Майкъл Бенет-Марсден

Майкъл Бенет-Марсден, PgDip, MRPharmS, е водещ фармацевт по хирургия в Портсмутски болници NHS Trust.

оттичане

Ани Нг

Ани Нг, PgDip, е ротационен фармацевт в Портсмутски болници NHS Trust.

Пиявиците могат да се използват за облекчаване на съдова конгестия, причинена от лош венозен дренаж в съдово компрометирана тъкан. Тази статия описва как работи лечението и някои практически съображения.

Записите сочат, че употребата на лекарствената пиявица, Hirudo medicalis, датира от древен Египет и Гърция и е станала популярна през Средновековието, когато е била основният метод за лекарствено пропускане на кръв или „пречистване“. По това време е било предписано пропускане на кръв за лечение на различни състояния от главоболие до треска. Великобритания е използвала над 42 милиона пиявици годишно във викторианско време за лечебни кръвопускания, създавайки индустрия на стойност 1 милион британски лири годишно на цени от 19 век. Ентусиазмът за тази практика обаче изчезва в края на 1800 г., когато ползите от кръвопускането все повече се поставят под въпрос [1] .

След това хирудотерапията се появява отново през 70-те години като допълнение към пластичната, реконструктивната и травматичната хирургия. Развитието на микрохирургията даде възможност на хирурзите да прикрепят отново прекъснати кръвоносни съдове след травматична ампутация и трансплантация на кожни клапи. Въпреки това, венозната конгестия и лошото оттичане на кръв от тъканите често причиняват неуспех на тези процедури. Без облекчаване на задръстванията, образуват се кръвни съсиреци и предотвратяват притока на кръв към прикрепената тъкан, което води до тъканна смърт. Пиявиците премахват кръвта от тъканите, преди тя да може да се съсири, предотвратявайки венозна конгестия. Това поддържа тъканта здрава и перфузирана, докато новите вени могат да растат, за да поддържат венозно връщане - процес, който отнема пет до шест дни [2] .

Съвременната терапия с пиявици сега се използва за лечение на лош венозен дренаж, облекчаване на съдови компрометирани клапи и спасяване на тъканта, която е била хирургично повторно прикрепена след травматична ампутация. Успехът на терапията с пиявици е оценен на 78%, като общата честота на усложнения е 21,8% [3] .

Физиология на пиявиците

Hirudo лекарис е много в сладководните системи на Европа и Северна Америка. Те са сегментирани червеи без екзоскелети и могат да нараснат до 12 см дължина, като при почивка се свиват на около една трета от тази дължина. Те имат смукатели в двата края, които се използват за прикрепване към тъканите при хранене. В предния край е устата, която има над 300 зъба в три комплекта челюсти. Те се захващат върху своя домакин, оставяйки Y-образна захапка. Храненето се стимулира от близостта на телесните температури на бозайниците и откриването на натрий и аргинин в кръвта. Когато пиявицата е прикрепена към гостоприемник, тя поглъща около 5–15 ml кръв - до 10 пъти по-голямо от телесното му тегло - за приблизително 10–60 минути, преди да се отдели. [4]

Слюнката на пиявицата съдържа редица различни вещества, включително хирудин, калин, анестетични съединения и антихистаминови вазодилататори. Хирудинът е мощен антикоагулант, който инхибира превръщането на фибриногена във фибрин - предотвратява съсирването на кръвта. Хирудин работи с вазодилататорни съединения, за да увеличи притока на кръв към дадена област; в същото време анестетичните съединения позволяват безболезнено прикрепване.

При хранене пиявицата също инжектира калин, който се свързва с колаген и неутрализира способността му да предизвиква съсирване. Това води до продължителен антикоагулантен ефект до 10 часа [5] .

Снабдяване и съхранение на пиявици

Малко компании предоставят пиявици за медицинска употреба във Великобритания. Най-големият доставчик е базираната в Суонзи компания Biopharm, която доставя около 60 000 пиявици годишно до болници в цяла Европа.

За пиявиците трябва да се грижи в съответствие с инструкциите, предоставени от доставчика. Те обикновено се изпращат във вода с помощта на специализиран контейнер и се държат при температура 4–5 ° C. За транспортирането им може да се използва гел вместо вода, но това трябва да е само за краткосрочна употреба (максимум два дни).

Когато съхранявате пиявици, е важно да ги поставите в чист стъклен или пластмасов съд с много дестилирана, нехлорирана или бутилирана вода; никога не трябва да се използва чешмяна вода. Доставчикът ще препоръча търговска солна добавка.

Пиявиците трябва да се съхраняват в хладилник или хладно тъмно място, преди да се използват. Трябва да се избягват температури над 20 ° С и пиявиците никога не трябва да се поставят на пряка слънчева светлина. Перфорираният капак на контейнера е от съществено значение за предотвратяване на бягството, но тъй като тялото на пиявицата може да бъде изключително еластично, перфорациите в капака трябва да са изключително малки.

След употреба пиявиците трябва да бъдат унищожени чрез потапяне в разтвор от 7% етанол за пет минути, преди да се евтаназират със 70% етанол. Те трябва да се изхвърлят като биологично опасни отпадъци. Пиявиците никога не трябва да се използват повторно, дори при един и същ пациент. [6]

Приложение

Преди да се предпише хирудотерапия, претоварената тъкан трябва да се изследва, за да се гарантира наличието на венозна конгестия, а не на артериална недостатъчност. Лекарствата, които повишават риска от кървене или намаляват имунния отговор, трябва да бъдат преразгледани и пациентите трябва да избягват кофеина, докато терапията приключи, за да се намали рискът от вазоконстрикция. Пушенето и употребата на заместващи никотин продукти са противопоказани по време на терапията поради вазоконстриктивните ефекти на въглеродния оксид и никотина [7]. (В полето по-долу са изброени други противопоказания за лечение с пиявици.) ​​Трябва да има и протокол за кръвопреливане преди започване на терапията.

Противопоказания

Терапията с пиявици не трябва да се използва при следните обстоятелства:

  • Артериална недостатъчност
  • Предишна алергична реакция към пиявици
  • Нестабилен медицински статус
  • Имуносупресия (напр. ХИВ инфекция, едновременна химиотерапия)
  • Ако пациентът откаже да приеме кръвопреливане, трябва да е необходимо (напр. На религиозна основа)
  • Ако пациентът откаже да даде съгласието си за терапия с пиявици

Преди да приложите пиявица, кожата трябва да се измие със сапун и да се изплакне със стерилна вода. Много протоколи предвиждат да се използват марли, напоени с хепарин 100 единици/ml, за да се предотврати съсирването и да се насърчи свободното кървене. Остатъците трябва да се изтрият, преди да се приложи пиявицата, защото хепаринът ще я отблъсне.

Носейки нестерилни ръкавици, практикуващият използва чифт дълги незъби форцепс, за да извлече една единствена пиявица от контейнера. Това е по-лесно да се направи веднага след изваждането на контейнера от хладилника, когато пиявиците са сравнително послушни. След това пиявицата се поставя в пластмасова спринцовка от 5 куб. См. (С отстранено бутало), която се обръща над мястото на раната. Спринцовката може да бъде извадена, когато пиявицата започне да се подава. За да се предотврати преместването на пиявиците и да се успокои пациентът, може да се използва навлажнена марля за ограничаване на движението.

Ако пиявицата не се прикрепя, убождането на кожата, за да се получи капчица кръв, обикновено насърчава привързването. Веднъж прикрепена, пиявицата ще се храни за около 45 минути, преди да се откачи. Ако пиявицата не желае да се отделя, може да се използва 5% локален кокаин, за да я парализира. Принудителното отстраняване с форцепс никога не е указано. Постоянното нежелание на пиявицата да се закачи или откачи е показателно за умираща тъкан или лошо артериално снабдяване.

След терапия ухапването от пиявица ще кърви около десет часа. През това време кожата трябва да се измива редовно, за да се отстранят образуващи се кръвни съсиреци. Много протоколи използват измивания с хепарин за удължаване на кървенето.

Жизнените показатели на пациента трябва да се наблюдават редовно и ежедневно да се измерва пълната кръвна картина. Пациентите, които се лекуват в продължение на няколко дни и тези, които имат големи участъци от кожата, могат да се нуждаят от кръвопреливане.

Редовното наблюдение на мястото на лечение е задължително; цвят и външен вид на тъканта, наличие на импулси и клиничен отговор трябва да бъдат записани.

Инфекциозни усложнения

Пиявиците имат задължителна симбиотична връзка с Aeromonas hydrophilia, бактерия, присъстваща в червата на пиявицата, която играе важна роля в храносмилането и застоя на кръвта. Наличието на тези бактерии може да причини или усложни локални или системни инфекции и това трябва да се има предвид преди започване на терапията. Около една пета от пациентите ще развият инфекциозни усложнения, ако не получават профилактични антибиотици.

Хидрофилията обикновено е чувствителна към цефалоспорини от второ и трето поколение, хлорамфеникол, аминогликозиди, флуорохинолони и триметоприм. Бактерията произвежда бета-лактамаза; следователно пеницилините и цефалоспорините от първо поколение са неефективни срещу тази бактерия [8] .

Цели

Изучаването на тази статия ще ви помогне да придобиете по-добро разбиране за:

  • Историческото развитие на хирудотерапията
  • Медицинска употреба на пиявици
  • Как се борави с пиявиците преди, по време и след терапията

За дискусия

  • Как се поръчват, съхраняват и използват пиявици във ваше доверие?
  • Какви консултативни точки трябва да се дават на пациентите, когато получават терапия с пиявици?
  • Каква е етиката на използването на живите същества за терапевтични цели?

Майкъл Бенет-Марсден е водещ фармацевт по хирургия, и Ани Нг е ротационен фармацевт, както в Портсмутски болници NHS Trust.

Д: [email protected]

Препратки:

[1] Munshi Y, Ara I, Rafique H, et al. Пиявици в историята - преглед. Пакистанско списание за биологични науки 2008; 11: 1650–3.

[2] Whitaker IS, Izadi D, Oliver DW, et al. Хирудо лекарствен и пластичният хирург. Британски вестник по пластична хирургия 2004; 57: 348–53.

[3] Whitaker IS, Oboumarzouk O, Rozen WM, et al. Ефикасността на лекарствените пиявици при пластична и реконструктивна хирургия: систематичен преглед на 277 докладвани клинични случая. Микрохирургия 2012; 32: 240–50.

[4] Валаури ФА. Използването на медицински пиявици в микрохирургията. Коагулация на кръвта и фибринолиза 1991; 2: 185–7.

[5] Полета WS. Историята на пиявицата и хирудина. Хемостаза 1991; 21: S3-10.

[6] Biopharm. Поддръжка на клинични пиявици. www.biopharm-leeches.com (достъп до 28 февруари 2014 г.).

[8] Nonomura H, Kato N, Ohno Y, et al. Местна бактериална флора на медицински пиявици и тяхната чувствителност към 15 антимикробни агента. Journal of Medical Microbiology 1996; 45: 490–3.

Цитат: Клиничен фармацевт, април 2014 г., том 6, № 3, стр. 69 | DOI: 10.1211/CP.2014.11136626