Максим С Петров 1, М Изабел TD Корея 2, Джон А Уиндзор 3

1 Катедра по хирургия, Държавна медицинска академия в Нижни Новгород. Нижни Новгород, Русия

2 Катедра по хирургия, Федерален университет в Минас Жерайс. Бело Оризонти, Бразилия.

3 Катедра по хирургия, Университет в Окланд. Окланд, Нова Зеландия

* Автор-кореспондент: Максим С Петров
Пощенска кутия 568 Нижни
Новгород 603000 Русия
Телефон: +7-910.383.3963
Факс: +1-801.788.7383
Електронна поща: [имейл защитен]

Получено 28 януари 2008 г. - Прието 15 април 2008 г.

Резюме

Ключови думи

Ентерално хранене; Панкреатит, остра некротизация/усложнения

Съкращения

RCT: рандомизирани контролирани проучвания

Въведение

Хранителната подкрепа играе важна роля при лечението на пациенти с тежък остър панкреатит [1, 2, 3]. В многобройни проучвания е доказано убедително, че ентералното хранене е за предпочитане пред парентералното, тъй като води до значително по-добър гликемичен контрол и намалява инфекциозните усложнения и смъртността [4, 5, 6, 7]. С тези очевидни ползи въпросът е бил да се определи най-оптималното място на приложение на хранене в сонда. Алтернативите включват поставяне на назоеюнална и назогастрална сонда. Първият се нуждае от помощта на ендоскопист или рентгенолог, което може да доведе до забавяне на започването на ентерално хранене. Това забавяне може да окаже влияние върху клиничния резултат, тъй като сега се смята, че ентералното хранене трябва да започне възможно най-скоро след постъпване в болница, за да се максимизират клиничните ползи [8]. За разлика от това, назогастралната сонда за хранене може да се постави незабавно и с лекота, така че да може да започне безпилорно хранене без забавяне.

Редица рандомизирани контролирани проучвания (RCTs) и най-новият мета-анализ [9] демонстрират еквивалентността на храненето с назогастрална и назоеюнална сонда по отношение на безопасността и поносимостта при критично болни пациенти. Въпреки че това може да е вярно за тази група пациенти като цяло, се признава, че пациентите с тежък остър панкреатит са особено предразположени към стомашен илеус поради подлежащия възпален панкреас [10]. Това е дадено като причина за осигуряване на ентерално хранене в йеюнума [1, 11]. Друга причина, дадена за избягване на осигуряването на ентерално хранене близо до йеюнума, е опасението, че екзокринната стимулация на панкреаса ще доведе до повишена тежест на острия панкреатит [12]. Повечето проучвания разкриват, че по-голямата част от пациентите, получаващи ентерално хранене за тежък остър панкреатит, са получавали назоеюнална сонда, но има някои проучвания за успешно назогастрално хранене [13, 14, 15].

Единственият преглед на назогастралното хранене при остър панкреатит [16] се опита да дефинира осъществимостта на този начин на хранене чрез метаанализиране на данните от RCT за назогастрално спрямо „конвенционално“ хранене. Събраните оценки и вариацията на ефекта от лечението се основават на статистическото обобщаване на резултатите от проучвания със съществено различни сравнители (т.е. общо парентерално и назоеюнално хранене). Такъв подход може да бъде подвеждащ, тъй като назоеюналното, но не и парентерално, храненето сега се счита за терапия на избор при тежък остър панкреатит. Освен това е налице изразена хетерогенност в изходния риск сред проучванията, участващи в този мета-анализ, особено по отношение на възрастта и съотношението между половете [15, 17] и са представени неправилни обобщени оценки поради неточни данни [14, 15] . Освен това, предишният преглед [16] не определя ефикасността само на хранене с назогастрална сонда.

Целта на този систематичен преглед беше да се оцени относителната ефикасност на назогастралното спрямо назоеюналното хранене при тежък остър панкреатит и да се определи безопасността и поносимостта на храненето с назогастрална сонда. Това беше направено чрез анализ на цялата литература (рандомизирани и нерандомизирани проучвания), свързана с остър панкреатит и хранене с назогастрална сонда.

МЕТОДИ

До 1 декември 2007 г. беше проведено компютърно търсене на литература в Централния регистър на контролираните изпитания на Cochrane, EMBASE и MEDLINE. Ключовите думи за Централния регистър на контролираните проучвания на Cochrane бяха „остър панкреатит“ и „хранене“. Ключовите думи за EMBASE включват термините „остър панкреатит“ и „ентерално хранене“ или „ентерално хранене“. Същите ключови думи, използвани за EMBASE, бяха използвани за MEDLINE. Не са приложени езикови ограничения. Библиографиите на всички избрани статии, които включват информация за хранене с назогастрална сонда при остър панкреатит, бяха прегледани в опит да се намерят други подходящи статии. Резюметата на големите панкреатологични срещи (Седмица на храносмилателната болест (DDW), Обединена европейска гастроентерологична седмица (UEGW), Международна асоциация на хепато-панкреато-жлъчните пътища (IHPBA) и Европейски панкреатичен клуб (EPC)) до 2007 г. също бяха прегледани ръчно.

Следните критерии за подбор бяха използвани за идентифициране на публикувани проучвания за включване в този систематичен преглед: дизайн на изследването: кохортно проучване или RCT; популация: пациенти с предсказан тежък остър панкреатит; интервенция: хранене с назогастрална сонда; резултат: поне едно от следните: толерантност, органна недостатъчност, инфекциозни усложнения и смъртност.

Записите, извлечени от първоначалното търсене, бяха сканирани, за да се изключат очевидно неподходящи изследвания. Пълнотекстовите статии бяха извлечени и прегледани от двама автори (MSP, MITDC) независимо с цел прилагане на критерии за включване. Всички открити разлики между двамата рецензенти бяха разрешени чрез дискусия между тримата автори на тази статия.

Методологичното качество на включените рандомизирани проучвания е оценено с помощта на модификация на предварително публикувания качествен рейтинг [18]. Състои се от 8 параметъра с качествен диапазон от 0 до 16 точки (маса 1).

остър

Избран a priori, мета-анализ (Review Manager - RevMan (Компютърна програма); Версия 5.0. Копенхаген, Nordic Cochrane Center, The Cochrane Collaboration, 2008) е извършен върху данните от RCT на назогастрално спрямо назоджеюнално хранене. Данните за резултатите са комбинирани, за да се определи съотношението на риска (RR), с неговия 95% доверителен интервал (95% CI). Наличието на хетерогенност е оценено с помощта на измерването I2, като I2 е над 25%, което показва значителна хетерогенност [19]. Независимо от степента на хетерогенност на ефекта сред включените опити, е използван модел на случайни ефекти.

РЕЗУЛТАТИ

Общо 396 публикации са идентифицирани с помощта на гореспоменатата стратегия за търсене. От тях 392 статии не отговарят на критериите за включване и впоследствие бяха изключени. Фигура 1 подробно описва процеса на подбор. В този преглед бяха включени общо 4 проучвания [13, 14, 15, 17]. Едното проучване беше кохортно проучване [13], докато другите три проучвания бяха RCTs [14, 15, 17]. Контролните групи за RCT бяха назоеюнално хранене в две [14, 15] и парентерално хранене в третата [17]. Таблица 2 демонстрира характеристиките на изследванията, включени в този систематичен преглед, включително оценката на качеството на изследването. Като цяло 93 пациенти с предсказан тежък остър панкреатит са били включени в тези проучвания. Тежестта на пациентите при постъпване е сравнима и във всичките 4 кохорти, въз основа на оценката по APACHE II. Таблица 3 представя изходните характеристики на пациентите, получили хранене с назогастрална сонда. Един пациент е имал нарушение на протокола; следователно резултатите са налични при 92 пациенти (характеристиките на нарушителя на протокола са неизвестни).

Фигура 1. Избор на допустими изследвания.

Основните клинични резултати от проучванията са обобщени в Таблица 4. Тридесет и пет от 92-те пациенти (38,0%) се нуждаят от вентилационна подкрепа. Няма данни за аспирационна пневмония при нито един от пациентите. Останалите резултати са налице само в 3 проучвания (65 случая): инфектирана панкреатична некроза е разкрита при 11 пациенти (16,9%), развита е полиорганна недостатъчност при 10 пациенти (15,4%) и 12 пациенти са претърпели операция (18,5%). Смъртността е 16,3% (15 случая).

Резултатите, свързани с назогастричното хранене, включително безопасността и поносимостта, са представени в Таблица 5. Пълен толеранс е постигнат при 73 от 92 (79,3%) пациенти, които не се нуждаят от временно намаляване, спиране или отнемане на назогастрално хранене. 19-те пациенти, които са имали модификация на режима на хранене с назогастрална сонда, са показали признаци на стомашен илеус (n = 6), диария (n = 10) или многократно са отстранили своята тръба за хранене (n = 3). Трима пациенти от 69 (4,3%) са имали обостряне на болката след започване на храненето, въпреки че това не е причина за прекратяване на храненето в сонда в нито един от случаите.

Мета-анализът е ограничен до рандомизираните проучвания на назогастрално спрямо назоеюнално хранене. В две допустими изпитвания [14, 15] общо 43 пациенти са получили ентерално хранене по назогастрален път и 36 пациенти по назоеюнален път. Използването на назогастрално хранене доведе до незначително намаляване на риска от смърт (RR = 0,77; 95% CI: 0,37 до 1,62; P = 0,50) (Фигура 2). Броят на нежеланите събития, свързани с храненето, е сходен между двете групи. В резултат на това назогастралното хранене е свързано с незначително увеличаване на риска от диария (RR = 1,42; 95% CI: 0,46 до 4,38; P = 0,54) (Фигура 3) и обостряне на болката след хранене (RR = 1,74; 95% CI: 0,24 до 12,79; P = 0,58) (Фигура 4). Като цяло пациентите от двете групи не се различават значително по отношение на непоносимост към хранене (RR = 1,09; 95% CI: 0,46 до 2,59; P = 0,84) (Фигура 5). Нямаше хетерогенност между резултатите от проучването за всички сравнения (I2 = 0%).

Фигура 2. Модел на случайни ефекти на рисковото съотношение на смърт, свързана с назогастрално хранене в сравнение с назоеюнално хранене.

Фигура 3. Модел на случайни ефекти на съотношението на риска от диария, свързана с назогастрално хранене в сравнение с назоеюнално хранене.

Фигура 4. Модел на случайни ефекти на съотношението на риска от обостряне на болката, свързано с назогастрално хранене в сравнение с назоеюнално хранене.

Фигура 5. Модел на случайни ефекти на съотношението на риска от непоносимост към хранене, свързано с назогастрално хранене в сравнение с назоеюнално хранене.

ДИСКУСИЯ

Един от най-важните въпроси при обмислянето на хранене със сонда при остър панкреатит е ефектът от храненето върху екзокринната функция на панкреаса. Това беше показано от O’Keefe et al. [23] че всички форми на ентерално хранене стимулират секрецията на панкреаса. По-специално, в сравнение с плацебо-физиологичен разтвор, пероралната течна полимерна диета доведе до значително по-високо ниво на амилаза (P