1 Катедра по фармация, болница Moses H. Cone, Грийнсборо, NC 27401-1020, САЩ
Резюме
Кетогенната диета е нефармакологична стратегия за лечение за контрол на рефрактерна епилепсия при деца. Въпреки че тази диета се използва успешно за намаляване на припадъците от 20-те години на миналия век, антиконвулсивният механизъм на кетоза остава неизвестен. Започването на диетата изисква средно четиридневна хоспитализация, за да се постигне кетоза при пациента, както и да се осигури задълбочено обучение за поддържане на диета както за пациента, така и за болногледачите. Кетогенната диета, състояща се от ниско съдържание на въглехидрати и висок прием на мазнини, оставя малко място за допълнителни въглехидрати, доставяни от лекарства. Пациентите на кетогенна диета, които надвишават дневната си граница на въглехидрати, имат риск от рецидив на гърчове, което налага повторно приемане в болница за повторение на процеса на започване на диетата. Тези пациенти са изложени на висок риск от отклоняване от диетата. Пациентите, приети в болничната обстановка, често се инициират с множество лекарства и много болнични системи не са оборудвани с подходящи системи за мониторинг, за да се предотврати въвеждането на лекарства с високо съдържание на въглехидрати. Фармацевтите разполагат с ресурси и опит, за да помогнат за идентифицирането и предотвратяването на започването на лекарства с високо съдържание на въглехидрати при пациенти на кетогенна диета.
1. Ефект на диетата върху епилепсията
Кетогенната диета е строга диета, състояща се от минимален прием на въглехидрати и протеини и увеличен прием на мазнини. Използва се като нефармакологичен механизъм за контрол на неразрешима детска епилепсия [1]. Кетогенните диети имитират реакцията на организма към глад, като използват мазнини като основен енергиен източник при липса на подходящ хранителен източник на въглехидрати. При нормален метаболизъм тялото метаболизира въглехидратите в глюкоза, най-бързият източник на енергия за тялото и обикновено единственият енергиен източник за мозъка. В гладно състояние аминокиселините не могат да осигурят адекватен енергиен източник за мозъка, а мастните киселини не могат да преминат през кръвно-мозъчната бариера. Черният дроб използва мастните киселини, за да направи кетонни тела, които могат да преминат през кръвно-мозъчната бариера и да заместят глюкозата като източник на енергия. Механизмът на това как кетозата контролира гърчовете е неизвестен; една теория обаче е, че кетоните имат антиконвулсивен ефект при преминаване на кръвно-мозъчната бариера. Независимо от механизма, ефектите на кетозата върху контрола на припадъците са наблюдавани от въвеждането на тази диета през 20-те години [1].
2. Използването и ефективността на кетогенните диети
Основната индикация за кетогенна диета е неразрешимата детска епилепсия. Лечението обикновено се препоръчва, когато традиционните антиепилептични лекарства (AED) са неуспешни или AED терапията причинява неприемливи странични ефекти. Приблизително 30% от децата, които развиват епилепсия, ще развият огнеупорни припадъци, които не реагират на фармакологично лечение или ще получат непоносими странични ефекти от антисептичните лекарства [2]. Международната група за изследване на кетогенната диета, група от 26 специалисти по детска епилепсия и диетолози, публикува консенсусен доклад, в който се съгласява, че кетогенните диети трябва да бъдат силно обмислени при дете, което не е успяло от две до три антиконвулсантни терапии, особено при тези пациенти със симптоматична генерализирана епилепсия ].
2.1. Ефикасност и иницииране
Мета-анализ от 2006 г. [6] от 19 наблюдателни проучвания (1084 пациенти) установява, че след шест месеца започване на кетогенна диета, приблизително 60% от децата са имали повече от 50% намаляване на пристъпите и 30% са имали повече от 90% намаляване на пристъпите [6]. Резултатите от метаанализа също така предполагат, че децата, поддържани на кетогенна диета, също могат да намалят AED с по-добър контрол на пристъпите. Децата, които са се възползвали най-много от диетата, са тези с генерализирани припадъци и тези на възраст между 1 и 10 години [6].
Изследванията, изследващи ефективността на кетогенните диети, се базират на наблюдения и се фокусират върху пациентите, които спазват диетата; повечето от тези проучвания обаче имат голям процент на отпадане. В горния мета-анализ, около половината от пациентите са отпаднали. Семействата прекратиха предимно диетата поради липсата на подобрение в контрола на пристъпите [6].
Съвсем наскоро беше проведено рандомизирано контролирано проучване за тестване на ефикасността на кетогенна диета върху резистентна към лекарства детска епилепсия [7]. Проучването включва 145 деца на възраст между 2 и 16 години, които са имали поне ежедневни припадъци и не са успели да отговорят на поне две антиепилептични лекарства. Децата бяха разпределени на случаен принцип да получат кетогенна диета веднага или към контролна група, която започна диетата 3 месеца след рандомизацията. През 3-те месеца преди започване на кетогенна диета контролната група продължи нормалната си диета без никакви диетични ограничения. Първичната крайна точка е намаляване на пристъпите на 3 месеца и е използван анализ за намерение за лечение. На 3 месеца средният процент на пристъпите на изходно ниво е значително по-нисък в диетичната група, отколкото в контролната група, която е имала увеличение на пристъпите от изходното ниво (62% срещу 137%;
) [7]. В допълнение, 28 деца в диетичната група срещу 4 деца в контролната група са имали повече от 50% намаляване на пристъпите (
), а пет деца в диетичната група са имали повече от 90% намаляване на пристъпите в сравнение с нула деца в контролната група (
). От пациентите, отпаднали от проучването, само шестима пациенти са докладвани като непоносими към диетата поради повишена честота на гърчове, екстремна сънливост, запек, повръщане или диария [7]. Един от шестте пациенти, които се оттеглят от проучването, развива хематурия, вторична на бъбречните остатъци, което показва риска от образуване на камъни в бъбреците, докато е на кетогенна диета [7].
Започването на кетогенна диета най-често се случва в стационарни условия в център за епилепсия, за да се контролират безопасно нивата на глюкоза и нивата на кетон в урината. Традиционно диетата се започва след 24–48-часов период на гладуване и се въвежда бавно, докато пациентът постигне успешно пълната кетогенна диета, за да бъде изписан у дома с [3]. Средният престой в болница е четири дни, през които семейството и пациентът се обучават на диета. Ако кетозата не се поддържа, пациентът трябва да се върне в болницата, за да рестартира целия процес на започване на диетата; следователно спазването на диетата е от съществено значение.
Съответствието на диетата с пациентите зависи главно от видовете диета и популацията от пациенти [3]. Децата, които се хранят ентерално, обикновено демонстрират много висок процент на съответствие, докато диетата със съотношение мазнини: мазнини над 4,5: 1 обикновено води до лошо съответствие [3]. По-големите деца и юноши обикновено изпитват трудности при спазване на строго съотношение на диетата. По този начин при тази популация често се използва по-ниско съотношение мазнини: мазнини [3].
2.2. Видове кетогенни диети
Съществуват множество варианти на кетогенни диети, но най-често предписваните са класическата кетогенна диета, модифицираната диета на Аткинс, диетата за лечение с нисък гликемичен индекс, диетата със средноверижни триглицериди (MCT) и модифицираната диета MCT (Таблица 1) [4]. Класическата кетогенна диета е най-старата от диетите и е една от най-строгите от диетите. За претегляне на порциите храна е необходима грамова скала, тъй като не се допускат оценки. Диетата ограничава ежедневните калории, изчислени от диетолога на пациента, с разпределение на 85–90% дълговерижни мастни киселини, 6–8% протеини и 2–4% въглехидрати [4]. Таблица 2 илюстрира примерно изчисление на дневните енергийни нужди за тази диета.
За разлика от стандартната диета на Аткинс, модифицираната диета на Аткинс не ограничава калориите, позволявайки неограничен прием на протеини и мазнини и е по-снизходителна с използването на оценки на размера на порциите. Модифицираните диетични изисквания на Аткинс се състоят от 60–70% дълговерижни мастни киселини, 25–30% протеини и 5% въглехидрати [4]. Диетата за лечение с нисък гликемичен индекс (нисък ГИ) ограничава приема на въглехидрати на пациента до въглехидрати с нисък ГИ, позволявайки по-голяма дневна доза въглехидрати. Гликемичният индекс оценява отделните въглехидрати въз основа на ефекта на всеки хранителен продукт върху повишаването на кръвната глюкоза в рамките на два часа след консумацията. Диетичното разпределение на диетата е 60–70% дълговерижни мастни киселини, 20–30% протеини и 10% въглехидрати [4]. Нормалните хранителни мазнини съдържат предимно дълговерижни триглицериди. Триглицеридите със средна верига (MCT), като декановата киселина и октановата киселина, се абсорбират по-ефективно и са по-кетогенни от LCT, тъй като при метаболизиране генерират повече кетони на единица енергия. Пациентите на MCT диета са в състояние да въведат повече въглехидрати и протеини в диетата си в сравнение с класическата кетогенна диета [4]. MCT диетата се състои от 71% средноверижни мастни киселини, 10% протеини и 19% въглехидрати. Алтернативно, модифицираната MCT диета съчетава използването както на дълговерижни, така и на средноверижни мастни киселини. Модифицираната MCT диета разпределя калориите като 30% MCT масло, 40-50% конвенционални или дълговерижни мастни киселини, 10-20% протеини и 5-10% въглехидрати [4]. Класическата и модифицирана MCT кетогенна диета са еднакво ефективни и разликите в поносимостта не са статистически значими. Въпреки своята гъвкавост, MCT диетата е облагодетелствана, тъй като MCT маслото е по-скъпо от другите мазнини и не се покрива от застрахователните компании [8]. 2.3. Мониторинг и поносимостПродължителността на кетогенната диета варира при пациентите. Очакваната продължителност на терапията трябва да бъде обсъдена с пациента и/или семейството преди започване на диетата, но повечето пациенти трябва да очакват минимум 3-месечен период на изпитване [3]. Що се отнася до проследяването на ефектите от диетата, антиконвулсантната активност постепенно се увеличава с течение на времето, но обикновено се изискват няколко дни до седмици, за да се забележи забележим ефект. Шестседмичен период на лечение обикновено е достатъчен за определяне на успеха или неуспеха. Ако контролът на пристъпите бъде оптимизиран след няколко месеца, терапията с AED може да бъде намалена или прекратена. Наблюдението на кетоните в урината е необходимо, за да се гарантира, че диетата се управлява правилно, въпреки че количеството на кетоните в урината не е задължително да корелира пряко с контрола на пристъпите [1]. Кетогенните диети, както всяко друго лечение, не са без риск и изискват наблюдение на усложненията. Краткосрочните неблагоприятни ефекти включват дехидратация, лека метаболитна ацидоза и хипогликемия по време на гладуване [4]. Дългосрочните неблагоприятни ефекти включват нефролитиаза, запек, недостиг на витамини и минерали, повишен холестерол, забавен растеж при малки деца и намалена костна минерална плътност [4]. Различни лабораторни стойности трябва да се проследяват първоначално и рутинно (обикновено на всеки 3 месеца за 1-ва година), когато пациентите са започнали кетогенна диета. Такива лаборатории включват, но не се ограничават до серумна глюкоза, албумин, общ протеин, холестерол и триглицериди на гладно и серумен креатинин [3]. Добавянето на кетогенна диета към настоящия режим на антиепилептично лечение на пациента обикновено се понася добре и е безопасно. Има някои доказателства, които показват, че комбинацията от кетогенна диета със зонисамид е полезна за намаляване на гърчовете [9]. Алтернативно, децата на фенобарбитал имат по-малък успех в управлението на гърчове, когато е добавена кетогенна диета [9]. Има няколко лекарствени взаимодействия с кетогенни диети, които изискват внимателно проследяване, ако взаимодействието не може да бъде избегнато. По-специално, наблюдавайте нивата на бикарбонат при пациенти на съпътстваща терапия с AED, състояща се от инхибитор на карбоанхидразата, като ацетазоламид или метазоламид. Намаляването на нивата на бикарбонат в допълнение към повишената киселина, причинена от кетони, може да причини метаболитна ацидоза [10]. 3. Участие на фармацевтите за подобряване на резултатите при пациенти на кетогенна диетаФармацевтите могат да играят важна роля в ограничаването на употребата на лекарства с високо съдържание на въглехидрати. В крайна сметка трябва да се въведат системи за защита на пациента от лекарства с високо съдържание на въглехидрати, за да се поддържа кетоза и по този начин контрол на припадъците. Таблица 3 съдържа списък на педиатричните антиепилептични лекарства и съответното им съдържание на въглехидрати [5]. Суспензията на карбамазпин, етосуксимидният сироп, фенобарбиталният еликсир и сиропът на валпроевата киселина съдържат най-големи количества въглехидрати и трябва да се избягват при пациенти с кетогенна диета. Изборът на таблетка или капсула за всяко от тези лекарства намалява дневния прием на въглехидрати, като същевременно осигурява същата доза на пациента. Общо правило е, че съдържанието на въглехидрати е най-високо в суспензиите и разтворите, по-ниско в дъвчащите и разпадащите се таблетки и най-ниско в таблетките и капсулите, които трябва да се поглъщат цели. Също така етикетите с надпис „без захар“ могат да бъдат подвеждащи и често съдържат въглехидрати, като сорбитол. Етикетът „без захар“ се използва предимно за диабетици и може да съдържа помощни вещества, съдържащи въглехидрати, които няма да повлияят на гликемията, но могат да повлияят на кетозата в диетата [11]. . Лекарствата с високо съдържание на въглехидрати (≥2 g на доза) са подчертани с получер шрифт. Таблици 4 и 5 също съдържат списък с често срещани педиатрични антибиотици и антипиретици със съответното им съдържание на въглехидрати, тъй като тези лекарства са често срещани лекарства в педиатричната популация [5]. За да се илюстрира колко лесно лекарствата могат да променят кетогенната диета, е предоставен случай на пациент (вж. Каре 1). . Лекарствата с високо съдържание на въглехидрати (≥2 g на доза) са подчертани с получер шрифт. . Лекарствата с високо съдържание на въглехидрати (≥2 g на доза) са подчертани с получер шрифт. 4. ЗаключениеТъй като кетогенните диети са доказали своята ефективност при пациенти с неразрешима епилепсия, за доставчиците на здравни услуги става от съществено значение да поддържат кетозата, за да предотвратят рецидив на гърчовете. Фармацевтите могат да използват ресурсите си, за да препоръчват лекарства с нисковъглехидратни препарати за пациенти на кетогенна диета. Общото правило е, че в течните формулировки има по-голямо съдържание на въглехидрати от дъвчащите и дезинтегриращи таблетки, като най-малко съдържание на въглехидрати има в таблетките и капсулите. След като лекарите започнат пациентите на кетогенна диета, стартирането на протокол за фармация за проследяване на съдържанието на въглехидрати в лекарствата би било отлична стъпка към минимизиране на грешките в управлението на кетозата. Конфликт на интересиНе са използвани източници на финансиране за подпомагане на подготовката на настоящия доклад. Авторите нямат конфликт на интереси, който е пряко свързан със съдържанието на тази статия. Препратки
Популярен
Те четат сега
| |||||||||||||