Отделение по гастроентерология, хепатология и инфекциозни болести

хранене

Leipziger Strasse 44, DE-39120 Магдебург (Германия)

Сродни статии за „“

  • Facebook
  • Twitter
  • LinkedIn
  • електронна поща

Резюме

Въведение

Хепатоцелуларният карцином (HCC) значително увеличава глобалната тежест на рака. Най-значимият рисков фактор за HCC е чернодробната цироза, която е налице при 70-90% от пациентите [1]. Всички рискови фактори, които могат да доведат до HCC при наличие на чернодробна цироза, също са рискови фактори за развитието на HCC при липса на цироза [2]. В световен мащаб хроничният вирусен хепатит B (HBV) и C (HCV) са най-важните фактори, свързани с хепатокарциногенезата. В индустриализираните страни мастната чернодробна болест, освен вирусния хепатит, е тясно свързана с хранителни фактори и разпространението на мастната чернодробна болест нараства. Високата консумация на алкохол е един от най-значимите рискови фактори за развитие на чернодробна цироза и HCC. През последните години обаче безалкохолната мастна чернодробна болест (NAFLD) става все по-разпространена и в днешно време се превръща във водеща причина за HCC в някои региони на Европа [3]. При пациенти с NAFLD прогресията до HCC е честа при липса на цироза. Метаболитните рискови фактори като затлъстяване и захарен диабет са определени като независими рискови фактори за развитие на HCC [4,5,6,7].

Знанията за ролята на хранителните навици, които са защитни или допринасят за хепатокарциногенезата, независимо дали са свързани с метаболитни рискови фактори или са независими от тях, са ограничени.

При пациенти с диагноза HCC хранителният статус е от решаващо значение по отношение на поносимостта на тумор-насочена терапия и оцеляването.

Хранителни фактори в хепатокарциногенезата

Алкохол

Алкохолът е добре установен кардинален рисков фактор за развитие на HCC. Има малко доказателства за пряк канцерогенен ефект на алкохола. Ефектът на алкохола върху развитието на HCC се обуславя от предизвиканото от алкохола възпаление на черния дроб с прогресия до чернодробна фиброза или цироза. Алкохолът обаче се метаболизира до ацеталдехид, който е способен да увреди ДНК. Доказано е отношение на доза-ефект за свързания с алкохола HCC [8]. Алкохолът има синергичен ефект с други рискови фактори за HCC, заедно с HBV и HCV инфекции и, в по-малка степен, с диабет [9].

Афлатоксин В1

Афлатоксин В1, продукт на гъбички от Aspergillus вид, е често срещан замърсител на зърнени храни, ядки и зеленчуци в региони, в които климатът и съхранението благоприятстват развитието му, като Азия и Африка, и е пряк канцероген, предизвикващ специфични точкови мутации в TP53 [10]. Едновременната инфекция с HBV потенцира значително канцерогенния ефект на афлатоксин В1 [11]. Изчислено е, че чрез намаляване на експозицията на афлатоксин във високорисковите региони броят на случаите на HCC може да бъде намален с повече от 20% [12].

Претоварването с черния дроб с желязо е фактор, допринасящ за канцерогенезата. Може да възникне при наследствена хемохроматоза или като вторично претоварване с желязо поради хронично възпаление, особено при пациенти със злоупотреба с алкохол. Лечението с хелатиращи агенти и повтарящата се флеботомия при пациенти с хемохроматоза намалява риска от HCC [13]. В някои региони на света, напр. Субсахарска Африка, високите нива на погълнато желязо водят до чернодробно претоварване с желязо [14] с нива, сравними с тези при наследствена хемохроматоза. Високото количество погълнато желязо е резултат от големи количества консумирана бира, която се приготвя в домашни условия в чугунени барабани или саксии. Смята се, че това хранително претоварване с желязо, наричано по-рано като банду сидероза, засяга около 15% от чернокожите селски африканци [15,16].

Затлъстяване и метаболитен синдром

Затлъстяването е един от движещите фактори на NAFLD. Освен това няколко проучвания са идентифицирали затлъстяването като независим рисков фактор за HCC с докладвано ИЛИ от 1,39-4,52 [4,5,6]. Загубата на тегло е крайъгълният камък при лечението на NAFLD. Промените в начина на живот, фармакологичните интервенции и/или бариатричната хирургия могат да допринесат за нормализиране на теглото. Дали постоянната загуба на тегло при пациенти със затлъстяване също има потенциал да повлияе положително на риска от HCC не е адекватно разгледано в проспективни клинични проучвания.

Възможностите за положително влияние върху NAFLD чрез фармакотерапия са ограничени. Инсулиновата резистентност е важен фактор за насърчаване на NAFLD и може също да бъде причинителен фактор в хепатокарциногенезата. Лекарства, намаляващи инсулиновата резистентност и понижаващи нивата на инсулин, като инсулиновия сенсибилизатор метформин, глитазони или аналози на GLP1 като лираглутид, потенциално имат положително въздействие върху риска от HCC при пациенти с NAFLD [14,17]. Същото важи и за други интервенции, коригиращи аспекти на метаболитния синдром, като статини [18,19]. Обетихоловата киселина може да разшири терапевтичните възможности при неалкохолен стеатохепатит, но нейните дългосрочни полезни ефекти при превенцията на HCC все още не са ясни [20].

Състав на диетата

Има достатъчно доказателства, че NAFLD се свързва с определени диетични модели [21,22,23]. Проведени са няколко големи кохортни проучвания и няколко проспективни рандомизирани контролирани проучвания, за да се анализира ролята на диетата и храненето в превенцията на рак на черния дроб, но доказателствата за потенциални връзки между храненето и HCC са много по-слаби. Докато някои от тези проучвания оценяват ролята на хранителните режими, други се фокусират върху различни хранителни вещества.

Неотдавнашен метаанализ на риска от HCC и консумацията на месо идентифицира седем кохортни проучвания и десет проучвания за контрол на случая. Той не показва връзка между приема на червено месо, преработено месо или общо месо с риск от HCC. Високите нива на консумация на бяло месо или риба, от друга страна, могат значително да намалят риска от HCC [34].

Данните от рандомизирани контролирани проучвания за хранене и профилактика на рака са оскъдни. Проспективно рандомизирано контролирано проучване при жени в менопауза не може да покаже благоприятен ефект от диета с ниско съдържание на мазнини върху честотата на рак на черния дроб [35].

Хранителният статус е важен прогностичен фактор при пациенти с чернодробна цироза [36]. Международните насоки препоръчват хранителна терапия за тези пациенти, когато е необходимо. Оптималната хранителна подкрепа удължава преживяемостта, подобрява чернодробната функция и хранителния статус при пациенти с чернодробна цироза [37,38]. Въпреки това, когато се съсредоточи върху превенцията на HCC, липсват препоръки, основани на доказателства.

Кафе

Многобройни проучвания дават доказателства за обратна връзка между консумацията на кафе и риска от HCC [39,40,41,42,43]. Актуализиран мета-анализ доведе до намаляване на риска с 40% за всяка консумация на кафе. Обобщеното RR е 0,80 (95% CI 0,77-0,84) за увеличение от 1 чаша кафе на ден [44].

Аминокиселини с разклонена верига

Перорално добавяне на аминокиселини с разклонена верига при пациенти с декомпенсирана чернодробна цироза подобрява хранителния статус и предотвратява свързаните с черния дроб усложнения. В проспективни клинични проучвания е показано също, че тази терапия значително намалява честотата на HCC при пациенти с чернодробна цироза [45,46].

Витамин D

Епидемиологичните проучвания показват обратната връзка между състоянието на витамин D и честотата на рака, а биохимичните изследвания показват, че дефицитът на витамин D може да играе роля в причината и прогресията на рака [47]. Резултатите от проучването EPIC разкриват, че по-високите изходни нива от 25 (OH) D са свързани с по-нисък риск от HCC (на 10 nmol/l увеличение IRR 0,80; 95% CI 0,68-0,94) [48]. За разлика от това, диетичният калций, витамин D, мазнините и протеините от млечни източници са свързани с повишен риск от HCC, докато същите хранителни вещества от не млечни източници показват обратни или нулеви асоциации [49].

Хранене и прогноза на HCC

Недохранването е чест, но недостатъчно диагностициран проблем при пациенти с рак и се определя като „намаляване на чистата телесна маса с потенциал за функционално увреждане“ на множество нива [50]. Няма общоприет златен стандарт за диагностика на недохранване, но около една трета от пациентите с рак са недохранени [51]. Пациентите с HCC са изложени на особено повишен риск от недохранване. При пациенти с чернодробна цироза недохранването е често срещано откритие и е свързано със смъртност и намалено качество на живот [52,53]. При HCC повечето случаи са свързани с нарушение на чернодробната функция поради чернодробна цироза [1], а прогресията на тумора и насочените към тумора терапии могат допълнително да влошат чернодробната функция [54].

Проспективните клинични проучвания идентифицират недохранването като независим отрицателен прогностичен фактор при HCC, но интервенционалните проучвания, отнасящи се до ефекта от хранителната терапия при пациенти с HCC, са малко [55].

При пациенти, подложени на резекция на HCC с лечебно намерение, периоперативното хранене е определено като ключов фактор за успеха на лечението [56]. Предлагат се промени в състава на макронутриентите и микроелементите на диетата, както и фармакологични интервенции, насочени към хранителни и метаболитни пътища, за да повлияят положително на прогнозата на пациентите [14]. При пациенти на терапия за HCC, добавянето на аминокиселина с разклонена верига подобрява функцията на черния дроб [57,58] и има потенциал да удължи преживяемостта без рецидиви и цялостната преживяемост [59]. Тези наблюдения, направени от отделни проучвания, бяха само частично потвърдени от скорошен мета-анализ [60].

Проспективно проучване на 200 пациенти с HCC разкрива, че дефицитът на 25 (OH) D3 е свързан с напреднали стадии на HCC и е допълнителен прогностичен индикатор за лош резултат [61]. Все още предстоят големи проспективни рандомизирани контролирани проучвания върху ефекта на хранителните интервенции върху прогнозата на пациенти с HCC.

Заключение

Хранителният статус и съставът на диетата са важни фактори, свързани с риска от HCC. Те също имат важна роля по отношение на прогнозата на пациентите с HCC. Установено е, че няколко компонента на макро- и микроелементи са в обратна корелация с риска за HCC. За да се предотврати прогресирането на заболяването до чернодробна цироза или HCC при пациенти с неалкохолен стеатохепатит, е от решаващо значение да се оптимизира метаболитното състояние. Все още обаче трябва да се получат доказателства от добре проектирани проспективни интервенционни проучвания с цел намаляване на честотата на HCC или удължаване на преживяемостта при пациенти с HCC въз основа на хранителна модификация.

Декларация за оповестяване

Авторите не декларират конфликти на интереси, свързани с тази статия.