Резюме

Обективен

Да осигури на семейните лекари основан на факти подход за диагностика и лечение на хипокалциемия.

доказателство ниво

Качество на доказателствата

Изследвани са статии в MEDLINE и EMBASE от 2000 до 2010 г., с фокус върху диагностиката и лечението на хипокалциемия. При необходимост бяха цитирани нива на доказателства (I до III), като повечето проучвания предоставят доказателства от ниво II или III. Препратки към подходящи статии също бяха търсени за съответни статии.

Основно съобщение

Хроничната хипокалциемия обикновено се дължи на неадекватни нива на паратиреоиден хормон или витамин D или поради резистентност към тези хормони. Лечението се фокусира върху перорални добавки с калций и витамин D, както и магнезий, ако има дефицит. Лечението може да бъде допълнително засилено с тиазидни диуретици, фосфатни свързващи вещества и диета с ниско съдържание на сол и ниско съдържание на фосфор при лечение на хипокалциемия, вторична на хипопаратиреоидизма. Остър и животозастрашаващ калциев дефицит изисква лечение с интравенозен калций. Настоящите препоръки за лечение се базират до голяма степен на експертно клинично становище и публикувани доклади за случаи, тъй като понастоящем няма налични адекватно контролирани данни от клинични изпитвания. Усложненията на настоящите терапии за хипопаратиреоидизъм включват хиперкалциурия, нефрокалциноза, бъбречно увреждане и калцификация на меките тъкани. Текущата терапия е ограничена от серумни колебания на калций. Въпреки че тези усложнения са добре разпознати, ефектите от терапията върху цялостното благосъстояние, настроение, познание и качество на живот, както и рискът от усложнения, не са проучени адекватно.

Заключение

Семейните лекари играят решаваща роля в обучението на пациентите за дългосрочното управление и усложненията на хипокалциемията. Понастоящем лечението е неоптимално и се характеризира с колебания в серумния калций и липса на одобрена заместителна терапия на паратиреоиден хормон за хипопаратиреоидизъм.

Хипокалциемията е често срещана биохимична аномалия, която може да варира по тежест от това да бъде асимптоматична в леки случаи до да се прояви като остра животозастрашаваща криза. 1 Серумните нива на калций се регулират в тесни граници (2,1 до 2,6 mmol/L) от 3 основни хормона, регулиращи калция - паратиреоиден хормон (PTH), витамин D и калцитонин - чрез специфичното им въздействие върху червата, бъбреците и скелета . 1, 2 Приблизително половината от общия серумен калций се свързва с протеина, а останалият свободен йонизиран калций е физиологично активен. 2 Серумните нива на калций трябва да бъдат коригирани за нивото на албумин, преди да се потвърди диагнозата хиперкалциемия или хипокалциемия. 1

Хипокалциемия (коригиран серумен общ калций ниво 1, 3 (Клетка 1 1, 2, 4, 5). Хипокалциемията също е свързана с много лекарства, включително бисфосфонати, цисплатин, антиепилептици, аминогликозиди, диуретици и инхибитори на протонната помпа (доказателства от ниво III); освен това има и други причини. 3

Клетка 1.

Причини за хипокалциемия

Недостатъчност на витамин D или устойчивост на витамин D

Хипопаратиреоидизъм след операция

Хипопаратиреоидизъм поради автоимунно заболяване или генетични причини

Бъбречно заболяване или краен стадий на чернодробно заболяване, причиняващо недостатъчност на витамин D

Псевдохипопаратиреоидизъм или псевдопсевдохипопаратиреоидизъм

Метастатична или тежка метална (мед, желязо) инфилтрация на паращитовидната жлеза

Хипомагнезиемия или хипермагнезиемия

Синдром на гладните кости постпаратиреоидектомия

Вливане на фосфатни или цитрулирани кръвопреливания

Лекарства (напр. Високи дози интравенозни бисфосфонати)

Минало облъчване на паращитовидните жлези

Данни от Купър и Gittoes, 1 Мърфи и Уилямс, 2 Holick, 4 и Bilezikian. 5

Качество на доказателствата

Търсихме MEDLINE и EMBASE за статии, публикувани между 2000 и 2010 г. с фокус върху диагностиката и лечението на хипокалциемия. Повечето рецензирани проучвания предлагат доказателства от ниво II и ниво III. Препратки към подходящи статии също бяха търсени за съответни статии.

Основно съобщение

Ниски нива на витамин D

Наличието на 1,25-дихидроксивитамин D засилва чревната абсорбция на калций и фосфор и насърчава ремоделирането на костите. 4, 6 Недостатъчност на витамин D (25-хидроксивитамин D [25 (OH) D] ниво 1, 2, 4, 7, 8 Недостатъчните нива на витамин D водят до намаляване на абсорбцията на калций в стомашно-чревния тракт до 50%, което води до само 10 % до 15% от диетичния чревен калций, който се абсорбира

Недостатъчността на витамин D също се причинява от намален синтез на кожата (поради ограничено излагане на слънце, пигментация на кожата или изтъняване на кожата с възрастта). Намалената абсорбция, повишеният катаболизъм, нарушеното чернодробно или бъбречно хидроксилиране за образуване на 1,25-дихидроксивитамин D или придобитите и генетични нарушения на метаболизма и отзивчивостта на витамин D също водят до ниски нива на витамин D. 1, 2, 4, 7 Нуждите от витамин D се увеличават по време и след бременността, а ниските нива на витамин D при майката са свързани с хипокалциемия при кърмачета. 9

Нива на доказателства

Ниво I: Поне едно правилно проведено рандомизирано контролирано проучване, систематичен преглед или мета-анализ

Ниво II: Други сравнителни проучвания, нерандомизирани, кохортни, случай-контролни или епидемиологични проучвания и за предпочитане повече от едно проучване

Ниво III: Мнения на експерти или консенсус

Хипокалциемията може да се развие при лица с неадекватни 25 (OH) D нива след започване на терапия с бисфосфонати и трябва да се изключи преди започване на интравенозна терапия с бисфосфонати, особено при лица с остеобластни метастази (ниво III 10 - 13 и ниво I 14 доказателства). Нивата на серум 25 (OH) D и 1,25-дихидроксивитамин D трябва да се измерват при лица с хипокалциемия (доказателство за ниво III). 2

Намален или неподходящо нормален PTH

Ниските нива на PTH водят до прекомерни загуби на калций в урината, намалено ремоделиране на костите и намалена абсорбция на калций в червата. 1, 15 Рядко резистентността към PTH под формата на псевдохипопаратиреоидизъм може да доведе до подобен физиологичен профил и трябва да се има предвид при наличие на повишено серумно ниво на PTH. 1

Хипопаратиреоидизмът се наблюдава най-често след неволно отстраняване или увреждане на паращитовидните жлези или тяхното съдово снабдяване по време на тотална тиреоидектомия. Това се случва при 0,5% до 6% от общата тиреоидектомия. 16 Постоянна хипокалциемия 6 месеца след операцията потвърждава диагнозата хипопаратиреоидизъм при наличие на ниски или неподходящо нормални нива на ПТХ.

Автоимунният хипопаратиреоидизъм може да се прояви самостоятелно или като част от полигландуларна ендокринопатия. 1, 2, 16, 17 Генетичните мутации, включващи развитието на паращитовидните жлези и синтеза или секрецията на PTH също могат да причинят хипопаратиреоидизъм. Генетичните мутации могат също да доведат до резистентност към PTH в проксималния бъбречен канал, причинявайки прекомерни бъбречни загуби на калций и хипокалциемия. 2, 16, 17 Активиращите мутации на калциево-чувствителния рецептор са сред най-честите причини за вроден хипопаратиреоидизъм. Тези мутации са белязани от наличието на значителна хиперкалциурия, обикновено повишена при прилагане на метаболити на витамин D. 2, 16 - 23

Други вродени аномалии

Аномалии в ембрионалното развитие на паращитовидните жлези могат да доведат до синдром на DiGeorge, който може да бъде свързан със сърдечни дефекти, абнормни фации, хипоплазия на тимуса, цепнатина на небцето и хипокалциемия. Други генетични аномалии също могат да причинят хипопаратиреоидизъм или псевдопарахипертиреоидизъм.

Нечестите причини за хипопаратиреоидизъм включват инфилтрация на тежки метали в паращитовидните жлези с желязо, както се наблюдава при хемохроматоза или таласемия. Отлагането на мед, както се наблюдава при болестта на Уилсън, също е необичайна причина, както и метастатичната инфилтрация на паращитовидните жлези. Недостигът или излишъкът на магнезий може да наруши секрецията на PTH и също да доведе до хипопаратиреоидизъм. 10

Клинично представяне и оценка

Острата хипокалциемия може да доведе до тежки симптоми, изискващи хоспитализация, докато пациентите, които постепенно развиват хипокалциемия, са по-склонни да бъдат асимптоматични. 1 Симптомите на хипокалциемия най-често включват парестезия, мускулни спазми, спазми, тетания, циркурално изтръпване и гърчове. 1, 2, 16 Хипокалциемията може да се прояви и с ларингоспазъм, нервно-мускулна раздразнителност, когнитивно увреждане, личностни нарушения, удължени QT интервали, електрокардиографски промени, имитиращи миокарден инфаркт, или сърдечна недостатъчност. 2, 16

Важно е да попитате за фамилна анамнеза за хипокалциемия, тъй като това може да показва генетична причина за хипопаратиреоидизма. Предишната операция на главата или шията трябва да бъде потвърдена. Растеж или умствена изостаналост, вродени аномалии или загуба на слуха също предполагат наличието на генетична аномалия. 16 При физически преглед потърсете белези на шията, тъй като пациентите може да не си спомнят дистанционна операция на шията. Признаци Chvostek и Trousseau могат да бъдат предизвикани при пациенти с хипокалциемия. Знакът Chvostek е потрепване на горната устна с потупване по бузата на 2 см отпред на ушната мида, под зигоматичния процес, покриващ лицевия нерв. 24 Знакът на Трусо (по-надежден признак, присъстващ при 94% от хипокалциемичните индивиди и само от 1% до 4% от здравите хора) е наличието на карпопедален спазъм, наблюдаван след прилагане на надут маншет за кръвно налягане над систоличното налягане за 3 минути при пациенти с хипокалциемия . 24, 25

Диагностични лабораторни изследвания: Първоначалните лабораторни изследвания са описани в Каре 2. 1, 2, 16 Пациентите с хипопаратиреоидна болест ще имат хипокалциемия, ниски или неподходящо нормални нива на PTH, хиперфосфатемия, хиперкалциурия и ниски 1,25-дихидроксивитамин D3. 16 Измерването на йонизиран калций е силно препоръчително при критично болни пациенти, тъй като промяната в серумното рН влияе върху свързването на калция с албумин (доказателство за ниво II). 26 - 28

Каре 2.

Основни изследвания за установяване на конкретна диагноза, заедно с по-специализирани тестове, които може да са необходими в конкретни случаи (доказателства от ниво III)

Серумен калций (коригиран за албумин)

Пълна кръвна картина

24-часов фосфат, калций, магнезий и креатинин в урината

Бъбречна ултрасонография за оценка на нефролитиаза

ДНК секвениране за изключване на генетични мутации

Биохимия при членове на семейството от първа степен

Данни от Купър и Gittoes, 1 Мърфи и Уилямс, 2 Shoback. 16.

Остро управление на хипокалциемия

Интравенозно се прилага калций, ако нивата на серумния калций спаднат под 1,9 mmol/L, или нивата на йонизиран калций са по-малко от 1 mmol/L, или ако пациентите са симптоматични (доказателство за ниво III). 1, 2, 29 Интравенозният калциев глюконат, прилаган с централен венозен катетър, е за предпочитане, за да се избегне екстравазация и дразнене на околната тъкан, което най-често се наблюдава при приложение на калциев хлорид. 1, 2, 16, 30, 31 Интравенозният калций се дава като 1 или 2 10-милилитрови ампули 10% калциев глюконат, разреден в 50 до 100 ml 5% декстроза, инфузирани в продължение на 5 до 10 минути (доказателства от ниво III). 1, 2 За да се избегне утаяване на калциеви соли, фосфатът и бикарбонатът не трябва да се вливат с калция (доказателства от ниво III). 30 Пациентите трябва също да получават перорални калциеви добавки и калцитриол (0,25 до 1 μg/ден), ако е необходимо (доказателства от ниво III). 1 Магнезиевият дефицит или алкалозата трябва да бъдат коригирани, ако има такива. 2, 16, 18 Остро, терапията с добавки с магнезий няма да повиши серумния PTH или калция, тъй като периферната PTH резистентност може да продължи няколко дни. 30

Бързата корекция на хипокалциемията може да допринесе за сърдечна аритмия. 1, 3 Сърдечно наблюдение по време на интравенозно добавяне на калций е необходимо, особено при пациенти, приемащи терапия с дигоксин (доказателства от ниво III). 1, 16, 18

Дългосрочно лечение на хронична хипокалциемия

Пероралният калций и витамин D и неговите метаболити са от съществено значение при лечението, в допълнение към корекцията на хипомагнезиемията. 2 Калциевият карбонат и калциевият цитрат имат най-голям дял на елементарен калций (съответно 40% и 28%) и се усвояват лесно; те се считат за добавки по избор. 6, 16, 32 Дозировките на калциеви добавки са 1 до 2 g елементарен калций 3 пъти дневно (доказателство за ниво III). 16 Елементарните калциеви добавки могат да се започнат от 500 до 1000 mg 3 пъти дневно и да се титрират нагоре (доказателства от ниво III). 16 Асимптоматичните промени в електрокардиографията обикновено се нормализират с добавки с калций и калцитриол (доказателства от ниво II). 33

Хиперкалциурията е усложнение на терапията с витамин D, особено при пациенти с хипопаратиреоидизъм, тъй като липсата на PTH увеличава загубите на калций в урината. 2 Ако хипокалциемията се дължи на малабсорбция на витамин D, лекарите трябва да лекуват основната причина (напр. Прилагане на безглутенова диета за пациенти с цьолиакия). 34 Магнезиевите добавки коригират свързаната с хипомагнезиемия хипокалциемия. 3

Недостатъчност на витамин D: Недостатъчността на витамин D изисква корекция или с ергокалциферол (витамин D2), или с холекалциферол (витамин D3). Ергокалциферол може да се прилага в дози от 50 000 IU седмично или два пъти седмично с оценка на нивата 3 месеца по-късно, титриране до достигане на нормално ниво 25 (OH) D (ниво III, 1, 4, 8 ниво II, 35, 36 и ниво I 37 доказателства). Като алтернатива, 300 000 IU ергокалциферол могат да се прилагат интрамускулно, като първите 2 инжекции са на интервал от 3 месеца, последвани от редовни инжекции на всеки 6 месеца (доказателства от ниво III). 12

Холекалциферолът е по-мощен от ергокалциферола. 4, 6, 16, 38, 39 Администрирането на 100 000 IU витамин D3 веднъж на 3 месеца също е ефективно за поддържане на адекватни 25 (OH) D нива (доказателство за ниво I). 40 Необходими са допълнителни проучвания, за да се оцени използването на солариуми за коригиране на недостатъчност на витамин D (ниво III доказателства). 4, 41

Хипопаратиреоидизъм: Лечението на хипопаратиреоидизъм изисква внимателна оценка на пациента и разглеждане на възможностите за лечение, различни от добавки с калций. Основните цели на лечението с добавки с калций и витамин D включват контрол на симптомите, поддържане на серумния калций в ниски нормални граници (2,00 до 2,12 mmol/L), поддържане на серумен фосфор в нормални граници и поддържане на калциев фосфатен продукт под 4,4 mmol 2/L 2 (55 mg 2/dL 2) без развитие на хиперкалциурия, нефрокалциноза или утаяване на калциево-фосфатни соли в меките тъкани (ниво III доказателства). 2, 16, 18, 42

Могат да се използват аналози на витамин D, особено калцитриол или алфакалцидол. 2 Обичайните начални дози са 0,5 μg калцитриол или 1 μg алфакалцидол дневно. 1 Препоръчва се титриране нагоре с увеличаване на дозите на всеки 4 до 7 дни, докато се постигне ниско ниво на серумен калций (доказателства за ниво III). 1 Калцитриолът е за предпочитане, тъй като е относително по-мощен и има бързо начало и начало на действие, дължащо се на краткия му полуживот. 2, 6, 16 Лечението с витамин D при пациенти с мутации на печалбата на функция на калциево-чувствителните рецептори води до допълнителна хиперкалциурия, нефрокалциноза и бъбречно увреждане; по този начин асимптоматичните пациенти могат просто да бъдат проследени. 2

Тиазидните диуретици намаляват екскрецията на калций в урината чрез увеличаване на дисталната бъбречна тубулна реабсорбция на калций. 2, 16, 43 Комбинирането на диуретици с диета с ниско съдържание на сол и ниско съдържание на фосфати и фосфатни свързващи вещества е от полза (доказателства от ниво III). 6

Серумният калций, фосфор и креатинин трябва да се измерват ежеседмично до месечно по време на първоначалните корекции на дозата, с тримесечни или двугодишни измервания, след като протоколът за терапия се стабилизира (доказателства за ниво III). 1, 6, 16

За съжаление, пациентите с хипопаратиреоидизъм имат лошо качество на живот, измерено на стандартни скали, което илюстрира ограниченията на терапията (доказателства от ниво II). 44

Заместителната терапия с PTH е жизнеспособна възможност, тъй като коригира хиперкалциурията и потенциално намалява риска от нефрокалциноза, нефролитиаза и бъбречна недостатъчност. Той може също така да намали широките колебания в серумния калций, както и необходимостта от прилагане на много големи дози метаболити на калций и витамин D. Също така, PTH 1-34 намалява екскрецията на калций в урината (доказателство за ниво II), 45 - 49 евентуално позволява намаляване на дозата на калций и витамин D; PTH 1-84 също е проучен и може да се превърне в ценно допълнение към настоящите възможности за лечение (доказателства от ниво II). 50 Хипопаратиреоидизмът е единствената останала хормонална недостатъчност, която в момента не се лекува с директно заместване на дефицитния хормон. Понастоящем добавките с PTH не са одобрени от Health Canada за лечение на хипопаратиреоидизъм. 2

Заключение

Семейните лекари играят ключова роля в управлението на хипокалциемия и хипопаратиреоидизъм. Лечението изисква идентифициране на причината за хипокалциемия, последвано от добавяне на калций и витамин D метаболит. Лечението може да бъде допълнително подобрено чрез въвеждане на тиазидни диуретици и други възможности, които са ефективни при лечение на хипокалциемия и предотвратяване на симптоми. За съжаление, настоящите доказателства се базират до голяма степен на клиничен опит, а не на контролирани сравнителни проучвания. Конвенционалната терапия за хипопаратиреоидизъм понастоящем е неоптимална и е свързана с широки колебания в серумния калций, както и рисковете от хиперкалциурия, бъбречно увреждане и хиперкалциемия. След оценка и определяне на причината за хипокалциемията, лекарите трябва да се отнасят агресивно и да наблюдават внимателно пациентите.

Бележки

КЛЮЧОВИ ТОЧКИ

Семейните лекари играят ключова роля в управлението на хипокалциемия и хипопаратиреоидизъм, една от основните причини за хипокалциемия. Конвенционалната терапия за хипокалциемия в момента е неоптимална. Лечението на хипопаратиреоидизъм е затруднено от липсата на одобрена заместителна терапия с паратиреоиден хормон. Тази статия прави преглед на литературата относно причините за хипокалциемия, включително дефицит на витамин D и вродени и придобити причини за хипопаратиреоидизъм, както и ключови проблеми в управлението, като интравенозно приложение на калций за остра хипокалциемия и добавки на витамин D и калций за хронична хипокалциемия.

Бележки под линия

Тази статия отговаря на условията за Mainpro-M1 кредити. За да спечелите кредити, отидете на www.cfp.ca и кликнете върху връзката Mainpro.

La traduction en français de cet article se trouve à www.cfp.ca dans la table des matières du numéro de février 2012 à la страница e92.

Тази статия е рецензирана.

Сътрудници

Г-н Фонг и Д-р Хан допринесе за прегледа и интерпретацията на литературата и за подготовката на ръкописа за изпращане.