Инфекции на пикочните пътища по време на бременност

KY Лох

1. Д-р Loh Keng Yin е от Катедрата по семейна медицина, проф. Дато Сивалингам Налия е от Катедрата по акушерство и гинекология, Международен медицински университет, Серембан, Малайзия

N Сивалингам

Резюме

Инфекциите на пикочните пътища често засягат бременни майки. Този проблем причинява значителна заболеваемост и разходи за здравеопазване. Три често срещани клинични прояви на UTI по ​​време на бременност са: асимптоматична бактериурия, остър цистит и остър пиелонефрит. Ешерихия коли остава най-често срещаният организъм, изолиран в ИПП. Всички бременни майки трябва да бъдат изследвани за инфекции на пикочните пътища по време на бременност и антибиотиците да започват незабавно. Културата и чувствителността на урината е златният стандарт при диагностицирането на ИПП. Без лечение асимптоматичната бактериурия по време на бременност се свързва с преждевременно раждане, забавяне на вътрематочния растеж, ниско тегло при раждане, хипертония на майката, прееклампсия и анемия. Острият пиелонефрит може да доведе до майчин сепсис. Повтарящите се инфекции на пикочните пътища по време на бременност изискват профилактично антибиотично лечение.

ВЪВЕДЕНИЕ

Инфекциите на пикочните пътища (UTI) остават водеща причина за заболеваемост и разходи за здравеопазване във всички възрастови групи. 1,2 UTI представляват около 10% от консултациите за първична помощ от бременни жени и се съобщава, че до 15% от жените ще имат такава епизод на ИМП по някое време от живота им.1 Съобщаваната честота на ИМП сред бременни майки е около 8% .1,2 Анатомично ИМП може да се класифицира като инфекция на долните пикочни пътища, включваща пикочния мехур и уретрата и инфекция на горните пикочни пътища, включваща бъбреците и таза на уретера. По-голямата част от ИМП се появяват поради възходяща инфекция.1,2

ФИЗИОЛОГИЧНИ ПРОМЕНИ НА БРЕМЕННОСТТА И НЕЙНОТО АСОЦИИРАНЕ С ИНФЕКЦИИ НА УРИНАРЕН ТРАКТ

Бременността увеличава риска от инфекции на пикочните пътища. На около 6-та седмица от бременността, поради физиологичните промени в бременността, уретерите започват да се разширяват. Това е известно още като „хидронефроза на бременността“, която достига своя максимум на 22-26 седмици и продължава да продължава до раждането.1 Както нивата на прогестерон, така и на естрогените се повишават по време на бременността и това ще доведе до понижен тонус на уретера и пикочния мехур. Увеличеният обем на плазмата по време на бременност води до намаляване на концентрацията на урина и увеличен обем на пикочния мехур. Комбинацията от всички тези фактори води до застой на урината и уретро-везикуларен рефлукс. Гликозурията по време на бременност също е друг добре познат фактор, който предразполага майките към ИМП.

ВИДОВЕ ИНФЕКЦИИ НА УРИНАРЕН ТРАКТ ПО БРЕМЕННОСТ

Има три основни типа UTI по ​​време на бременност. Те са асимптоматична бактериурия, остър цистит и остър пиелонефрит. Клиничните прояви на тези състояния варират.

Асимптоматичната бактериурия се определя като находка на повече от 10 5 образуващи колонии единици на ml урина при клинично асимптоматично лице.1,2 Това състояние може да е налице дори преди майката да забременее. Има съобщения, че 1,2 до 5% от младите момичета ще демонстрират асимптоматична бактериурия известно време преди пубертета.3,5 Преобладаването на асимптоматичната бактериурия по време на бременност е около 10%. По-ниските серумни нива на интерлевкин-6 и отговорите на серумните антитела към антигените на Е. coli, които се появяват по време на бременност, се свързват с повишена честота на асимптоматична бактериурия по време на бременност. преждевременно руптура на мембраната.3,5,7 Усложненията на майката, които са свързани с асимптоматична бактериурия, са хипертония, прееклампсия и майчина анемия. 13 Без лечение това състояние води до симптоматичен цистит при около 30% от бременните майки, от които около 50% в крайна сметка ще развият остър пиелонефрит.3,5,7 (Таблица 1)

маса 1

Острият цистит се отнася до инфекция на пикочния мехур. Много често уретрата също е заразена. Основната отличителна черта на острия цистит от асимптоматичната бактериурия е наличието на дизурия, спешност и честота. Обикновено пациентът остава афебрилен. Обикновено липсват тежки системни симптоми като гадене, повръщане, висока степен на треска и дистрес. Повечето майки може да не са наясно, че имат инфекция, тъй като спешността и честотата са често срещани симптоми при нормална бременност.

Острият пиелонефрит е инфекция на бъбреците и тазовия уретер. Това е сериозно системно заболяване, засягащо 1-2% от всички бременности и най-честата не акушерска причина за прием в болница по време на бременност.3 Това усложнение се характеризира с висока степен на треска, студени тръпки и втрисане, главоболие, гадене, повръщане, лумбална област болка и в сериозни случаи намалено отделяне на урина. Без лечение може да причини преждевременно раждане и септицемия на майката. Повтарящият се пиелонефрит е замесен като причина за вътрематочно ограничаване на растежа на матката и смърт на плода. Общата честота на рецидиви е около 2-3% и може да се повтори по време на същата бременност

ЕТИОЛОГИЧНИ АГЕНТИ

Ешерихия коли (Е. coli) е основният етиологичен агент за причиняване на ИМП, което представлява до 90% от случаите.1 Proteus mirabilis и Klebsiella pneumoniae са по-редки нарушители. По-рядко ентерококите, включително Gardnerella vaginalis и Ureaplasma ureolyticum, са известни агенти при ИПП. Грам-положителните организми са още по-рядко срещани, при които стрептококи от група В, Staphylococcus saprophyticus и Staphylococcus haemolyticus са признати организми.

СЦЕНИРАНЕ

Поради голямото разпространение на асимптоматичната бактериурия по време на бременност и нейните сериозни последици, оправдано е да се направи скрининг за това състояние по време на бременност. Използват се различни методи за скрининг на асимптоматична бактериурия; сред тях са анализ на урината за търсене на протеини, бели кръвни клетки, червени кръвни клетки, урична пръчка за нитрити и левкоцитна естераза. Въпреки че тези тестове са лесно достъпни и бързи, те имат сравнително лоши прогнозни стойности и резултатите от фалшиви отрицателни резултати са често срещани. Ограничаващият фактор е относителната висока цена и забавяне на резултатите (култивирането на организма отнема 24 до 48 часа). Затова се препоръчва лекарите да трябва да балансират между разходите и ефективността на скрининговия тест, преди да вземат решение за него.

ЛЕЧЕНИЕ

Асимптоматичната бактериурия трябва да се лекува с антимикробни средства, въпреки че майката няма клинични симптоми. Различни проучвания са доказали, че ранното лечение на асимптоматична бактериурия по време на бременност намалява честотата на остър пиелонефрит и намалява честотата на преждевременно раждане и бебета с ниско тегло. 1,2,8 Ранното разпознаване и лечение на асимптоматична бактериурия може да намали до 70 % от острите симптоматични UTI.3

Избраният антибиотик трябва да е безопасен както за майката, така и за бебето (Таблица 2). Амоксицилин е безопасен избор, но през последните години Е. coli става все по-устойчив на амоксицилин. Сега алтернативни лекарства се използват като лечение от първа линия. Цефалоспорините и нитрофурантоинът са безопасни за бременни майки; тъй като и двете имат висока концентрация в урината и са ефективни срещу Е. coli. Няма достатъчно данни, за да се препоръча какъвто и да е специфичен тип режим на лечение при симптоматична ИМП по време на бременност. Обичайните антибиотици като нитрофурантоин и цефуроксим са ефективни, а усложненията са редки.4 Нитрофурантоинът има предимството да спестява нарушаването на нормалната вагинална флора, но трябва да се избягва през третия триместър, тъй като потенциалният риск от хемолиза, ако плодът е с дефицит на G6PD.

Таблица 2.

Категория Б: Проучванията при животни не показват риск за плода, но не и контролирано проучване при хора. Категория С: Няма налично контролирано проучване при хора, проучването на животни разкрива неблагоприятни фетални ефекти.

Сулфонамидите могат да се използват през първия и втория триместър, но най-добре е да се избягват през третия триместър, тъй като се конкурират за местата на свързване на билирубина върху албумина в плода и причиняват тежка жълтеница и керниктер, особено при недоносени бебета. 1,3 Хинолони и тетрациклини имат възможни токсични ефекти върху плода и тези лекарства са противопоказани при бременност. 1,5,6 7 до 10-дневен курс на перорално антибиотично лечение обикновено е достатъчен в повечето случаи на асимптоматична бактериурия и остър цистит. 1,3 Пациенти трябва да бъдете посъветвани да дойдете за повторна култура на урина 1-2 седмици след завършване на антибиотиците. Майките, които се лекуват за по-кратък период от време, имат по-голяма честота на рецидиви и това може да доведе до сериозни последици.

Доказано е, че вагиналната колонизация на стрептококова група В (GBS) е свързана с преждевременно преждевременно разкъсване на мембраните, неонатален сепсис и вродена пневмония. Този организъм също допринася за 5% от UTI. Проучванията показват, че бременните майки, получили лечение с пеницилин за GBS бактериурия, имат значително по-ниска честота на преждевременно раждане и преждевременно разкъсване на мембраните. Следователно има смисъл майките с GBS бактериурия да се лекуват с антибиотици.

ИПП се повтарят при 4-5% от бременностите, особено когато първоначалната инфекция се лекува неадекватно. Бременните майки с калкули на пикочните пътища, захарен диабет и минала история на ИМП са по-склонни към рецидиви. Профилактичните антибиотици с цефалексин и нитрофурантоин са ефективно лечение. По-нататъшна оценка на аномалии на пикочните пътища с радиологично изобразяване се препоръчва на 3 месеца след раждането, след като анатомичните и физиологичните промени в бременността са отзвучали.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ИПП по време на бременност се свързва със значителна заболеваемост както за майката, така и за бебето. Всички бременни майки трябва да бъдат изследвани за UTI. Нелекуваната ИМП ще доведе до преждевременно преждевременно разкъсване на мембраната, хориоамнионит при майката, забавяне на вътрематочния растеж и бебе с ниско тегло при раждане. Ранното лечение с антибиотици значително намали горните усложнения. Културата на урината и чувствителността остават златният стандарт при диагностицирането на ИМП. Ако състоянието на пациентите не се подобрява въпреки адекватното и подходящо използване на антимикробни средства, са необходими допълнителни изследвания за основните предразполагащи фактори. Профилактичният антибиотик е показан при повтарящи се UTI.

• Изобразяване на пикочните пътища NIDDK
• Инфекции на пикочните пътища по време на бременност Родители
• Инфекция на пикочните пътища при деца Причини и лечение
• Инфекция на пикочните пътища Общност Използване на антибиотици CDC
• Инфекции на пикочните пътища по време на бременност в селско население на Бангладеш