Рафт за книги на NCBI. Услуга на Националната медицинска библиотека, Национални здравни институти.
StatPearls [Интернет]. Островът на съкровищата (Флорида): публикуване на StatPearls; 2020 януари-.
StatPearls [Интернет].
Джей П. Десай; Фади Мустара .
Автори
Принадлежности
Последна актуализация: 2 юни 2020 г. .
Въведение
Езофагеална стриктура се отнася до необичайно стесняване на лумена на хранопровода; често се представя като дисфагия, която често се описва от пациентите като затруднено преглъщане. Това е сериозно последствие от много различни болестни процеси и основна етиология. Неговото разпознаване и управление трябва да бъдат бързи. Образуването на стриктура може да се дължи на възпаление, фиброза или неоплазия, обхващаща хранопровода и често пораждащо увреждане на лигавицата и/или субмукозата.
Езофагусът губи разтежимост с образуването на стриктура и това може да бъде локализирано или дифузно по цялата дължина на хранопровода. Самата луминална стриктура може да има резки или заострени полета. Неотдавнашният напредък в използването на ендоскопски процедури за диагностика, както и за терапевтични цели, е увеличил появата на ятрогенни пост-процедурни форми на стриктура на хранопровода в резултат на увреждане на лигавицата.
Обикновено терминът езофагеална стриктура е запазен за интралуминални езофагеални нарушения, водещи до стесняване, въпреки че понякога може да възникне външна компресия на хранопровода и луминален компромис, например чрез директна инвазия на злокачествено заболяване или уголемяване на лимфните възли и следователно да доведе и до езофагеална стриктура. Независимо от етиологията, стриктурната болест се управлява най-добре бързо и агресивно, за да се възстанови проходимостта на лумина; това се прави за симптоматично подобрение и/или палиативно управление в случаи на рак. Новите технологични постижения в ендоскопската терапия и различните продукти за стентове показаха обещаващи резултати със забележително подобрение в управлението на стриктурите с ниска честота на рецидиви и по-малко усложнения.
Етиология
Стриктурата е или доброкачествена, или злокачествена. Подходящото управление зависи от идентифицирането на правилната етиология за стриктура. По-голямата част от езофагеалните стриктури са резултат от доброкачествени пептични стриктури от дългогодишна гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ), която представлява 70 до 80% от случаите при възрастни. [1] Ранната и превантивна употреба на инхибитори на протонната помпа (PPI) донякъде е намалила честотата на такива пептични стриктури. В допълнение към хроничната лошо контролирана киселинна рефлуксна болест съществуват и други етиологии за развитие на стриктура на хранопровода. При малки деца и юноши поглъщането на корозивно вещество е водещата причина за образуване на стриктури в хранопровода. [2] Следната класификация и списък на често срещаните и необичайни причини за образуване на стриктури в хранопровода могат да насочат лекарите в техния подход към управлението:
Доброкачествени строгости:
Злокачествена стриктура
Епидемиология
Образуването на езофагеална стриктура не е често срещано явление. Като цяло има ниско разпространение на заболяването за това състояние. Едно проучване съобщава за честота от 1,1 на 10000 човеко-години, която също се увеличава с възрастта. Пептичните стриктури, които са най-често срещаните сред тях, намаляват честотата от 1994 до 2000 г., заедно със значително увеличение на употребата на ИЦП през това време. Анамнеза за ГЕРБ, хиатална херния, предишна дисфагия, язвена болест и употреба на алкохол са известни рискови фактори за формиране на пептична стриктура.
Стриктурите на хранопровода могат да възникнат при всяка възрастова група или популация, когато се вземат предвид всички различни възможни етиологии. Стриктурите, дължащи се на разяждащ езофагит или еозинофилен езофагит, обаче са по-чести при деца и млади пациенти. Стриктурите, свързани с киселинен рефлукс, ятрогенен или медикаментозен езофагит, от друга страна, са по-чести при възрастни. Злокачествени стриктури се срещат при възрастни хора, тъй като разпространението на рака е по-високо при по-възрастните популации.
Пептичните стриктури са десет пъти по-чести при белите, отколкото при чернокожите или азиатците. Няма ясна връзка между половия генотип и стриктурата на хранопровода, но мъжете са изложени на по-висок риск от жените за ерозивен езофагит. [23]
Патофизиология
Нормалният хранопровод е с диаметър до 30 mm. Стриктурата може да стесни това до 13 mm или по-малко, причинявайки дисфагия. Патофизиологията на развитието на стриктура се различава в зависимост от основната етиология, но основните патологични промени включват увреждане на лигавицата на лигавицата. С течение на времето това води до хронични възпалителни промени в стената на хранопровода. Хроничният езофагит прогресира още повече с последващо развитие на интрамурална фиброза и белези, което води до свиване на лумина.
При пептична стриктура тези патофизиологични промени се случват в резултат на излагане на лигавицата на хранопровода на рефлуксирано киселинно-пептично съдържание от стомаха. Този рефлукс може да се влоши при отслабване на долния езофагеален сфинктер или нарушена езофагеална подвижност или и двете. [24] Хиаталната херния допринася значително като независим рисков фактор в патофизиологията на пептичните стриктури, като се има предвид, че хиаталната херния се среща при 85% от пациентите с гастроезофагеална рефлуксна болест със стриктура. Забавеното изпразване на стомаха и прекомерната секреция на пепсин могат да допринесат за процеса, но тези предложени фактори нямат добри доказателства за потвърждение.
По същия начин повечето от всички доброкачествени стриктури са резултат от хроничен, дългогодишен езофагит, вторичен за различни причини, както е описано в раздела за етиологията по-горе.
Злокачествената стриктура се развива от вътрешна директна пролиферация и инвазия на ракови клетки от луминалната лигавица. Аденокарциномът обикновено възниква от долната част на хранопровода, а плоскоклетъчният карцином често се появява в средната и горната част на хранопровода. Много рядко директното нарастване на масата на белодробния тумор или разширяването на медиастиналните лимфни възли също може да доведе до стриктура.
История и физика
Независимо от естеството на стриктурата, пациентите обикновено имат един или всички от следните симптоми: дисфагия, въздействие върху храната, одинофагия, болка в гърдите и загуба на тегло. [25] Най-подходящият симптом е прогресивна дисфагия към твърда храна, а това понякога прогресира, като включва полутвърди и течни храни. Честотата и видът на прогресиране на симптомите корелират с основния тип стриктура. Находките от физикалния преглед обикновено не са значими при тези пациенти.
Доброкачествената стриктура следва бавен и коварен ход, докато злокачествената стриктура се развива бързо. Понякога дисфагията се комбинира с болка при наличие на остър езофагит. Въздействието върху храната изисква незабавно разпознаване и бързо управление, за да се избегнат тежки усложнения като аспирация или перфорация. Пациентите с такива клинични симптоми имат основна стриктура в около 45% от случаите, диагностицирани при ендоскопия. [26]
Внимателната клинична оценка, включително насочена анамнеза и физикален преглед, може да предложи информация за основната причина за съмнение или ендоскопска диагноза стриктура. Лекарят трябва да събере информация за дисфагия, свързана с нейния характер, продължителност, начало, тежест и свързани симптоми като киселини, повръщане, болка при преглъщане, симптоми на горните дихателни пътища или болка в гърдите. Понякога пациентът може да съобщи, че има водни настилки, сутрешна болезненост в гърлото или астматични хрипове, което може да се дължи на тежка регургитация. В случай на пептична стриктура загубата на тегло е необичайна и обикновено има добър апетит. Загубата на тегло и анорексията заедно с дългогодишната слабост са по-свързани със злокачествени стриктури или рефрактерни стриктури. [23] Следната историческа информация също може да помогне да се разбере причината за образуването на стриктури и управлението на водачите [27]:
Оценка
След като приключи цялостна медицинска история и оценка на леглото и има съмнение за езофагеална стриктура, следващото най-добро изследване ще бъде езофагогастродуоденоскопия или контрастираща езофагограма. И двете са основните диагностични начини за стриктура на хранопровода. В зависимост от тежестта на дисфагията и наличието на други клинични симптоми, може да се получи рентгенова снимка на гръдния кош (PA и странични изгледи), за да се оцени за проблеми като удар на чуждо тяло или диафрагмална херния и да се изключат някои други белодробни състояния. Понякога CT сканирането е по-полезно при пациенти с анамнеза за поглъщане на разяждащо вещество за управление на перфорацията на хранопровода. Въпреки това, рентгеновите и КТ изображения не са необходими в рутинни случаи. КТ е полезен при пациент, за който е установено, че има злокачествена стриктура при биопсия и помага при стадиране на заболяването.
По-голямата част от пациентите се оценяват чрез ендоскопия, тъй като тя може да предостави цялостна информация за анатомията на хранопровода и да установи не само диагнозата на стриктура, но и да позволи биопсия на лигавицата. Ендоскопията дава възможност за терапевтично разширяване на стриктурата, когато е показана. Контрастната флуороскопия е само за тези пациенти, които имат сложна стриктура или когато ендоскопията е непълна поради прекомерно стесняване на лумена. Тук се препоръчва избор на водоразтворим контрастен агент за първоначално гледане, за да се избегне проникване на тежки вещества като барий и по този начин да се сведе до минимум рискът от запушване и/или аспирация.
UGI ендоскопия
Горната GI ендоскопия е най-важната диагностична и терапевтична интервенция в случай на стриктура. След като се потвърди наличието на стриктура, най-важната стъпка е да се направи биопсия на стриктурата, за да се изключи злокачествено заболяване. Разграничаването на доброкачествената стриктура от злокачествената стриктура е абсолютно необходимо за насочване на по-нататъшни подходи за управление. Ендоскопията не само позволява биопсия, но също така визуализира зоната около стриктурата за всяка маса или лезии. Доброкачествените езофагеални стриктури се класифицират като прости или сложни стриктури въз основа на размера, засегнатата площ, повърхността, стеснението на лумина и границите. Обикновените стриктури обикновено са с размер под 2 см, прави и позволяват лесно преминаване на ендоскопа. Сложните стриктури, от друга страна, обикновено са по-дълги от 2 см, имат неравна повърхност, деликтни полета и тесен диаметър. Сложните стриктури са трудни за управление и изискват допълнителна флуороскопия или усъвършенствани тънкокалибърни ендоскопи за по-нататъшна оценка. [28]
Бариев контраст лястовица
Той може да покаже аномалията в хранопровода и да даде представа за нивото, размера, степента и тежестта на стриктурите, особено когато стандартните ендоскопи не могат да преминат през стриктурата и не са налични тънкокалиберни обхвати. Установено е, че лястовиците с контраст на барий имат 95% чувствителност за диагностициране на стриктура на хранопровода. Рентгенографският вид на стриктура се различава в зависимост от основната етиология. [29] [30] Водоразтворим контраст се използва при пациенти със съмнение за перфорация или за получаване на първо изображение преди преминаване на барий. В момента флуороскопията с контраст на барий е препоръчителното изследване на първа линия при пациенти със съмнения за сложни стриктури, като пациенти с анамнеза за лъчева терапия или анамнеза за поглъщане на разяждащо вещество. [31]
Ендоскопски ултразвук
Ендоскопският ултразвук (EUS) може да осигури изображения с висока разделителна способност на стената на хранопровода и може да предостави подробна информация за степента на увреждане на хранопровода при други доброкачествени причини за стриктура. Понякога множество биопсични проби от стриктура са неоспорими. Тези случаи също могат да имат нормална лигавица с CT, която също показва само удебеляване на стените. Те поставят трудни предизвикателства пред диагностиката. В такива случаи EUS може да предостави критична информация. Пациентите със злокачествени езофагеални стриктури имат по-дебела езофагеална стена на EUS, със загуба на стратификация на стената в сравнение с пациенти с доброкачествени езофагеални стриктури, които демонстрират запазване на стратификацията на стените по-често. С EUS предполагаемите случаи на злокачествено заболяване биха могли да се възползват от идентификация и планова хирургична резекция, вместо да предлагат резекция за всички случаи, включително неопределени. [32]
Лечение/управление
Всяка стриктура изисква лечение за установяване на адекватна луминална проходимост. За постигането на тази цел се използват различни методи и инструменти. Леченията включват използване на дилататори, поставяне на стент, хирургична резекция и медицинско управление. Техниката, най-използвана за управление на доброкачествени стриктури, е ендоскопска дилатация с помощта на бужи или балонен дилататор. Основната цел е да се подобрят симптомите, главно при облекчаване на пациентите от дисфагия. [33] В клиничната практика резултатите от лечението се оценяват чрез система за оценка на дисфагия. Ogilvie и сътр. за първи път въведоха такава система за оценяване, но те я приложиха в контекста на злокачествено заболяване на хранопровода, успоредно с поставяне на стент за облекчаване на дисфагия. Той обаче има приложение при почти всички видове доброкачествени и злокачествени ситуации за управление на стриктури. [34] По-долу се описва клиничната система за оценка на дисфагия:
При установяване на типа стриктура, планът за управление на дилатацията включва следните съображения:
Доброкачествените стриктури обикновено се лекуват с ендоскопски дилататори, последвани от специфични за заболяването подходи за управление за лечение на основния възпалителен процес. [35]
Разширение на езофагеална стриктура
Избор на дилататор:
В момента в клиничната практика се използват два основни типа дилататори. Всеки има своите предимства и недостатъци. [36]
Стриктурната дилатация е амбулаторна амбулаторна процедура, която изисква определени нива на опит от ендоскопист. [38] Подходящият избор на дилататор обикновено се определя въз основа на сложността, размера и мястото на стриктурата. По-ниската езофагеална стриктура обикновено има пептичен характер; поради своите прости характеристики и малки размери, механичните дилататори са безопасни и ефективни при тяхното третиране. Сложните стриктури обикновено се подлагат на управление с балонни дилататори.
Първо, размерът на дилататора, който ще се използва, се изчислява ендоскопски чрез оценка на диаметъра на зоната на стриктурата. Първото извършено разширяване трябва да бъде със същия размер като стриктурата. Усъвършенства се на стъпки. Не се използва прекомерна сила. По-голямата част от хирурзите или ендоскопите следват „правилото на трима“, като извършват до три дилатации на сесия, като последователно увеличават диаметъра на дилататора с 2 mm (6Fr). [39] [31] [40] Използването на флуороскопия е противоречиво, но със сигурност може да бъде полезно при сложни стриктури. Той може да играе роля, допринасяща за опита на ендоскописта. [41] [42]
Използване на допълнителни методи:
Понастоящем се използват два основни спомагателни метода на лечение, базирани на предпочитанията: Интра-лезионно инжектиране на стероид или орално използване на стероиден гел и ендоскопска стриктуропластика. Стероидите помагат за намаляване на възпалението, свързано с нараняване от дилатация и, следователно, намаляват шанса за рестеноза. Необходими са обаче дългосрочни данни, за да се установи стандартното му използване. [43] Други проучвания показват по-добри резултати въз основа на по-ниската рецидив на стеноза и постигането на проходимост с по-голям диаметър. [44] Стриктуропластиката от четири квадранта може да бъде един от вариантите, който трябва да се разгледа при силно фиброзни стриктури.
Дългосрочният успех с дилатация често може да бъде предизвикателство за постигане във всички случаи на стриктурата. Неблагоприятните резултати са по-чести при стриктури от корозивни наранявания. Разширяването е успешно само около 25% от такива случаи. Успешните резултати тук се отнасят до възможността за поглъщане на твърда храна без намеса в продължение на 6 месеца след първата процедура. [45]
Основният проблем, с който човек се сблъсква при управлението на стриктурите, е рецидив. Стриктурата се повтаря, когато има невъзможност за поддържане на задоволителен луминален диаметър в продължение на 4 седмици след постигане на целевия диаметър от 14 mm. Стриктурата е огнеупорен когато остава постоянна оценка на дисфагия от 2 или повече, в резултат на невъзможност за успешно постигане на диаметър 14 mm за пет сесии на дилатация, направени на интервали от 2 седмици. [46]
Езофагеални стентове:
Стентовете често са запазени за злокачествена стриктура и рефрактерни доброкачествени стриктури. Целта на поставянето на стента е да държи стриктурата отворена за продължителни периоди, като кара стриктурата или тъканта около нея да се реконструира, така че стриктурата да не се повтори след отстраняване на стента. При злокачествена стриктура това може да се използва или за пълно успокояване в случай на напреднал рак, или за временно успокояване в случаи на продължаващо неоадювантно лечение [47] [48].
Стентовете са пробивни изобретения, като се има предвид степента на ползите, които те могат да осигурят по отношение на подобряване на симптомите и подобряване на качеството на живот, особено при пациенти, страдащи от терминален рак. През годините стентовете на хранопровода са се развили от твърди пластмасови тръби до саморазширяващи се метални стентове (SEMS). Подобренията продължиха да се справят с недостатъците на предишните модели. Тази тенденция е забележима при SEMS, където първоначално незакритите стентове бяха първоначално предлагане. По-късно бяха разработени частично и след това напълно покрити стентове, за да се коригира проблемът с епителизацията и растежа на тумора в предишните по-стари непокрити SEMS, позволявайки възможността за отстраняване на стента. Покритите стентове обаче показват по-висока степен на изместване (20%) в сравнение с металните колеги. За да се разреши това, биоразградимите стентове и техниките за фиксиране на конци са под клинична оценка и първоначалните доказателства показват обещаващи резултати. [49] [50] [51] [52] Биоразградимите стентове показват превъзходство в резултатите и симптоматични подобрения при пациенти с корозивна езофагеална стриктура. [53]
Ползите, безопасността и осъществимостта на различните стентове са подложени на сравнение в различни клинични и рандомизирани контролирани проучвания. Понастоящем не е очевидна ясна полза от резултата между използването на частичен срещу напълно покрит SEMS за палиативно управление на злокачествени стриктури по отношение на повтаряща се обструкция и симптоматичен успех (проучване COPAC) [54]. FDA одобри използването на SEPS (саморазширяващи се пластмасови стентове) за индикация на доброкачествена езофагеална стриктура.
Хирургично управление:
Хирургичната резекция е запазена за злокачествени заболявания, причиняващи стриктура на хранопровода или доброкачествени състояния, непокорни към по-малко агресивни форми на медицинска и/или ендоскопска терапия. Когато е необходима операция за доброкачествени рефрактерни пептични стриктури, селективно се прави антирефлуксна процедура, за да се предотврати по-нататъшна стеноза. [55] В случаите на злокачествена стриктура може да се наложи обширна хирургическа интервенция, където едновременно отстраняване на маса също се извършва, ако стадирането е благоприятно. В такива случаи се извършва частична или пълна езофагектомия, с изтегляне на стомашната тръба или интерпозиция на червата и анастомоза. В противен случай се разглеждат палиативни хирургични подходи за облекчаване на симптомите или обструкция и за осигуряване на път за ентерално хранене, дистално до стриктурата, обикновено чрез поставяне на гастростомна тръба.
Диференциална диагноза
При обработката и управлението на съмнения за заболяване на стриктура на хранопровода е разумно да се направи оценка на съпътстващото наличие на нарушения на моториката на хранопровода, които могат да повлияят на управлението. Важни са следните условия:
Прогноза
Усложнения
Нелекувани усложнения, свързани със стриктурата на хранопровода: