от Ruchi Mathur, MD, FRCPC

резистентност

Д-р Матур е асистент по медицина, Медицински център Сидърс Синай, Калифорнийски университет, Лос Анджелис, Калифорния.

Бариатрични времена. 2011; 8 (1): 10–12

Резюме
Метформин е широко разпространено лекарство за лечение на диабет и често се използва извън етикета за лечение на преддиабет и инсулинова резистентност. В допълнение към основната си употреба, метформин често е цитиран като полза за отслабване. Тази статия прави преглед на концепцията за инсулинова резистентност, тъй като тя се отнася до телесното тегло и ефектите на меформин върху телесното тегло при подгрупи пациенти с и без диабет.

Въведение
Инсулинът е анаболен хормон за съхранение, произвеждан от бета-клетките както по базален, така и по пулсиращ начин в отговор на приема на храна. Инсулинът е основен за позволяването на клетките да усвояват и използват глюкоза. Инсулинът също така регулира глюконеогенезата заедно с процеси, като синтез на протеини и липогенеза.

Когато се развивахме, теорията гласи, че инсулинът е бил необходим, защото сме живели в празненство и глад. Тези, които могат да съхраняват калории, имат предимство за оцеляване, поради което инсулинът има значителна еволюционна роля. И така, къде и кога инсулинът се превърна в нещо лошо? Вероятно, в същото време нашата еволюционна среда се обърна малко. В наши дни е обичайно да отидете три часа, без да ядете, и със сигурност не три дни! По този начин това, което някога е било адаптивно, сега е неадаптивно, тъй като ние продължаваме да съхраняваме, както нашите предци. Нашата среда се е променила по-бързо от нашата генетика.

Инсулиновата резистентност е нарушен отговор на ендогенен или екзогенен инсулин в клетките, тъканите (особено скелетните мускули и мастната тъкан), черния дроб или цялото тяло. [1,2] Много изследователи смятат, че инсулиновата резистентност е важен фактор за развитието на метаболитния синдром.

Инсулиновата резистентност засяга няколко органни системи и предразполага пациентите към няколко метаболитни нарушения. Връзките между инсулиновата резистентност и други аспекти на метаболитния синдром, като дислипидемия, хипертония, протромботично състояние и непоносимост към глюкоза, са сложни. Инсулиновата резистентност може да допринесе пряко или косвено за тези състояния. [3]

Важно е да се отбележи, че инсулиновата резистентност предшества диабета с години. Ако приемем, че метаболитните ефекти на инсулиновата резистентност се играят години преди цифровата диагноза на диабета, лесно е да се види как могат да възникнат физиологичните обиди, преди да се осъзнае метаболитното разстройство.

Лечение на инсулинова резистентност
Има много начини за лечение на инсулинова резистентност. Мащабно проучване, наречено проучване на Програмата за профилактика на диабета (DPP), взе 3200 пациенти с нарушен глюкозен толеранс и ги рандомизира за плацебо начин на живот или метформин. [4] Авторите на това забележително проучване отбелязват следното:
1. Интензивната намеса в начина на живот намалява развитието на диабет с 58 процента
2. Метформин намалява развитието на диабет с 31 процента
3. Начинът на живот (да не се забравя или надхвърли) е по-ефективен от метформин сам по себе си за предотвратяване развитието на диабет

Метформин и инсулинова резистентност
Редица изследователи разглеждат метформин като средство за отслабване, особено при наличие на инсулинова резистентност.

Метформин е бигуанид, орален диабетно средство, използвано често като първа линия на лечение на диабет. [5] Той подобрява хипергликемията предимно чрез потискане на производството на чернодробна глюкоза (чернодробна глюконеогенеза) чрез активиране на AMP-активирана протеин киназа (AMPK), чернодробен ензим, който играе важна роля в инсулиновата сигнализация, енергийния баланс на цялото тяло и метаболизма на глюкозата и мазнини. [6]

В допълнение към потискането на производството на чернодробна глюкоза, метформин увеличава инсулиновата чувствителност, засилва периферното усвояване на глюкоза, увеличава окисляването на мастните киселини [7] и намалява абсорбцията на глюкоза от стомашно-чревния тракт. Повишеното периферно използване на глюкозата може да се дължи на подобрено свързване на инсулина с инсулиновите рецептори. AMPK най-вероятно също играе роля, тъй като прилагането на метформин увеличава активността на AMPK в скелетните мускули. Известно е, че AMPK причинява разгръщане на глюкозния транспортер GLUT4 в плазмената мембрана, което води до поглъщане на глюкоза, независимо от инсулина.

Метформин и телесно тегло при диабет тип 2
Таблица 1 е списък на рандомизирани, контролирани проучвания, които изследват телесното тегло на пациенти с диабет тип 2, неоптимално контролирани на диета. Опитите в тази таблица са с продължителност над шест месеца. Известното проучване UKPDS [8] изглежда показва, че метформинът носи предимство при не наддаване на тегло, отколкото при отслабване. Таблица 2 е изпитанието за прогресиране на диабета и резултатите. [9] Както е очевидно, макар че има значително увеличение на теглото с розиглитазон, ефектът на метформин върху теглото е незначителен. Като цяло няма индикации за повишено тегло, предизвикано от метформин. Въпреки това, малко е това, което да показва значителна или значителна загуба на тегло в групите, получаващи метформин спрямо плацебо.

Какво можем да заключим за метформин за контрол на теглото при диабетна популация? Като допълнение към други терапии при диабет, метформинът може да смекчи наддаването на тегло, наблюдавано при тиазолидиндиони (TZD) и сулфонилурейни продукти. Можем също да заключим, че като допълнение към инсулина, метформин може да подобри наддаването на тегло, свързано с употребата на инсулин (може би отчасти чрез намаляване на дозата на инсулина чрез подобряване на чувствителността).

Метформин и телесно тегло при лица без диабет
Каква е ролята на метформин в контрола на телесното тегло при лица без диабет? Таблица 2 изброява няколко от по-големите проучвания, които преглеждат този проблем при субекти със затлъстяване за период на проучване, по-дълъг от шест месеца. Първото проучване е Бигуанидите и предотвратяването на рисковете при изследване на затлъстяването. [10] Това проучване включва 324 пациенти със съотношение на талията до ханша> 0,95 при мъжете и> 0,80 при жените като заместител на инсулиновата резистентност. Субектите са рандомизирани на ниски дози метформин 850 mg дневно или на плацебо за една година. Данните показват тенденция към полза в групата на метформин.

Второто проучване в таблица 2 разглежда 150 жени с индекс на телесна маса (ИТМ)> 30 mg/m2, а третото проучване разглежда мъже и жени с болестно затлъстяване. [11,12] Тези проучвания са кратки и малко на брой, но показват намаляване на телесното тегло с метформин.

Таблица 3 изброява субекти без диабет с нарушен глюкозен толеранс (IGT). Проучването на DPP включва популация от над 3000 субекта с IGT и среден ИТМ от 34 kg/m2 с предимства, както е отбелязано. [4] В тригодишно китайско проучване не се наблюдава ефект. [13] Последното проучване, изброено в таблица 3, е шведско проучване, което показва, че метформин демонстрира известна полза при загуба на тегло, но това не е статистически значимо. [14]

Предупреждение: Метформин и тегло при жени със синдром на поликистозните яйчници
В подгрупата на жени със синдром на поликистозните яйчници (СПКЯ) някои проучвания показват полза от до шест процента в намаляване на теглото спрямо плацебо; [15] обаче, когато е извършен систематичен преглед на литературата, от 13 рандомизирани, контролирани проучвания при жени с СПКЯ нито една не показва цялостен благоприятен ефект на метформин върху загубата на тегло. [16] Независимо от това, изглежда, че ползата е по-голяма, ако се използват повече от 1500 mg дневно метформин и ако продължителността на лечението е по-голяма от осем седмици. По този начин, в подгрупа от жени с СПКЯ, тези със затлъстяване, които приемат високи дози метформин за повече от два месеца, могат да покажат полза за отслабване. Това остава да бъде доказано в по-големи проучвания, тъй като анализът на подгрупите е твърде малък, за да се каже окончателно

Какво можем да заключим за метформин за контрол на теглото при недиабетна популация? Въпреки че има ползи от използването на метформин при недиабетни популации (например за профилактика на диабет тип 2), няма убедителни доказателства за използването на метфомин за контрол на телесното тегло при недиабетни популации. Може да се намери предупреждение при жени със затлъстяване и СПКЯ при продължителна терапия.

Обобщение
Метформин е широко използвано лекарство за лечение на диабет и лечение извън преддиабет, метаболитен синдром и инсулинова резистентност. Докато превенцията на диабет при високорискова популация се наблюдава с употребата на метформин, старият стандарт за промяна на начина на живот изглежда е по-ефективен.

Метформин остава крайъгълен камък на терапията за диабет и често се използва като терапия от първа линия. Като цяло метформинът е относително неутрално лекарство с някои доказателства за умерен ефект на загуба на тегло. Изглежда, че метформин смекчава увеличаването на теглото, наблюдавано от други средства, използвани за лечение на диабет. Понастоящем използването на метформин като основен агент за отслабване в недиабетната популация изглежда неоправдано в повечето субпопулации. Изключение от това могат да бъдат жените с СПКЯ.

Признание
Тази статия е част от поредица от статии, публикувани в Bariatric Times, които се основават на сесии, представени в „Комплексен подход към лечението на затлъстяването“, от Медицински център Cedars Sinai на 22 октомври 2010 г.