G&H Кои са най-важните хранителни проблеми при пациенти с цироза?

цироза

СМ Пациентите с цироза често имат глобално недохранване или промени в специфични аспекти на хранителния статус, като недостиг на микроелементи, поради множество механизми, включително лош хранителен прием, лошо усвояване и увеличени загуби. Недохранването е налице при почти всеки пациент с алкохолна цироза и е често при повечето други видове цироза. Лошият хранителен прием често се наблюдава при пациенти с цироза, особено при пациенти с алкохолно чернодробно заболяване, което е голяма причина за цироза в САЩ и по света. Клинични изпитвания, проведени от мои колеги и установих, че средният брой напитки, които тези пациенти са изпивали всеки ден, е приблизително 15, което се равнява на над 2000 калории без най-важните хранителни вещества и приблизително същия брой калории, препоръчани всеки ден за много възрастни.

Пациентите с цироза често имат множество недостатъци на микроелементи. (Таблицата показва списък с дефицити на микроелементи и техните прояви при пациенти с цироза.) Един от най-често срещаните дефицити включва цинк, който е критичен за функцията на множество фактори на транскрипция на цинкови пръсти; с неадекватен цинк, пациентите могат да развият много метаболитни нарушения. В допълнение към лошия прием и намалената абсорбция, пациентите често губят много цинк в урината си. Следователно добавянето на пациенти с цинк често е полезно при много видове цироза.

Таблица.

Признаци и симптоми на определени недостатъци на микроелементи при пациенти с цироза

Дефицит на микроелементи Признаци/симптоми
МагнезийИнсулинова резистентност, мускулни крампи
СеленМиопатия, кардиомиопатия
Витамин В1/тиаминСиндром на Вернике-Корсаков, неврологични симптоми
Витамин В2/рибофлавинГлосит, хейлит, атрофия на езикови папили
Витамин А/ретинолНенормална тъмна адаптация, груба кожа
Витамин ЦСкорбут с пурпура и петехии
Витамин DПроменен костен метаболизъм, променена чревна бариера/имунна функция
Витамин ЕОксидативен стрес
НиацинКожна фоточувствителност, объркване, пелагра
Фолат, s-аденозилметионинАнемия, променено метилиране, епигенетични ефекти

В допълнение, един от най-значимите хранителни проблеми при пациенти с цироза е загубата на мускулна маса и саркопенията. Пациентите с цироза често преминават в катаболна фаза за една нощ поради ограничените запаси от гликоген в черния дроб. По този начин е изключително важно за пациентите с цироза да поддържат мускулната си маса. Един от начините да направите това е като закусите късно вечер, което помага да се предотврати развитието на катаболна фаза със загуба на мускули.

G&H Как може да се оцени храненето при пациенти с цироза?

СМ Оценката е много трудна, тъй като много от стандартните тестове, използвани за оценка на хранителното състояние на пациента, се променят от чернодробно заболяване. Например, висцерални протеини, като албумин или свързващ ретинол протеин, често се използват за оценка на хранителния статус. Тези протеини обаче се променят от чернодробни заболявания, тъй като се произвеждат в черния дроб. Друг тест е изследването на кожни гънки; отокът обаче често се появява при чернодробно заболяване и може да повлияе на дебелината на кожните гънки. Следователно много от простите тестове, които лекарите използват клинично, са по-малко полезни при чернодробни заболявания. Може би най-добрият тест в тази обстановка е Субективната глобална оценка, която оценява хранителния статус въз основа на особеностите на медицинската история на пациента и физическия преглед и го оценява по скала, варираща от добре хранени до силно недохранени.

G&H Как диетата влияе на цирозата?

СМ Диетата може да играе голяма роля в развитието и прогресирането на чернодробните заболявания. Прекомерното хранене може да доведе до наднормено тегло на пациентите, което може да доведе до зачервяване на черния дроб и неалкохолен стеатохепатит (NASH), а след това и до цироза при някои пациенти. Алкохолът и алкохолният метаболизъм могат да взаимодействат с хранителни вещества като омега-6 мастни киселини (например линолова киселина) и да причинят липидна пероксидация с оксидативен стрес и производството на някои силно реактивни токсични липидни метаболити. Когато пациентите с цироза консумират алкохол, вместо да пият и/или да ядат храна с хранителна стойност, те могат да получат недохранване и да се затруднят да се движат и да изпълняват ежедневните си режими (намалена функционална активност), което често води до спирала надолу.

G&H Има ли специфични хранителни насоки за пациенти с цироза?

СМ Да. Пациентите с цироза почти винаги са на диета с ниско съдържание на натрий, ако имат декомпенсирано заболяване с асцит. Важно е пациентите да бъдат обучени по отношение на диетата с ниско съдържание на натрий, особено пациентите с лошо реагиращ асцит. В допълнение, пациентите с цироза се нуждаят от достатъчен прием на протеини, за да предотвратят загубата на мускулна маса. Въпреки това, много клиницисти и диетолози често погрешно препоръчват диета с ниско съдържание на протеини на тези пациенти, за да се опитат да предотвратят развитието на чернодробна енцефалопатия. Важно е да се подчертае, че пациентите с цироза обикновено не трябва да са на диета с ниско съдържание на протеини; препоръчването на диети с ниско съдържание на протеини е една от най-честите грешки, които допускат доставчиците на здравни услуги.

Освен това, ако пациентите с цироза са с наднормено тегло и имат NASH, те трябва да имат ограничение на калориите (но не и протеините). Те също трябва да избягват фруктоза и захарни напитки, тъй като такива напитки са честа причина за наддаване на тегло и могат лесно да бъдат премахнати от диетата им. По-малкият размер на порцията също е важен при пациентите с NASH като начин за улесняване на намаляването на теглото.

G&H Има ли някакви диетични насоки, включващи въглехидрати и мазнини за пациенти с цироза като цяло?

СМ Фруктозата трябва да се избягва, ако е възможно. В литературата има противоречия относно това дали фруктозата е по-лоша от глюкозата като източник на въглехидрати. Нашият изследователски екип смята, че е така и по този начин препоръчва да се ограничи, особено при захарни напитки.

Що се отнася до хранителните мазнини, омега-6 мастните киселини (които се съдържат в царевичното масло например) трябва да се избягват при пациенти с алкохолно чернодробно заболяване. Този тип мазнини могат да доведат до токсични липидни метаболити. Освен това, с повишен прием на омега-6 мастни киселини, количеството омега-3 мазнини обикновено се намалява. Омега-3 липидите обикновено са противовъзпалителни и имат благоприятен ефект върху черния дроб. Някои омега-3 мазнини се метаболизират до специализирани медиатори за разрешаване, които помагат да се изключи възпалението и нараняването.

G&H Има ли препоръки относно приема на течности?

СМ Някои пациенти с по-напреднало чернодробно заболяване трябва да са на диета с ограничена течност, което е трудно, тъй като те често се чувстват жадни. Ако обаче пият твърде много течност, те ще я задържат и ще развият повече асцит.

G&H Кога е необходима хранителна добавка при пациенти с цироза?

СМ Това зависи от конкретния пациент. За повечето пациенти с цироза се препоръчва нощна закуска с приблизително 700 калории и приблизително 25 грама протеин за поддържане на мускулна маса и предотвратяване на катаболизъм. Също така препоръчвам пациентите с цироза да приемат мултивитамини, а при някои пациенти се препоръчва добавка за избрани микроелементи като цинк. Стандартната дневна доза цинк е 50 mg/ден елементарен цинк, което е количеството цинк в таблетка от 220 mg цинков сулфат. Препоръчвам да приемате тази таблетка по време на хранене, за да избегнете стомашно разстройство.

G&H Има ли рискове, свързани с добавките?

СМ Някои от хранителните вещества, при които пациентите с цироза могат да имат недостиг, също имат потенциална токсичност. Витамин А е пример. Много пациенти с по-напреднало чернодробно заболяване, особено тези с холестатично чернодробно заболяване, могат да развият дефицит на витамин А. Ако пациентите получават твърде много добавки с витамин А, те могат да получат чернодробно увреждане. Някои други хранителни вещества, като селен, също имат потенциална токсичност. Пациентът може да има недостиг на селен, но може да развие токсичност, ако получи твърде много добавки. Важно е, че някои от тези микроелементи, като витамин А, имат относително тесен прозорец между дефицита и токсичността.

G&H Безопасни ли са билковите добавки при пациенти с цироза?

СМ Много пациенти използват допълваща и алтернативна медицина, като билкови добавки. Най-широко използваният е бял трън или силимарин. Той има полезни антиоксидантни свойства и вероятно е безопасен при чернодробни заболявания. Не е ясно обаче дали тази добавка действително подобрява функцията на черния дроб.

Редица други билкови агенти могат да причинят чернодробно заболяване. Например, някои добавки за отслабване са сред най-известните билкови агенти, причиняващи чернодробна токсичност. Съществува и възможност билков агент да повлияе метаболизма на друго лекарство. Поради това е важно клиницистите винаги да питат пациентите с цироза дали използват някакви билкови агенти. Честа практика е да се питат пациентите за лекарствата, отпускани с рецепта, но лекарствата и добавките, които се продават без рецепта, могат да бъдат пренебрегнати или да не се считат за лекарства. Пациентите също могат да се чувстват неудобно от приемането на добавки и не могат лесно да предоставят информация за употребата им.

G&H Колко често е спазмите на краката при пациенти с цироза и как трябва да се управлява този проблем?

СМ Голям процент от пациентите с цироза изпитват спазми на краката, които могат да бъдат доста тежки. Пациентите с цироза често се оплакват, че спазмите в краката са най-досадният проблем, който имат. За съжаление спазмите в краката обикновено не се разпознават от лекарите от първичната медицинска помощ и дори от много специалисти по чернодробни заболявания. Освен че са силно досадни, спазмите в краката могат да спрат пациентите с цироза да спят през нощта. Тези пациенти трябва да се подлагат на мониторинг на нивата на калий, тъй като ниските нива могат да причинят крампи на краката. Моите колеги и аз често препоръчваме на тези пациенти да приемат добавки с цинк и магнезий, тъй като и дефицитът на цинк, и дефицитът на магнезий също могат да причинят крампи на краката. Някои клиницисти също препоръчват добавяне на карнитин, за да помогне при спазми в краката. Витамин D е друг недостиг на цироза и затова някои клиницисти смятат, че витамин D може да бъде свързан с този проблем. За съжаление не е известно точно защо спазмите на краката се появяват при пациенти с цироза.

G&H Имат ли роля пробиотиците при пациенти с цироза?

СМ Ролята на пробиотиците, живите бактерии, които осигуряват полза за здравето на гостоприемника, не е добре документирана при хора с цироза. Съществуват множество експериментални данни при животни, които предполагат, че пробиотиците са полезни, особено някои видове пробиотици. Моите колеги и аз проучихме подробно Lactobacillus rhamnosus GG и установихме, че той осигурява много ползи за чернодробните заболявания, включително стабилизиране на функцията на чревната бариера, подобряване на чревната флора, намаляване на нивата на ендотоксини и подобряване на чернодробните ензими. Дали всички тези ползи ще се превърнат в хората, не е известно, но много изследвания в момента разследват този проблем.

G&H Като цяло, подобряването на хранителния статус води ли до подобрени резултати при тези пациенти?

СМ Ясно е документирано, че използването на хранителни добавки може да подобри хранителния статус. Дали това подобрява общите резултати е малко по-противоречиво, но има данни, които предполагат, че амбулаторните хранителни добавки намаляват хоспитализацията и подобряват имунната функция. Както вече споменахме, знаем, че закуската до късно вечер може да помогне за поддържане на чиста мускулна маса при пациенти с цироза. Има също така проучване при пациенти с тежък алкохолен хепатит, при което хранителните добавки подобряват краткосрочната смъртност до степен, подобна на кортикостероидите, и имат по-добър ефект върху дългосрочната преживяемост от кортикостероидите.

G&H Имате ли хранителни съвети за клиницистите, управляващи пациенти с цироза?

СМ Най-важният съвет, който имам, е клиницистите да мислят за храненето. Винаги се притесняваме какви лекарства можем да дадем. Важно е да поддържаме хранителния статус на нашите пациенти; всъщност хранителният статус трябва да е едно от първите неща, за които мислим. За съжаление, храненето често се пренебрегва в момента.

G&H Какви са следващите стъпки в изследванията?

СМ Една от най-важните области на изследване е взаимодействието между червата и черния дроб (т.е. оста на червата и черния дроб) при развитието и прогресирането на чернодробно заболяване, както и фактори, които подобряват чревната флора и чревните метаболити, като пребиотици или пробиотици и които стабилизират чревната бариерна функция. Също така подложени на активно разследване са фактори, които могат да намалят транслокацията на ендотоксини и хранителни вещества, които могат да имат благоприятни ефекти, като антиоксидантната функция.