Фрактура на петата
Обобщение
Гледайте видео: Калканеална фрактура
Раздаване на пациента: Калканеални фрактури
Типичната депресирана фрактура на калканеума (Фигура 1) е може би най-сериозната често срещана травма на крака. Депресирани (смачкани) калканеални фрактури възникват, когато петата е натоварена пряко или непряко с прекомерна сила, например при падане от височина или при инцидент с моторно превозно средство, при който петата може да бъде забита в дъската на пода. Налице са както неоперативно, така и оперативно лечение за това нараняване. Оперативното лечение позволява преместване на костните фрагменти, така че те да могат да се излекуват в подобрено положение (това не ускорява заздравяването на костите, което обикновено отнема 8-12 седмици). Хирургията обаче изисква висока степен на умения и опит от страна на хирурга. Хирургичните усложнения като разрушаване на рани или дълбока инфекция не са необичайни и могат да бъдат изключително сериозни. Усложненията са по-високи при пациенти, които са пушачи, диабетици, имат съдови заболявания или имат прекомерно подуване. Дългосрочната прогноза донякъде се пази както при оперативно, така и при неоперативно лечение, като често се наблюдават известна скованост на задните крака и болка. Артритът е често срещан поради самото нараняване и рискът от субталарен артрит или хронична болка може да не се подобри след операция.
Фигура 1А: Рентгенова снимка на стъпалото, показваща нормален калканеус отстрани
Фигура 1В: Рентгенова снимка на фрактура на калтена
Клинично представяне
Пациентите, които са претърпели фрактура на калканеуса (или костта на петата), имат остра болка и голямо количество подуване над петата. Обикновено те не могат да понасят тежест върху засегнатия крак. Самата фрактура се случва, когато долната кост на глезена (талус) се забие в горната част на петата (калканеус). Това води до счупване на калканеуса (Фигура 2). Хората често си счупват тазобедрената става, когато падат от височина на краката си. Калканеалната кост е донякъде аналогична на сложно оформеното яйце. Отвън има твърда черупка (кортикална кост) и отвътре много мека губеста кост. Когато се счупи, има първична линия на фрактура, минаваща от вътрешната дистална част на калтенеуса до външната задна част на калтенеуса (Фигура 3).
Фигура 2А: Механизъм на типична фрактура на калканеума - страничен изглед
Фигура 2Б: Механизъм на типична фрактура на калканеума - Гледан отзад
Фигура 3: Първична линия на фрактура, гледана отгоре (също показва вторични линии на фрактура)
В допълнение, често има поредица от други линии на фрактури. Калканеусът, в много отношения, се чупи по същия начин, както яйцето би се счупило на множество различни парчета. Схемата на фрактура ще варира за всеки пациент и нараняване.
Физически преглед, свързан с фрактури на калканеума
При пациенти с фрактури на калканеса физикалният преглед обикновено показва огромно подуване около засегнатата пета. При някои пациенти ще има пробив в кожата, представляващ отворена фрактура. Отворените фрактури представляват ортопедична спешност. Обикновено усещането в ходилото е непокътнато. Освен това кръвоснабдяването на стъпалото обикновено е непокътнато, въпреки че това трябва да се оцени след нараняването. Често се срещат и други наранявания, като фрактура, включваща глезена или друга част на стъпалото. Фрактура на лумбалната (долната) част на гръбначния стълб ще се появи при около 10% от пациентите, които страдат от фрактура на калканеума. Това е фрактура в долната и средната част на гърба, която по същество смазва един от прешлените. Същият механизъм, който произвежда фрактура на калканеума, предразполага пациента към фрактура на лумбален изблик.
Фрактура на калканеална клубена
Ахилесовото сухожилие се прикрепя към задната част на калканеуса. Наранявания, при които ахилесовото сухожилие откъсва парче кост (фрактура на аувулсията), могат да доведат до нараняване на меките тъкани и са ортопедична спешна ситуация, тъй като кожната смърт (некроза) може да настъпи бързо. Тези наранявания обикновено изискват незабавна намеса.
Перонеалните сухожилия от външната страна на глезена могат понякога да се изкълчат в допълнение към фрактурата на калтенеуса. Лекуващият доставчик ще прегледа пациента за това. Дислоцираните сухожилия на перонеума обикновено се лекуват хирургично, когато възникнат с фрактура на калтена.
Образни изследвания
Рентгеновите лъчи са полезни при съмнение за фрактура на калканеума. Обикновено се прави страничен рентгенов лъч, демонстриращ крака отстрани (Фигура 4), както и аксиларен изглед на петата (изглед на Харис), показващ краен изглед на петата. Това позволява да се идентифицира основният модел на счупване.
Фигура 4: Рентгенова снимка на фрактурирана калканеус отстрани
За да се разбере по-задълбочено моделът на фрактурите, особено ако е възможна хирургическа намеса, ще бъде назначено CT сканиране (Фигура 5). При CT сканирането е важен броят на фрактурните линии, простиращи се през задния фасет на калтенеуса, който образува подвижна става с талуса (субталарна става). Колкото повече линии на фрактури се простират през тази област на субталарната става, толкова по-голяма е вероятността за значителен посттравматичен артрит.
Фигура 5: CT сканиране на фрактура на калканеуса
Лечение на фрактури на калканеуса
Неоперативно лечение
Фрактурите на калканеума могат да бъдат доста трудни за лечение и възстановяването може да бъде удължено. Не е необичайно и всъщност може да е норма да има някакъв елемент на посттравматичен субталарен артрит в резултат на това нараняване.
Неоперативното лечение на фрактури на калканеума не означава НЕ лечение. Неоперативното управление включва продължителен период на носене без тегло, за да позволи на фрактурата да заздравее. Това обикновено се нуждае от 10-12 седмици, за да позволи на калканеалната фрактура да заздравее достатъчно, за да понесе пълното тегло. През това време пациентът се лекува с подходящ контрол на болката. Това включва повишение, за да се ограничи подуването, лед за намаляване на подуването и подобряване на местните симптоми и лекарства за болка. Пациентите могат да бъдат лекувани в шина, гипс или обувка въз основа на предпочитанията на лекуващия лекар за нараняването заедно с други фактори.
Важна активна част от неоперативното управление е ранната работа за оптимизиране на обхвата на движение. Тези упражнения често са толкова прости, колкото изчертаване на осем фигури с палеца на крака, както и използване на кърпа над пръстите на краката, за да приведете крака нагоре към пищяла (гръбначно огъване на глезена).
Големи проучвания показват, че резултатите от неоперативното лечение са само незначително по-лоши от резултатите от оперативното лечение, когато се вземат предвид всички пациенти. Ако пациентът е изложен на висок риск от оперативно усложнение, трябва да се приложи неоперативно лечение, тъй като рисковете от оперативно лечение за това увреждане могат да бъдат доста тежки. Счита се, че пациентите, които пушат, са диабетици, имат съдови заболявания, имат активен иск за обезщетение на работника или са по-възрастни, имат по-висок риск от усложнения и/или лош резултат при операция.
Оперативно лечение
Оперативното лечение включва реконструкция на калтенеуса, за да се върне формата му преди увреждане и да се възстанови повърхността на подталарната става, която е в горната част на калканеуса и позволява движение на крака отстрани настрани. Хирургията е предназначена да увеличи дългосрочната функция и да намали риска от артрит в бъдеще. За всеки пациент това лечение трябва да бъде индивидуализирано. Важно е участващият хирург да има опит с тези видове фрактури. Доказано е, че оперирането чрез прекалено подута тъкан значително увеличава риска от проблеми със зарастването на рани и инфекция. Поради тази причина често е стандартна практика да се изчаква, докато подуването на меките тъкани се уталожи, което може да бъде 10-14 или повече дни след нараняването. Най-лошите резултати от лечението на фрактури на калканеума се получават, когато оперативно лекуваната фрактура се усложнява от лоша, дълбока инфекция или значително разрушаване на раната. Не е нечувано в тези ситуации пациентът в крайна сметка да се нуждае от ампутация.
Екстензивен подход към хирургично лечение на фрактури на калканеума
Оперативното лечение обикновено се извършва чрез разтегателен разрез от външната страна на петата. Фрактурните фрагменти на калканеуса систематично се редуцират в първоначалното им положение. Ако те не могат да бъдат намалени анатомично, това значително ще намали ефективността на операцията, често до точката, в която трябва да се предприеме неоперативно лечение. След като костите са репозиционирани, те се фиксират с комбинация от винтове и плочи (Фигура 6). Фиксацията се персонализира в зависимост от модела на счупване.
Фигура 6: Калкан след хирургично фиксиране
Sinus Tarsi подход за лечение на фрактури на калканеума
За някои пациенти някои хирурзи ще изберат да фиксират фрактурата чрез по-малък разрез от външната страна на глезена. Този подход на „sinus tarsi“ има по-нисък процент на усложнения на раната в сравнение с традиционния подход на „екстензил“, който разкрива цялата външна (странична) част на петата (пяточната кост). Въпреки това може да бъде трудно или невъзможно да се коригира напълно позицията на фрактурата на калтенеуса и свързаното с нея нараняване на подталарната става с този по-малък „мини“ подход. За да бъде този по-малък подход ефективен, хирургът трябва да е доста опитен и моделът на фрактурите трябва да бъде такъв, че да се поддава на този тип хирургично лечение.
Перкутанно лечение на фрактури на калканеума
При определени модели на фрактури може да е възможно да се извърши перкутанна процедура. Перкутанното лечение (опериране, без да се прави голям разрез) включва изкривяване на част от фрактурата с прав проводник (K-тел) и манипулиране в подобрено положение. Това се прави чрез няколко прободни разрези. За съжаление, по-малко от 10% от фрактурите на калканеума се вписват в тази категория и повечето изискват открита процедура, ако костните фрагменти трябва да бъдат адекватно репозиционирани (намалени).
Фигура 7: Калкан след перкутанен ремонт
След операцията времето за възстановяване е подобно на времето за неоперативно лечение. По същество пациентът се нуждае от 10-12 седмици без натоварване, за да може фрактурата да заздравее.
Хирургични усложнения
Усложненията при оперативното лечение не са необичайни. Основните усложнения включват:
- Дълбока инфекция на рани: Поради слабата кожа над външната страна на петата, инфекцията на раната често се простира до костта, потенциално водеща до остеомиелит (костна инфекция).
- Зарастването на рани може да бъде проблем, тъй като меките тъкани от външната страна на петата имат слабо кръвоснабдяване.
- Сурален неврит: Суралният нерв, който инервира външната страна на стъпалото, често е опънат или наранен по време на хирургическия подход и може да стане белег или наранен в хода на операцията.
- Несъединяването на калканеуса е възможно, въпреки че е необичайно.
- Субталарният артрит не е толкова усложнение, колкото често срещан дългосрочен ефект от нараняването, водещ до болка и скованост на задните крака. Това ще се прояви със симптоми, когато пациентът стои продължително време или ходи по неравна земя. Това може да е проблемен симптом за пациенти, които са много на крака. За тези пациенти може дори да е необходимо в крайна сметка да се извърши първичен субталарен синтез.
- Дълбока венозна тромбоза (ДВТ)
- Белодробна емболия