терапия

Как мога да съм сигурен, че пациентът има камъни в жлъчката/остър холецистит?

Жлъчните колики се причиняват от препятствие на изтичането на жлъчка от свиващия се жлъчен мехур в отговор на вагусна стимулация и хормона холецистокинин (CCK). Острият холецистит се причинява от постоянна обструкция на кистозния канал от камък в жлъчката. Тъй като изтичащата жлъчка е асептична, но не стерилна, тази пречка води до инфекция на жлъчния мехур, обикновено с ентерични организми.

Рисковите фактори за камъни в жлъчката включват кръвни дискразии (пигментни камъни), женски пол, многоплодна бременност, затлъстяване, възраст над 40 години, аналогова терапия със соматостатин, TPN-зависимост, предишна резекция на илеума, западна диета и бърза загуба на тегло или продължително гладуване. Има и основни генетични фактори; разпространението на камъни в жлъчката се приближава на 100% при някои индиански племена.

Симптомите, съответстващи на острия холецистит, включват болка в епигастриума или десния горен квадрант, често се отнася до десния фланг или до дясното рамо и лопатката (знак на Кер), гадене и/или повръщане и анорексия. Тези симптоми се проявяват класически 30 минути до 2 часа след хранене, което обикновено е, но не е задължително с високо съдържание на мазнини.

За разлика от симптоматичната холелитиаза, при остър холецистит болката трябва да продължи повече от 6 часа. Наличието на треска, по-висока от 101,5 F или 38,8 C, определя острия холецистит от симптоматичната холелитиаза, но липсата на треска не изключва диагнозата остър холецистит.

Физическите находки трябва да включват чувствителност към палпация в епигастриума и десния горен квадрант. Осезаема маса може да се оцени при пациенти с тънка коремна стена. Често се наблюдава неспособност за дълбоко вдъхновение по време на дълбоко палпиране на десния горен квадрант (знак на Мърфи). Наличието на склерен иктер или откровена жълтеница прави диагнозата остър холецистит малко вероятна.

Важно е, че приблизително 90% от пациентите с камъни в жлъчката са безсимптомни. По този начин пациентите с камъни в жлъчката ще имат болки в корема, които не се дължат на камъните в жлъчката и трябва да се поддържа разглеждане на алтернативни диагнози. Няма нужда от лечение на асимптоматични пациенти, независимо от други медицински състояния.

Табличен или диаграмен списък на характеристиките и признаците и симптомите

Вижте Таблица I (По-малко типични клинични прояви на холецистит) и Таблица II (Диференциални диагнози).

1. Безводен холецистит По исхемичен произход, най-често се наблюдава като усложнение на сърдечно-белодробния байпас или шок.
2. Хроничен холецистит Дълготрайна периодична болка, която обикновено се изостря при хранене. Най-често се диагностицира от хистологични данни за хронично възпаление при хирургични образци на пациенти със симптоматична холелитиаза. Не се дължи на остра запушване на кистозния канал.
3. Хидропичен жлъчен мехур Хронична оклузия на кистозния канал. Жлъчният мехур е изпълнен с бистра, подобна на вода течност.
4. Синдром на Mirizzi Хроничен холецистит с ретракция и фиброза на жлъчния мехур, водещ до запушване на чернодробния канал или поради голям камък в кистозния канал, причиняващ компресия както на кистозния канал, така и на общия чернодробен канал. По този начин пациентите имат обструктивна жълтеница.
5. Фалшиво положителен ултразвук в условията на цироза. Цирозата може да доведе до удебеляване на стената на жлъчния мехур и асцит без запушване на кистозния канал, инфекция или симптоми.
1. Холангит Заподозрян със значително повишаване на билирубина (общ билирубин> 3), строгост, признаци на сепсис. Може бързо да прогресира до шок и смърт.
2. Панкреатит Епигастриална болка до гърба. Гадене и повръщане. Нивата на амилаза/липаза трябва да бъдат повишени.
3. Язвена болест Епигастриална болка, излъчваща се към гърба. Болката се облекчава с хранене, но след това се повтаря. Може да има изпражнения с мелена или гваяк-положителни.
4. Гастрит Болка в епигастриума, повръщане, загуба на апетит и чувство за ситост след малко хранене. Може да има хроничен или остър характер.
5. Новообразувание Променлив произход, включително стомашен, чернодробен, жлъчен мехур, панкреас, дванадесетопръстник или жлъчен канал. Коварната поява на симптоми и/или анамнеза за непреднамерена загуба на тегло е загрижена.
6. Вирусен хепатит Острото подуване на чернодробната капсула може да имитира симптоми на остър холецистит.
7. Абсцес на черния дроб Необичайно, обикновено се диагностицира при оценка на първична патология, включително дивертикулит или перфориран апендицит.
8. Буд-Киари Остра тромбоза на чернодробните вени. Ново начало на асцит, болка, подчертано анормални тестове за чернодробна функция. Хирургична спешност.
9. Чернодробен аденом със спонтанен кръвоизлив Липса на треска, остра анемия, шок.
10. Симптоматична аневризма на коремната аорта Може да се палпира пулсираща маса, но обикновено се диагностицира с ултразвук или КТ.
11. Мезентериална исхемия Патогномонична характеристика на коремната болка, непропорционална на физическия преглед.
12. Миокарден инфаркт Може да се прояви с епигастрална болка и може също да има свързано с гадене и повръщане.
13. Пневмония на десния долен лоб Болка с дишане, кашлица. Липса на анорексия.
14. Пиелонефрит Костоветебрална нежност, по-голяма от коремна болка.
15. Симптоматична нефролитиаза Болка от тип колики, но местоположението трябва да е под горния десен квадрант, повече в хълбока
16. Апендицит или дивертикулит Може напълно да имитира симптоми и физически преглед, но се диференцира чрез изображения.
17. Синдром на Фиц-Хю-Къртис Тазова възпалителна болест, представяща се като болка в десния горен квадрант.

Как мога да потвърдя диагнозата?

Лабораторни изследвания

Кръвната работа трябва да включва пълна кръвна картина с диференциални чернодробни функционални тестове, серумна амилаза и/или липаза и коремна ехография. Трябва да има левкоцитоза или повишен процент на преждевременните бели клетки (ленти) или неутрофили. Перихолецистичният хепатит може да доведе до умерено повишаване на тестовете за чернодробно увреждане, включително AST, ALT, алкална фосфатаза и билирубин.

Образност

Ултразвук на десния горен квадрант (САЩ). В допълнение към идентифицирането на камъни в жлъчката, характеристиките на ултразвуковото изобразяване, за които е известно, че корелират с остър холецистит, включват удебеляване на стените на жлъчния мехур (0,4 cm или повече) и перихолецистична течност. Положителните резултати могат да бъдат класифицирани като неусложнени срещу сложни. (Вижте фигура 1.)

Несложните резултати включват положителен сонографски знак на Мърфи, камък в жлъчката, засегнат в шийката на жлъчния мехур или удебеляване на стената на жлъчния мехур. Сложните резултати включват течност около жлъчния мехур или абсцес, газове в стената на жлъчния мехур или лумена без предварително ERCP или асиметрично удебеляване на стената, предполагащо злокачествено заболяване. Наличието или отсъствието на интра- и екстрахепатална дилатация на жлъчните пътища е добре оценено от US.

Хепатобилиарна иминодиоцетна киселина (HIDA). Положителното HIDA сканиране е силно специфично за остър холецистит при липса на тежка чернодробна дисфункция. Повечето пациенти с остър холецистит няма да изискват HIDA сканиране. Тестът се състои от интравенозно инжектиране на маркирана с технеций иминодиоцетна киселина, която се поема от черния дроб и се екскретира в жлъчните пътища. Невизуализацията на жлъчния мехур (в рамките на 4 часа) е диагностика на запушването на кистозния канал. (Вижте фигура 2.) CCK-HIDA също се използва като диагностичен тест на жлъчния мехур и дискинезията на жлъчката. В тази обстановка се визуализира жлъчния мехур и се определя количествено определяне на радиосигнала преди и след приложението на CCK. Дискинезията на жлъчните пътища се диагностицира, ако по-голямата част от радиопроследяващия остане в жлъчния мехур (обикновено

Компютърна томография (CT). Тъй като до 80% от камъните в жлъчката са радиолуцентни, CT не е избраният диагностичен тест за заболяване на жлъчните пътища. Подходящо е обаче да се извърши допълнителна оценка на ехографските находки, предполагащи евентуално злокачествено заболяване, или ако проявяващите се симптоми поставят диагноза, най-добре оценена чрез КТ, над диагнозите на жлъчните пътища (т.е. нефролитиаза). Типичните находки на острия холецистит включват раздуване на жлъчния мехур и удебеляване на стените и перихолецистично възпаление.

Магнитно-резонансна холангиопанкреатография (MRCP). Обикновено резервиран за оценка, когато има съмнение за холедохолитиаза (билирубин> 3) като неинвазивна оценка, за да се обоснове ERCP.

Ендоскопска диагностика и терапия

Езофагогастродуоденография. Диагностична модалност на избор при язвена болест или гастрит.

Ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (ERCP). Ролята е ограничена до диагностика и лечение на холедохолитиаза или усложнения от холецистектомия.

Клинично вземане на решения

Асимилирайте медицинска история, физически преглед, тестове за чернодробна функция и ехография на десния горен квадрант.

Вземете HIDA сканиране, ако се подозира остър холецистит, но не се потвърждава от горното.

CT сканирането е подходящо за диагностична несигурност или за допълнителна оценка на необичайни ехографски находки (т.е. дилатация на жлъчката, асиметрично удебеляване на стените на жлъчния мехур, чернодробна или друга маса, събиране на течности).

Холангитът изисква консултация с ГИ. Спешна ERCP може да бъде оправдана.

Приемът и навременната холецистектомия са избраното лечение.

Симптомите над 4 дни благоприятстват забавената холецистектомия.