да доведат до краткосрочна загуба на тегло, те имат потенциално опасни странични ефекти, включително кетоацидоза. Препоръчително е хората, които желаят да започнат кетогенна диета, особено тези със съпътстващи заболявания като захарен диабет тип II, първо да се консултират с лекарите си, за да обсъдят рисковете и ползите. Освен това клиницистите трябва да помнят да поддържат широка диференциална диагноза, когато оценяват пациенти с остра метаболитна ацидоза.