1 Обща медицина, болница King’s College, Лондон SE5 9RS, Великобритания

всъщност

Резюме

1. Предистория

Едно от най-сериозните разстройства и единственото най-сериозно стомашно-чревно разстройство, срещащо се при новородените, е некротизиращият ентероколит [1–3]. Тази загадъчна болест остава предизвикателство за неонатолозите по целия свят, тъй като нейната конкретна етиология все още не е определена. Той е признат за най-честата интраабдоминална спешна реакция при новородени и е водещата причина за синдром на късото черво [4, 5]. Некротизиращият ентероколит се характеризира с некроза на стените на червата с променлива дебелина, което води до перфорация в до една трета от случаите [6].

Състоянието е описано за пръв път от Paltauf през 1888 г., но терминът „некротизиращ ентероколит” е използван за първи път от Schmid и Quaiser през 1953 г. [7, 8]. Оттогава се наблюдава огромно нарастване на честотата на NEC. Това се дължи предимно на два фактора. Първият е увеличаването на броя на преждевременните раждания чрез цезарово сечение по терапевтични причини, водещи до раждането на недоносени бебета. Втората причина се дължи на напредъка в технологията на неонаталните грижи, например, отделенията за интензивно лечение и сурфактантната терапия са позволили на повечето недоносени бебета да преодолеят редица фатални състояния и да оцелеят, което ги прави силно податливи на развитие на НЕК [9, 10 ].

2. Епидемиология

Честотата на NEC варира не само в отделните държави, но и сред различните NICU в същата държава. Изследванията на Националния институт по детско здраве и човешко развитие наблюдават вариации от 4 до 20% в разпространението на NEC в центрове в Северна Америка, което предполага, че ятрогенните фактори могат да играят голяма роля. Те все още не са идентифицирани [11, 12]. Честотата в популацията като цяло се оценява на между един до три случая на 1000 живородени. NEC обаче се среща при 2–5% от новородените с много ниско тегло при раждане (VLBW) и при 1–8% от постъпванията в интензивно отделение за новородени (NICU) [13]. Проучване, проведено през 1994 г. от британското звено за педиатрично наблюдение, съобщава за 300 нови случая на НЕК във Великобритания за една година с обща смъртност от 22% [14]. Средната бременност е била 29 седмици и 65% от бебетата са тежали под 1500 g. Въпреки това, 12% от бебетата, които са развили NEC, са родени на термина [15-17].

3. Патология

NEC може да възникне във всяка област на стомашно-чревния тракт; най-често срещаните места обаче са терминалният илеум, цекумът и възходящото дебело черво [18]. Pneumatosis intestinalis (наличието на субмукозни и субсерозни газове в стената на червата) е най-характерният вид на червата рентгенологично и при лапаротомия. Газът е главно азот и водород, образувани от газообразуващи бактерии в стомашно-чревния тракт [19]. Хистологично най-ранните признаци на НЕК са некроза на лигавицата с образуване на микротромби, водеща до оток, неравномерна улцерация и кръвоизлив [20].

Важни елементи при модулирането на увреждането, което произтича от NEC, са възпалителните цитокини интерлевкин 1, 3, 6, фактор на туморна некроза (TNF) и фактор за активиране на тромбоцитите (PAF). Всъщност тези маркери могат да се използват за прогнозиране на тежестта на заболяването [21]. PAF е проинфламаторен цитокин и е доказано, че е от особено значение [22]. Нивата на PAF в изпражненията рязко се повишават с появата на NEC и приложението на PAF на плъхове в хипоксична атмосфера показва, че индуцира NEC [23]. Освен това, PAF антагонистите намаляват честотата и тежестта на NEC при плъхове [24]. Това може също да обясни защо ентералното хранене е рисков фактор за NEC; тъй като концентрациите на PAF в изпражненията се повишават, започва ентерално хранене [25].

4. Етиология

Изследвани са много потенциални рискови фактори във връзка с етиологията на NEC; обаче определената етиология все още се изплъзва от съвременните медицински изследвания. Възможно е нито един индивидуален фактор да не е достатъчен за утаяване на NEC. Идентифицираните досега рискови фактори са показани в таблица 1, [26].

5. Преглед на литературата

Понастоящем няма единична, добре дефинирана причина за некротизиращ ентероколит. Вместо това имаме близо 20 рискови фактора, за които се предлага да увеличат вероятността от развитие на NEC [26]. В този преглед на литературата ще бъдат обсъдени различните рискови фактори, които се считат за най-значими, както и някои параметри, които могат да се променят с появата на NEC.

6. Тегло при раждане и недоносеност

Ниското тегло при раждане и недоносеността са определени като сред най-важните рискови фактори за НЕК [27–30]. NEC се среща при до 5% от VLBW бебетата, а средната бременност е около 29 седмици [31]. 65% от случаите са имали тегло при раждане под 1500 g и само 12% от случаите са родени в срок. Всъщност недоносените бебета, родени под 30 седмици, които развиват NEC, обикновено нямат други рискови фактори [32].

7. Пол

Картър и Холдич-Дейвис публикуват проучване през 2008 г., включващо 134 недоносени бебета, което заключава, че няма връзка между пола и NEC [33]. Ballot et al. проведе проучване на 474 недоносени бебета в Йоханесбург и успяха да установят незначителни несъответствия между честотата на пола на NEC (OR 3.21; 95% CI 1.6–6.3) [34]. Повечето изследвания обаче стигат до извода, че не се забелязват разлики в честотата на NEC според пола [35]. Следователно не се смята, че полът е рисков фактор за NEC.

8. Неонатална хипоксия

Известно е, че повтарящата се апнея, дихателния дистрес, асистираната вентилация и катетеризацията на пъпната артерия допринасят за хипоксични събития през първите няколко седмици от живота [26]. Палмър и Томас проведоха проучване през 1987 г., което идентифицира всичко по-горе като рискови фактори за VLBW бебета [36]. Неблагоприятната вътрематочна среда може да доведе до хронична фетална хипоксия и IUGR. Това може да доведе до отклоняване на сърдечния дебит далеч от червата, което може да уталожи некротизиращ ентероколит [37].

В термина бебе с NEC рисковите фактори за чревна хипоксия неизменно присъстват. NEC може да последва тежка генерализирана хипоксия, употреба на кокаин от майката или трансфузия на обмен [38]. Ранното проучване на Голдбърг и Томас върху 5 бебета, родени на термина, които са развили NEC за 5-7 дни, установява, че всички те са страдали от тежка хипоксия по време на раждането [39].

Показано е, че използването на хипербарна кислородна терапия, изпробвана при модели на плъхове, значително намалява тежестта на NEC [40]. Необходими са обаче допълнителни изследвания, преди това да може да премине към опити върху хора.

9. Майчиното мляко спрямо адаптираното мляко

Кърмата предпазва от NEC [41]. В проучване на Лукас и Коул, включващо 926 недоносени бебета, групата, хранена изключително с адаптирано мляко, е имала 6-10-кратно увеличение на нивата на НЕК в сравнение с тези, хранени само с кърма и 3 пъти повече от тези, хранени със смес от кърма мляко и адаптирано мляко. В същото проучване, забавеното ентерално хранене също е свързано с намалена честота на NEC [42]. Систематичен преглед, проведен през 2003 г., също установява 3-кратно увеличение на вероятността от развитие на NEC, ако бебето се храни само с адаптирано мляко [43]. Когато се има предвид общото здравословно състояние на бебето, майчиното мляко също изглежда далеч по-добро [26]. Има значителни ползи за отбраната на домакинството на бебето; сетивно-нервно развитие, стомашно-чревно съзряване и някои аспекти на хранителния статус се наблюдават, когато недоносените бебета се хранят със собственото мляко на майките. Намаляване на заболеваемостта, свързана с инфекция при недоносени кърмачета, хранени с човешко мляко, е докладвано в близо дузина описателни, както и някои РКИ през последните 25 години [44].

Трофичното хранене се дефинира като използването на минимални ентерални храни (непрекъснато капково по-малко от 1 ml/час) с парентерално хранене. Доказано е, че това намалява честотата на непоносимост към хранене, съкращава продължителността на времето за възстановяване на теглото при раждане и намалява честотата на NEC [45, 46]. Малко се печели хранително от трофичното хранене; обаче известна степен на излагане на хранителни вещества е от съществено значение дори за незрелите черва, за да се предотврати атрофия на чревната лигавица [47]. Неотдавнашно проучване на Berseth и Bisquera, изследващо ползите от трофичното хранене в сравнение със стандартното развитие на млякото, трябваше да бъде спряно, тъй като бебетата, получаващи стандартния режим, имаха по-висок процент на NEC (10% спрямо 1,4%) [48]. Henderson et al. предполага, че продължителността на трофичното хранене и скоростта на нарастване на обемите на фуражите са ключови модифицируеми рискови фактори за NEC при недоносени бебета [49].

Манипулирането на химичния състав на адаптираното мляко, чрез намаляване на съдържанието на протеин, добавяне на пребиотици, растежни фактори или секреторен IgA, може да модулира чревното развитие. Това се предлага, за да се намалят диференциалните реакции между новородените, кърмени и хранени с адаптирано мляко [50].

Майките на недоносени бебета произвеждат мляко, което има по-високо съдържание на протеини, по-висока калорийна плътност и по-високо съдържание на калций и натрий, отколкото млякото от майки, които доставят в срок [51]. Това отговаря (до известна степен) на нарасналите нужди на недоносеното бебе. Това доведе до разработването на специализирани формули за недоносени бебета.

Когато бебетата в NICU не показват адекватен растеж и наддаване на тегло, има редица неща, които могат да бъдат взети предвид: първо, увеличаване на обема на фуражите. Когато обемът не може да бъде увеличен по-нататък, има две опции: използвайте донорско задно мляко или добавете търговски фортификатори. Има редица съобщения за бебета, развиващи NEC след добавянето на търговски укрепващи средства [52, 53].

Основен компонент на фуражите, който може да бъде модифицируем рисков фактор за NEC, е осмоларността [54]. Съществува опасение, че добавките към майчиното мляко могат да променят осмоларността и по този начин да премахнат защитния ефект срещу NEC [55]. Редица проучвания са установили, че човешкото мляко и адаптираното мляко взаимодействат, за да предизвикат бързо нарастване на осмоларността, по-висока от тази, която се очаква само от състава. Това покачване може да се обясни с амилазната активност на човешкото мляко, предизвикваща хидролиза на съдържанието на декстрин във формула мляко, което води до малки осмотично активни молекули на олигозахариди. Рутинните добавки могат значително да увеличат осмоларността на EBM до нива, които надвишават настоящите насоки за преждевременно хранене на кърмачета. Следователно високата осмоларност на обогатеното човешко мляко трябва да се има предвид при управлението на храненето на недоносените бебета [56, 57].

10. Резултати от кръвта

Анемията е свързана с повишен риск от развитие на NEC [26]. Blau et al. също така установи, че новороденото преливане на опаковани червени кръвни клетки може да бъде спусък за NEC [58]. По-нататъшно проучване през декември 2010 г. от Josephson et al. заключи, че трансфузиите на PRBC са само маркер за тежестта на заболяването и че няма връзка с NEC [59]. Подобни противоречиви мнения, публикувани в рамките на седмици, един от друг подчертават необходимостта от допълнителни изследвания в тази област.

Полицитемията се предлага за първи път като рисков фактор за НЕК през 1975 г. [60], въпреки че първоначалните проучвания не успяват да потвърдят това предположение [61]. Прегледът на 36 недоносени бебета, родени за период от 5 години, отхвърли полицитемията като рисков фактор за развитието на NEC [62]. Въпреки това в последно време много проучвания установяват повишена честота на полицитемия при групи бебета, които развиват НЕК в сравнение с контролна група [63–66]. Етиологията на новородената полицитемия е свързана или с вътрематочна хипоксия, или с вторична трансфузия на плода. Има линейна връзка между хематокрита и вискозитета до 65%, след което той е експоненциален. Именно повишеният вискозитет на кръвта е отговорен за намалената мезентериална перфузия [67, 68]. С увеличаване на вискозитета се увеличава и тенденцията за образуване на микротромби, които допълнително могат да възпрепятстват мезентериалната перфузия. Понастоящем полицитемията се разглежда широко като важен рисков фактор и настоящите насоки препоръчват незабавна диагностика и лечение, за да се избегнат неблагоприятни резултати [69].

Тромбоцитите са реагент с остра фаза и тромбоцитозата може да представлява физиологичен стрес за бебето. Острият НЕК обаче е по-често свързан с тромбоцитопения (

или внезапният спад на тромбоцитите е лош прогностичен показател [74]. Следователно изглежда, че докато тромбоцитозата е рисков фактор, тъй като предизвиква тромбогенно състояние, което може да възпрепятства мезентериалния кръвен поток, тромбоцитопенията е може би по-полезна като прогностичен показател.

11. Дехидратация/Нарушения на електролитите

Дехидратацията е рисков фактор за NEC [75]. Когато е тежък, той увеличава вискозитета на кръвта. Доказано е, че повишеният вискозитет намалява мезентериалната перфузия и следователно може да утаи NEC. Съществуват множество казуси, демонстриращи този феномен [76, 77]. Интересното е, че хиперхидратацията също е показала, че увеличава риска от NEC в Cochrane преглед [78]. Заключенията към този преглед бяха, че се изисква внимателно ограничаване на приема на вода, така че да се задоволят физиологичните нужди, без да се допуска значителна дехидратация.

12. Протеини в остра фаза