Спешно съобщение: Въпреки че често се пренебрегват, рутинните резултати от изследванията на урината могат да служат като важен диагностичен индикатор за основните и потенциално животозастрашаващи системни болестни състояния.
НАТАЛИ СМИТ, МС, ПА-С
Анализът на урината е един от най-честите диагностични тестове, използвани в медицината за спешна помощ. Резултатите от урината дават рутинна клинична информация, необходима за ежедневните диагнози, локализирани в бъбречната и урологичната системи; констатации като пиурия, показателна за цистит или хематурия, свързани с бъбречни камъни, са някои често срещани примери. Въпреки това, има известни ограничения при интерпретацията на урината за тези рутинни диагнози, включително фалшиви положителни резултати от левкоцитна естераза от вагинално замърсяване (за инфекции на пикочните пътища [UTIs], чувствителност от 72% –97% и специфичност от 41% –86%) и нитритни фалшиви положителни резултати от замърсяване или излагане на измервателната пръчка на урината на въздух (за UTIs, нитритна чувствителност от 19% до 48% и специфичност от 92% до 100%). 1 Тези несъответствия често карат доставчиците на здравни услуги да разчитат на резултатите от микроскопски анализ на урината за по-обективна информация или да основават диагнозите си на клинични показатели, съответстващи на предполагаема патология, въпреки очевидно нормалните констатации на урината.
Въпреки тези известни ограничения, анализът на урината не трябва да се пренебрегва като потенциално мощен диагностичен инструмент извън този тесен обхват на приложение. Често може да служи като първият надежден клиничен показател за системни болестни състояния. Необходимо е клиницистите за спешна помощ да интерпретират правилно резултатите от анализа на урината в тяхната цялост - извън констатациите на повърхностно ниво, които просто корелират с настоящото оплакване и очакваната диагноза. Ненормалните резултати от анализа на урината, които се пренебрегват, могат да бъдат предвестник за сериозна системна патология.
Дело
Медицинска история
65-годишна жена съобщава, че има тъмна урина и дизурия в продължение на 1 седмица. Пациентът казва, че е имала повтарящи се инфекции на пикочните пътища и вярва, че това е етиологията на настоящите й симптоми и незабавно иска антибиотична терапия за състоянието си. Пациентът има минала медицинска история на хипертония, хипертиреоидизъм и гастроезофагеална рефлуксна болест. Тя няма значителна минала хирургическа история или подходяща социална история. Настоящите й лекарства включват метопролол, 12,5 mg перорално два пъти дневно; левотироксин, 50 μg перорално веднъж дневно; и езомепразол, 40 mg перорално веднъж дневно.
Физическо изследване
По време на прегледа на системите от доставчика пациентът казва, че не е имала болки в корема, гърба или фланга, свързани със симптомите. Тя също така казва, че не е изпитвала никакви конституционални симптоми като треска, студени тръпки или миалгия. При по-нататъшно разпитване пациентът разкрива, че е претърпял генерализиран цял сърбеж без данни за обрив; тя обаче казва, че не е имала локализиран вагинален пруритус, който е бил част от основното оплакване, документирано по време на триаж. Констатациите за преглед на системите иначе са отрицателни.
Констатациите при физически преглед са до голяма степен незабележителни. По време на оценката пациентът е седнал и не изпитва остър стрес. Коремът на пациента е мек и нежен. Във всичките 4 квадранта се чуват нормални коремни звуци на червата и липсват рикошетни или охранителни или перитонеални признаци. Не се наблюдава признак на Мърфи, няма органомегалия и няма двустранна чувствителност на костовертебралния ъгъл. Пациентът обаче има леко иктеричен вид, за който нито пациентът, нито придружаващите го членове на семейството са наясно; те изглеждат някак объркани от внушението за такова състояние, като повтарят, че пациентът има UTI и просто се нуждае от антибиотично лечение. Жизнените показатели на пациента са както следва:
- Кръвно налягане, 146/87 mm Hg
- Пулс, 88 удара/мин
- Дихателна честота, 16 вдишвания/мин
- Температура, 36,8 ° C
- Насищане с кислород, 98% на въздуха в стаята
Обикновено урината не съдържа откриваеми количества билирубин. 1 Неконюгираният билирубин не е водоразтворим и следователно по дефиниция не може да премине през гломерула. Конюгираният билирубин обаче е водоразтворим и когато присъства в урината, представлява състояние на билирубинурия, което дава положителен резултат от билирубина при анализ на урината. Наличието на билирубинурия пряко предполага основното хепатобилиарно заболяване, което трябва да бъде изследвано. 1 Единствените фалшиво положителни резултати от билирубинурия, които могат да се появят, могат да се наблюдават, ако пациентът приема едновременно лекарството феназопиридин (пиридий) или нестероидния противовъзпалителен етодолак. 1,2 Откритията за билирубинурия трябва да подтикнат клинициста да извлече изчерпателна медицинска история, което ще помогне за стесняване на диференциалната диагноза и определяне на етиологията на хипербилирубинемичното състояние.
Разбиране на метаболизма на билирубина
Какво е?
Билирубинът е жълт катаболен страничен продукт от нормалното разпадане на червените кръвни клетки. След окислението той е отговорен за типичния жълт вид на урината и за типичния кафяв вид на изпражненията. Има две фракции на билирубин, конюгиран и неконюгиран, които съставляват общото количество циркулиращ билирубин. Общият билирубин се отчита често в обширния метаболитен панел.
Защо е важно?
Нормалната серумна стойност на билирубина е лесна за запомняне: обикновено около 1 mg/dL. Жълтеницата обикновено корелира със серумна стойност от 2,0 mg/dL. Обикновено не може да се оцени жълтеница при преглед при стойности под този праг. Не забравяйте да проверите склерата и под езика, защото тези области са засегнати първо. 3 Жълтеницата често е първият (и може би единственият) признак при физически преглед на чернодробни заболявания и хипербилирубинемия, което прави откриването му изключително важно при оценката и прогнозата на засегнатите.
Разбиране на фракциите на билирубина
Конюгиран (директен) билирубин
Тъй като настъпва разграждането на хема, билирубинът се изпраща от системната циркулация, където той се конюгира от молекулите на глюкуроновата киселина в чернодробните хепатоцити. След това конюгираният билирубин преминава от черния дроб в жлъчното дърво като жлъчка, която се съхранява в жлъчния мехур и периодично се екскретира в тънките черва, за да подпомогне храносмилането. По дефиниция конюгираният билирубин е единствената форма на билирубин, която може да бъде открита при анализ на урината. Важен аспект на конюгирания билирубин е, че той е водоразтворим, което означава, че може да се екскретира с урината от гломерула и се разпознава при анализ на урината просто като „билирубин“.
Обикновено не трябва да се открива билирубин на урината за измерване на урината и дори много малки повишения в серумния конюгиран билирубин могат да дадат положителни резултати, което прави това ранен и много чувствителен и специфичен маркер за основната патология. Ако бъде открит, билирубинът в урината е ясна индикация за по-нататъшно изследване за причините за хипербилирубинемия. 3
Преобладаващо повишение на конюгирана (директна) фракция от общия билирубин:
Помислете за обратно изтичане на конюгиран билирубин (екстрахепатална холестаза) или намалена екскреция на конюгиран билирубин (интрахепатална холестаза).
Екстрахепатална холестаза: Това е външна компресия и следователно запушване на билиарното дърво, причиняващо обратен поток на вече обработен (конюгиран) билирубин. Диференциалните диагнози могат да включват тумори, причинени от злокачествено заболяване, холедохолитиаза, възходящ холангит, първичен склерозиращ холангит, панкреатит, холангиопатия, свързана със синдром на придобита имунна недостатъчност, и билиарни стриктури, всички от които могат да причинят обратен поток от конюгиран билирубин. 3
Преобладаващо повишение на неконюгираната (индиректна) фракция от общия билирубин:
Помислете за хемолиза на червените кръвни клетки, намалено усвояване на чернодробен билирубин или функция на хепатоцитите
Свръхпроизводство:
Има повишен неконюгиран билирубин от интраваскуларна или екстраваскуларна хемолиза на червените кръвни клетки. 3,4
Нарушено усвояване на черния дроб или нарушена способност за конюгиране на черния дроб:
Потенциалната етиология включва хроничен хепатит, цироза, болест на Уилсън, синдром на Гилбърт, някои антибиотици могат да инхибират глюкуронирането (а именно гентамицин). 3,4
Оставащият в червата уробилиноген се редуцира до кафяв стеркобилин и е отговорен за цвета на изпражненията. 3,5 Хемолитичните процеси или чернодробните заболявания (състояния, които обикновено произвеждат повече билирубин), разбира се, могат да доведат до повишени нива на уробилиноген в урината. Пълната жлъчна обструкция или широкоспектърните антибиотици, които водят до промяна в чревната флора, могат да доведат до липса на пикочен уробилиноген. 3,5
Като се има предвид тази информация, трябва да се разбере, че „билирубин“ при анализ на урината всъщност предполага конюгиран билирубин: Невъзможно е да се оцени неконюгираният билирубин при анализ на урината, тъй като той не е водоразтворим и следователно не може да премине през гломерула. 4 Каква е вашата диференциална диагноза за билирубинурия? Каква е вашата диференциална диагноза за билирубинурия с безболезнена жълтеница? Какви тестове искате да поръчате?
Последващи лабораторни тестове, поръчани за допълнителни
Разследване
Констатациите за допълнителните лабораторни изследвания, поръчани за пациента, обсъдени тук, са показани в Фигура 3.
Други тестове за серум, които биха могли да бъдат разгледани
Други серумни тестове могат да дадат полезни констатации.
Протромбиново време или международно нормализирано съотношение:
Това са маркери за синтетичната способност на черния дроб да произвежда фактори на съсирването. Тези стойности обикновено не се влияят в началото на заболяването, тъй като тялото има много резерви на фактора на съсирване. Ако е засегнато протромбиновото време, това е маркер за хронифициране и тежест. 2
Резултат
След проверка на първоначалните находки за анализ на урината, вашата диференциална диагноза за този пациент трябва да включва причини за конюгирана хипербилирубинемия. Като се има предвид асимптоматичното представяне, историята на настоящото заболяване и стабилните жизнени показатели, вашият диференциал трябва конкретно да включва причините за безболезнена жълтеница (и следователно трябва да бъде стеснен, за да се изключат състояния като синдроми на холедо или жлъчна болка). Резултати от последващо тестване (Фигура 3) са обобщени, както следва:
- Драматично повишаване на серумната липаза при липса на коремна болка, предполагащо продължаващо вторично възпаление на панкреаса (6,272 u/L, за разлика от нормалния диапазон от 0-160 u/L)
- Съставен невзрачен модел на повишение на LFT (повишена, но не 20 пъти горната граница на нормата и драстично непропорционална на алкалната фосфатаза, както обикновено се наблюдава при хепатоцелуларни причини като хепатит и цироза)
Тези лабораторни находки са най-клинично загрижени и съответстват на безболезнено препятстващо увреждане на билиарното дърво. При по-нататъшен разпит пациентът наистина казва, че е имала известна нежелана загуба на тегло през последните няколко месеца и е отбелязала, че изпражненията й стават все по-светли (ахолични), но урината й е по-тъмна. Симптомът на пациента за дифузен цял сърбеж под формата на холестатичен сърбеж също съвпада с диагнозата хипербилирубинемия, причинена от запушваща лезия на билиарното дърво. 7 Механизмът на холестатичния сърбеж е слабо разбран, но се появява поради нарушената секреция на жлъчка и е често срещан симптом, наблюдаван при някои форми на чернодробно заболяване. 7 След оценка на тези лабораторни находки, беше направена компютърна томография на корема и таза на пациента, с интравенозен контраст, за да се потвърди съмнение за запушващ карцином на панкреаса; резултатите се показват в Фигура 4.
Клинични перли
Уробилиногенът представлява нормална находка при анализ на урината, но билирубин не. Не пренебрегвайте положителния резултат от билирубина при анализ на урината.
Неочакваната билирубинурия, както се доказва от положителни находки за „билирубин” при анализ на урината, може да бъде първият клиничен индикатор за сериозно основно хепатобилиарно заболяване, дори преди клиничната жълтеница да бъде оценена при физически преглед.
Положителният билирубин при анализ на урината показва необходимост от допълнителни изследвания, за да се изключи хепатобилиарната болест. Това може да включва по-подробна медицинска история за обяснение на констатациите или по-нататъшна работа и окончателна лабораторна оценка на чернодробната функция с CMP или LFTs).
Разпореждане
Пациентът е приет в болницата за по-нататъшно лечение и терапевтична ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (ERCP). Приемните диагнози включват следното:
- Безболезнена обструктивна жълтеница
- Маса на главата на панкреаса със загриженост за карцинома на панкреаса
- Остър обструктивен панкреатит
- Метаболитна ацидоза
- ИПП с алфа-хемолитични стрептококи, за което всъщност се е представял пациентът
Пациентът е подложен на ERCP за канюлация на панкреатичен канал чрез поставяне на стент и впоследствие е насочен към хирургичната онкологична служба за по-нататъшна намеса и лечение.
Ракът на панкреаса има 25% преживяемост на 1 година и само 5% на 5 години, което е най-ниската степен на преживяемост от всички основни видове рак. Мъжете и жените са еднакво засегнати, а рисковите фактори включват напреднала възраст (рядко се срещат при тези под 50 години), тютюнопушене, затлъстяване, прекомерна консумация на алкохол и всяка фамилна анамнеза, значима за рака на панкреаса. 8 С изключение на напредналата възраст, обсъжданият тук пациент не демонстрира нито един от тези рискови фактори; крайният ключ към нейната диагноза беше точната интерпретация на нейните констатации за изследване на урината. По-голямата част от тези тумори се появяват в главата на панкреаса, създавайки анатомична предразположеност към обструктивни билиарни синдроми и положителни резултати от анализ на урината за билирубинурия при представяне, както се наблюдава при този пациент.
Разгледаният тук случай е ярко напомняне, че в медицината клиницистите винаги трябва да обмислят възможно най-лошия резултат. Дори когато представянето на пациента изглежда незабележимо и рутинно, клиницистът трябва да се обърне към всеки началник (дори предполагаем вагинален сърбеж) с висок индекс на подозрение, че може да има сериозна патология. Случаят като този може да изглежда на повърхността доброкачествен и неусложнен, но по-щателно разследване просто може да разкрие диагностичен вълк в привидно доброкачествено облекло на UTI.
Препратки
- Simerville JA, Maxted WC, Pahira JJ. Анализ на урината: изчерпателен преглед. Am Fam Лекар. 2005; 71: 1153–1162.
- Pratt DS, Kaplan MM. Оценката на абнормен чернодробен ензим води до асимптоматични пациенти. N Engl J Med. 2000; 342: 1266–1271.
- Zeidner JF, Syndor E. Безболезнена жълтеница. Am J Med. 2010; 123: 601–603.
- Sticova E, Jirsa M. Нови прозрения в метаболизма на билирубина и техните клинични последици. Свят J Gastroenterol. 2013; 19: 6398–6407.
- Wolkoff AW. Хипербилирубинемиите. В: Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, et al, eds. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 18-то изд. Ню Йорк, Ню Йорк: McGraw-Hill; 2012: 2531–2536.
- Pratt DS, Kaplan MM. Жълтеница. В: Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, et al, eds. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 18-то изд. Ню Йорк, Ню Йорк: McGraw-Hill; 2012: 324–329.
- Wang H, Yosipovitch G. Нови прозрения в патофизиологията и лечението на хроничен сърбеж при пациенти с краен стадий на бъбречно заболяване, хронично чернодробно заболяване и лимфом. Int JDermatol. 2010; 49: 1–11.
- Идалго М. Рак на панкреаса. N Engl J Med. 2010; 362: 1605–1617.