Проф. Д-р Хоакин Ортега

какво

Отделение по хирургия

Болница Clinico Universitario, Университет във Валенсия

Авда. Blasco Ibanez, 17, 46010 Валенсия (Испания)

Тел. +34 963 868 864 Имейл [email protected]

Сродни статии за „“

  • Facebook
  • Twitter
  • LinkedIn
  • електронна поща

Резюме

Въведение

Затлъстяването е епидемично състояние, което в момента засяга над 250 милиона души по целия свят. В Испания 6 милиона души са с наднормено тегло, с ИТМ> 30 kg/m 2, което представлява 17% от населението. В Испания разпространението на затлъстяването нараства с възрастта при мъжете; 24% от мъжете на възраст над 65 години са със затлъстяване [1].

Степента на затлъстяване също се е увеличила, като по-висок е процентът на случаите на степен 3. Тези пациенти са трудно предизвикателство за терапията на затлъстяването, тъй като най-ефективният начин за реално лечение на болни със затлъстяване е бариатричната хирургия. Roux-en-Y стомашен байпас (RYGB) е най-популярната бариатрична процедура и когато се извършва лапароскопски днес, се счита за златен стандарт за този вид хирургия [2]. Оценено е неотдавнашното значително нарастване на разпространението на RYGB интервенции навсякъде, а в САЩ официалните данни показват процент от 38,6 на 100 000 възрастни през 2002 г., което е повече от 5 пъти повече от предходните 5 години [3].

Успехът на RYGB се основава на добавянето на рестриктивен и производно-малабсорбционен ефект, който е съчетан с намаляване на приема и усвояването на калории. Чест въпрос на пациентите преди операцията се отнася до диетата им, след като се възстановят от хирургичната интервенция. Има публикувани проучвания [4,5,6], занимаващи се с моделите на хранене след бариатрична хирургия, но препратките са оскъдни и все още липсват знания за реалните диетични модели на следоперативни бариатрични пациенти.

Целта на това проучване е да се анализира дневният прием на храна на пациенти, претърпели RYGB преди повече от 1 година, като се вземат предвид различните храни, консумирани заедно с техните компоненти. Искахме да разберем колко и какви ястия обикновено могат да ядат постоперативните пациенти, ако има някакви храни, които те не могат да ядат и дали има някаква връзка между характеристиките на приема и резултата от загубата на тегло с течение на времето.

Пациенти и методи

Пробата включва 107 болни със затлъстяване пациенти с RYGB с поне 1 година следоперативно проследяване. Пациентите бяха вербувани последователно в кабинета по хирургия, когато отговаряха на гореспоменатите условия.

RYGB се извършва или лапароскопски, или чрез отворена операция. Всички пациенти са оперирани от един и същ екип. Накратко, хирургичната техника за всички пациенти включва създаването на стомашен резервоар от 20–30 ml, антеколична гастроеюностомия с диаметър 1 cm и латерално-латерална йеюноеюностомия с 60–70 cm билиопанкреатични и 200–250 cm хранителни крайници.

При изписване пациентите са държани на течна диета в продължение на 2 седмици, последвана от друга седмица на пюре; след това те постепенно преминаха към нормална диета. Пациентите бяха посъветвани да не ядат сладкиши, мазнини, леки закуски или други подобни, но нямаше изрична забрана за каквато и да е храна. Пациентите са били рутинно лекувани с мултивитаминни добавки през първите 3 следоперативни месеца. Впоследствие те бяха лекувани с храни и витаминни добавки по селективен начин, когато бяха открити специфични дефицити при редовните им прегледи.

Данните бяха събрани чрез въпросници по време на интервю с пациенти от изследовател, който помогна да се разрешат всички съмнения на пациента. Изследователят субективно тества надеждността на отговорите въз основа на количеството и последователността на предоставените данни. Този въпросник включваше хранителни навици (брой дневни хранения, качество на храната, състав на хранене, навици за пиене, храни с лоша поносимост), упражнения и спортни навици (класифицирани като упражнение 1 = никакво упражнение; упражнение 2 = леко упражнение като ходене (3 пъти седмично или повече) или спорадично участие в спорт; и упражнение 3 = редовно участие в спорт, игра в лигата), както и пълна информация за всички храни и напитки, поети през предходните 72 часа. Непоносимостта към храни се разглежда, когато пациентите не могат да ядат или пият храна или напитка, която обикновено консумират преди операцията, в резултат на дисфагия, болка, гадене или повръщане. Към данните от въпросника бяха добавени антропометрични данни (предоперативни, както и височина, тегло и ИТМ в деня на изследването). Редовната химия на кръвта и броят са били проверявани при всички пациенти, за да се отхвърли недохранването, но резултатите не са включени в това проучване.

Булимичното поведение или клиничното недохранване се считат за причини за изключване.

Хранителните факти за диетата на пациентите са изчислени в съответствие с таблиците на хранителния състав, докладвани от Jiménez et al. [7], като се вземат предвид обичайните компоненти на рецептите и средните количества, изразени от пациентите. След като изчислихме състава на дневната диета на пациентите през 3-те дни, за които те даваха данните, взехме средната стойност на получените дневни стойности за всеки пациент.

Параметърът, използван за оценка на загубата на тегло, е процентът на излишък от ИТМ (ИТМ над 25 kg/m 2), загубен (% EBMIL) по отношение на първоначалните стойности.

Стойностите, дадени за описателна статистика, обикновено са средни ± SD. Несдвоеният тест на Student’s t беше използван за сравняване на непрекъснати променливи. За да се идентифицира влиянието на различни независими променливи (хранителни факти и упражнения) върху зависимата променлива% EBMIL, беше приложена многовариантна поетапна регресия. A p 2, а средният ИТМ към момента на изследването е бил 31,7 ± 5,4 kg/m 2, с диапазон от 22–47 kg/m 2 .

Средният% EBMIL е 77,4 ± 23,7%. Мъжете са загубили малко повече излишно тегло, но няма значителни разлики в% EBMIL по отношение на пола на пациентите.

Диетични навици

Диетичните навици на пациентите са показани в таблица 1. В тази таблица са групирани храни от същата група и с подобно калорично съдържание.

маса 1

Хранителни навици: седмична честота на прием (% от пациентите)

Таблица 2 показва дневния прием на мляко и плодове, а таблица 3 резултатите от някои социални/диетични фактори, които са били изследвани, заедно с тяхното влияние върху дългосрочната загуба на тегло (измерено с% EBMIL).

Таблица 2

Хранителни навици: дневна честота на прием (% от пациентите)

Таблица 3

Диетични навици и упражнения

Упражнение

Пациентите са класифицирани според количеството на упражнението, както е съобщено в раздела „Методи“. Таблица 3 показва резултатите и влиянието върху% EBMIL.

Хранителни непоносимости

Процентът на пациентите, които проявяват непоносимост към която и да е храна, е показан в таблица 4.

Таблица 4

% от пациентите с непоносимост към храна

Хранителни компоненти на приема на храна

Средната стойност на дневния калориен прием е била 1364 ± 293 kcal, като се вземат предвид само данните на 88 пациенти, чиито 3-дневни въпросници са попълнени по задоволителен начин. Дневните количества в грамове въглехидрати, мазнини и протеини, приети от пациентите, са показани в таблица 5. Тази таблица също така показва процента на калории от дневния прием, осигурен от който и да е компонент от диетата.

Таблица 5

Компоненти на ежедневната диета (средно ± SD)

Когато се използва едновариатен регресионен анализ за някои хранителни и физически параметри с% EBMIL като зависима променлива, само дневните калории и приемът на мазнини изразяват статистическа значимост. Независимо от това, при многовариантната логистична регресия стъпка по стъпка, само общият калориен прием на ден остава статистически значим (p = 0,005), както се вижда в таблица 6. Не беше възможно да се докаже влияние върху загубата на тегло нито на състава на диета или количество упражнения.

Таблица 6

Предиктори на% EBMIL

Дискусия

Има малко публикации за реалния следоперативен прием на храна на пациенти със стомашен байпас. Следователно има малко проучвания за възможното влияние на хранителните компоненти и други фактори като упражнения върху загуба на тегло, независимо от хирургичната техника.

Според настоящото проучване диетата на пациентите, претърпели RYGB, е разнообразна диета, която не се различава от това, което може да се счита за стандартна диета в Испания. Пациентите с RYGB (или лапаротомия, или лапароскопия) имат хранителни навици, които не се различават от обичайните хранителни навици на общото население в Испания [7,8].

Общият калориен прием на тези пациенти е малко под базовите изисквания [5,9] със средно 1364 ± 293 kcal. Това е подобно на средните стойности от други серии, които отчитат стойности от 1116 ± 416 [10] до 1733 ± 630 [4] kcal/ден, и подчертава значението на ограничителния ефект на RYGB. Въпреки това тези стойности са различни при споменаване на други техники. След билиопанкреатичен байпас се съобщава за голям прием на калории, по-голям от нашия (средно 2 852 kcal/ден), заедно с липсата на корелация между приема на калории и загубата на тегло [11].

Общият енергиен прием е единственият параметър, отрицателно корелиран със загуба на тегло, който достига статистическа значимост, както се посочва от други [4,10,12]. След RYGB пациентите обикновено съобщават за общо намаляване на приема на храна и няма доказателства за причината за това. Влиянието на обема на стомашната торбичка или диаметъра на гастроеюностомията не са демонстрирани като основни причини за намаления прием в дългосрочен план и може да има биомеханични или биохимични причини, свързани с крайника на Ру [13].

Хранителният състав на диетата на пациентите е разнообразен и подходящ, с лек излишък от мазнини и лек дефицит на протеини по отношение на хранителните препоръки на СЗО. Това прилича на резултатите от други проучвания [4,14], които заключават, че храненето е достатъчно и близко до идеалното при тези пациенти. Други автори споменават важен дефицит в приема на протеини, достигащ само 46 g/ден, което е значително по-ниско от препоръчаните 60 g/ден [6,15]. Тези разлики могат да се обяснят с географските различия в достъпа до месо. При нашите пациенти количеството погълнати протеини (53 g/ден) е много по-близо до нормалното. Въпреки ниския прием на протеини, Brolin et al. [16] не откриват протеинов дефицит при своите пациенти и пациентите от настоящото проучване никога не са показали протеиново недохранване (по тази причина нито един пациент не е изключен от пробата). Всъщност при диетата след операцията средните нива на EBMIL са 77,4 ± 23,7% при нашите пациенти след първите 12–24 месеца, което е подобно на тези от други проучвания (50–80% [4,10,14, 17,18]). Освен това не е имало случаи на недохранване. Загубата на тегло е по-голяма при мъжете, въпреки че разликата не е статистически значима, което е в съгласие с други публикации [9,19].

Що се отнася до приема на месо, има преобладаване на нискокалоричното месо (пилешко, телешко филе) в диетата на пациентите, което 70% от пациентите са приемали три пъти седмично. Любимата риба е мазна риба (сардини, скумрия, риба тон), която е избрана от 50% от пациентите поне три пъти седмично, в сравнение с едва 30%, които са избрали бяла риба или 15% предпочитат рибни консерви със същата честота. Около 60% от пациентите консумират яйца няколко пъти седмично. Ниският прием на протеинови храни с висока калоричност, като пастет, бекон или силни колбаси, не се приема по всяко време от повече от 60% от пациентите. Подобна неприязън към мазнините е съобщена след RYGB, макар и с различна диета и с превес на богата на мазнини и богата на въглехидрати храна [9].

В противен случай 98% от пациентите на настоящото проучване са имали салати много често, 25% от тях дневно. Паста се поглъща веднъж седмично от повече от 50% от пациентите.

В обобщение, диетата на пациентите се основава главно на зеленчуци, нискомаслено месо, мазна риба и яйца. Не намерихме никаква справка за сравнение на състава на диетата със състава на бариатрични пациенти, оперирани другаде, въпреки че Bavaresco et al. [6] съобщава за намаляване на приема на зеленчуци и фибри след операцията, без да обяснява състава на диетата. Това отвращение от зеленчуци не се проявява от нашите пациенти. Лесният достъп до пресни компоненти на средиземноморската диета у нас може да оправдае тези различия.

Като се вземат предвид препоръките на СЗО за здравословна диета и дневен прием на плодове или мляко, дневно се приемат 2,1 парчета плод средно от повече от 90% от пациентите. Thomson et al. [20] спомена дневен прием от 3,6 парчета плод при по-пълна популация, но не намерихме препратки по тази тема за затлъстели хора, постхирургични или не. Въпреки това, при сравняване на официалните испански данни за 2009 г., само 68% от испанците ядат пресни плодове всеки ден [1]; така че оперираните пациенти ядат повече плодове, отколкото средно испанското население. Повечето от нашите пациенти (66,6%) ядат най-малко две парчета плодове всеки ден, но това количество не отговаря на стандартите на СЗО, които препоръчват 3 парчета дневно като минималното здравословно количество. Освен това 85% от пациентите пият малко мляко дневно, както препоръчва СЗО, но общото дневно количество е по-ниско от препоръчаното (1,5 порции мляко на ден в сравнение с 3 препоръчани). За пореден път сравнявайки тези данни с тези за испанското население, се появяват подобни цифри, като се има предвид, че 89% от испанското население яде млечни продукти всеки ден [1].

Направена е проверка за откриване на храносмилателна непоносимост, храни, които са били поглъщани често преди операцията, но не се понасят след операцията. Приблизително една трета от оперираните пациенти са непоносими към някаква храна. Най-чести са червеното месо (36,4% от пациентите), сухият паеля ориз (35%) и колбасите (25%). Тези данни са в контраст с други серии, които считат млякото и сладоледа за най-лошо поносимите храни [10] (в нашето проучване млякото се понася зле само от 7,5% от пациентите), докато други серии се съгласяват с настоящата констатация, че месото се понася най-зле храна. Други автори споменават, че 55–60% от техните пациенти не са понасяли тази храна, дори ако тя е свързана с по-голямо разпространение на анемия [10,20]). Avinoah и сътр. [21] споменава тази непоносимост до 7 години след операцията. Непоносимостта не трябва да се бърка с повръщане, налично в ранния следоперативен период с променяща се честота. Повръщането не е съобщено от нашите пациенти като обширно оплакване. Няма случаи на булимично поведение при тази извадка от пациенти, въпреки че се наблюдава разпространение от 12% следоперативно [22], особено при предоперативни преяждащи.

Започнахме това проучване с намерението да съберем обективни данни от достатъчно голяма извадка от постоперативни пациенти, за да отговорим на въпросите, свързани с техните възможности за хранене и пиене в дългосрочен план след операцията. В резултат на тази перспектива не бяха събрани предоперативни данни, мислейки, че няма нужда да го правят. Настоящото проучване беше представено като удостоверително твърдение за това какво наистина са яли нашите пациенти след операция, а не като изследване на промяната в хранителните навици, причинени от хирургичната процедура, както се съобщава от други [5,6]. Следователно проучването е проведено с пациенти, които вече са били оперирани, а не като еволюционно проучване. Следователно, той не отчита потенциалното влияние на предоперативните хранителни навици и приема на калории на пациентите, претърпели RYBG. Wardé-Kamar et al. [4] проведоха своите изследвания по подобен начин, макар и да имаха за цел основно да изследват макро- и микрокомпонентите на диетата, а не консумираната храна или непоносимостта. В този смисъл не сме открили друго проучване в литературата с толкова голямо количество данни не само за диетата на пациентите с бариатрична хирургия, но и за поносимостта към голям брой храни.

В настоящото проучване данните за приема на храна са докладвани от пациентите и следователно не можем да говорим стриктно за „истински“ прием на храна. Независимо от това, изследователите разговаряли директно с всеки пациент и първият определил надеждността на данните, като приел за валидни само данните, предоставени от пациенти, които помнели почти точно вида на храната, приета през предходните 3 дни, заедно с приблизителните количества. По мнение на авторите и в съгласие с това на други [22], това е най-надеждният метод за извеждане на заключения от живи пациенти, тъй като иначе би било невъзможно да се получат точни стойности, без да се пречи на нормалния им живот.

Честотата на хранене не е бил важен фактор при оценката на резултата от операцията, въпреки че тенденцията е да се наблюдава по-голяма загуба на тегло при пациенти, които приемат по-малко от 5 хранения на ден. Подобна цифра е съобщена от Ma et al. [23] по отношение на популацията, която не е била. Не намерихме никакви препратки към тези данни или честотата на посещенията на заведения за бързо хранене при пациенти със затлъстяване.

Според настоящите данни практиката на редовно упражнение е свързана с по-голяма загуба на тегло, но не достига статистическа значимост. Сребро и др. [24] споменава значението на упражненията при пациенти, подложени на бариатрична хирургия, свързвайки ги с други фактори и го разглежда като един от предикторите на хирургичния успех. Значително увеличение на загубата на тегло за следоперативни трениращи също е докладвано от Shang и Hasenberg [25]. Те също така споменаха едновременна промяна в телесния състав, увеличавайки скоростта на телесните клетки и чистата маса за трениращите [25]. Рецензия, публикувана наскоро от Livhits et al. [26] също стигна до заключението, че следоперативните упражнения са свързани с по-голяма загуба на тегло след бариатрична хирургия. Въпреки това има автори, които съобщават за незначително влияние на упражненията върху количеството загубено тегло в дългосрочен план, като по този начин се съгласяват с нашите резултати [27]. Следователно са необходими допълнителни проучвания, за да се определят подходящите препоръки за минималното ниво на физическа активност, както и най-добрите инструменти за упражнения в бариатричната популация.

Заключение

От представените тук данни можем да видим, че пациенти със затлъстяване, подложени на RYGB, могат да установят начин на живот и диета с хранителни характеристики, близки до тези на нормалната популация след няколко месеца адаптация. Тази нова диета има по-ниска обща консумация на калории, отколкото се очаква за техните базови изисквания.

Много пациенти са имали непоносимост към определени храни (най-често червено месо), но в никакъв случай това не е довело до хранителен дефицит, тъй като може лесно да бъде заменен от други храни с подобна хранителна стойност.

Не беше възможно да се докаже пряко влияние на упражненията върху отслабването, въпреки че имаше тенденция да се губи по-голям процент с по-високо ниво на активност.

Според настоящите данни няма еднаква крива на загуба на тегло за следоперативните пациенти и от всички изследвани фактори само количеството калории в дневния прием има статистически значимо влияние върху загубата на тегло във времето.