Marieke ten Have, Agnes van der Heide, Johan P. Mackenbach, Inez D. de Beaufort, Етична рамка за превенция на наднорменото тегло и затлъстяването: инструмент за мислене чрез етичните аспекти на програмата, European Journal of Public Health, том 23, Брой 2, април 2013 г., страници 299–305, https://doi.org/10.1093/eurpub/cks052

рамка

Резюме

Въведение

Според Световната здравна организация (СЗО) наднорменото тегло е сред основните заплахи за здравето през този век. 1 Броят на хората със сериозно наднормено тегло или затлъстяване непрекъснато се увеличава: през 1960–62, напр. приблизително 31,6% от възрастните в САЩ са с наднормено тегло (индекс на телесна маса между 25 и 30) и 13,4% са с наднормено тегло (индекс на телесна маса> 30). 2 През 2007–08 г. 68,0% от възрастните в САЩ са с наднормено тегло, от които 33,8% са с наднормено тегло. 3 Разпространението на наднорменото тегло и затлъстяването при децата се е увеличило паралелно: през 2007–2008 г. почти 17% от децата и юношите в училищна възраст са били със затлъстяване. 3 Преобладаването на наднорменото тегло варира значително в различните подгрупи на населението: то е прословуто високо сред хората с ниско образователно ниво и ниски доходи, както и в незападните мигрантски групи. 3, 4 Затлъстяването е важен рисков фактор за диабет, сърдечно-съдови заболявания и заболявания на опорно-двигателния апарат. Наднорменото тегло също е свързано с психологически проблеми. 1

По този начин профилактиката на наднорменото тегло и затлъстяването е на първо място в политическата програма, в областта на общественото здраве и научните изследвания. Програмите за предотвратяване на наднормено тегло и затлъстяване обаче са податливи на различни етични клопки. Например програмите могат да представят хората с наднормено тегло като мързеливи, непривлекателни и неинтелигентни и по този начин да бъдат „заклеймяващи“; програмите могат да възлагат отговорността за наднорменото тегло единствено на човека с наднормено тегло и да пренебрегват влиянието на обезогенната среда, като по този начин ‘обвиняват жертвата’; и програмите могат да бъдат неефективни сред групите, където нивата на затлъстяване са най-високи и по този начин „засилват неравенствата в здравето“. 5

Важно е да сме наясно с тези етични клопки, които застрашават ценности, изключително важни за много от нас. Ако програмите за превенция на наднорменото тегло имат нежелани вредни последици, те дори могат да застрашат един от основните етични принципи, залегнали в основата на здравеопазването, който гласи: „първо, не навреди“. 6 Заплашването на етични ценности е нежелателно само по себе си и може също да доведе до обществени възражения и да подкопае ефективността на програмата. 7 Информираността за етичните проблеми при превенцията на наднорменото тегло и затлъстяването е необходима за тези, които участват в разработването, изпълнението и публичното оправдаване на програми за превенция. Това им позволява да избягват или преразглеждат проблемни елементи и да вземат обмислено решение дали и при какви условия да приложат или подкрепят програма.

В тази статия представяме етична рамка за прозрачност на потенциалните етически проблемни аспекти на дадена програма и за оценка до каква степен програма за предотвратяване на наднормено тегло или затлъстяване е приемлива от етична гледна точка. Той не дава ясни отговори на етични въпроси, защото етичните въпроси са твърде сложни, за да бъдат решени по такъв начин. Вместо това рамката е инструмент за обмисляне на етичните аспекти на програмата и за улесняване на структуриран анализ и оценка.

Рамката предполага определени ценности, които не са универсално одобрени. Той предполага зачитане на автономията, което е либерален принцип, който не се подкрепя еднакво от всички. Той също така предполага стойността на здравето, въпреки че хората правят различни компромиси между насърчаването на здравето и други ценности. Ние вярваме, че е нежелателно нашата рамка да бъде напълно неутрална по отношение на концепциите за добрия живот. Такава рамка би била неутрална и по отношение на здравословните проблеми, причинени от наднорменото тегло и затлъстяването, докато нашата отправна точка е, че те трябва да бъдат решени.

Методи

Нашата цел беше да създадем рамка, която е практически полезна за оценка на етичните аспекти на програмите за предотвратяване на наднормено тегло и/или затлъстяване. Допълнителна кутия 1 предоставя преглед на това, което приемаме, че е характеристиката на такава рамка.

Проектирахме рамката в три стъпки. Първата стъпка включваше списък на етичните проблеми в програмите за предотвратяване на наднормено тегло и затлъстяване. Този списък беше обсъден в две експертни срещи с превантивни здравни специалисти, изследователи, етици и политици. Установихме, че настоящите програми или политики за предотвратяване на наднорменото тегло или затлъстяването могат (заедно с ползите, към които се стремят) да включват осем потенциално проблемни аспекта. 5

Втората стъпка се състои в изучаване на наличните етични рамки, които се отнасят до областта на общественото здраве и които могат да бъдат използвани за оценка на програмите за превенция на наднорменото тегло. Оценихме областта, върху която се фокусират наличните етични рамки, тяхната цел, потребителите, към които са насочени, и вида на политиката или програмата, които предлагат да адресират. Освен това разгледахме тяхната структура и съдържание, тоест инструменти за насочване на аналитичния процес, основните етични принципи или ценности, възможните критерии за справяне с етичните конфликти и конкретните политически въпроси, към които се прилагат. Установихме, че наличните етични рамки за общественото здраве разглеждат много въпроси, които са важни за превенцията на затлъстяването и наднорменото тегло, но че им липсват практически насоки за тази конкретна област. 8 Проучванията в първа и втора стъпка формират основата за нашата етична рамка и са публикувани другаде. Допълнителна кутия 2 предоставя преглед на основните послания и констатации от тези проучвания.

И накрая, въз основа на първите две стъпки, ние разработихме проект на етична рамка за превенция на наднорменото тегло и затлъстяването, включително набор от процедурни препоръки. Тествахме осъществимостта и полезността на този проект на рамка в международен семинар 9, в който участваха 29 експерти от широк кръг сектори (национален парламент, национални и местни правителства, застрахователни компании, търговски дружества, превантивни здравни услуги, изследвания) . По време на три паралелни сесии, експертите бяха помолени да използват рамката за оценка на няколко програми и да формулират съвет дали и при какви условия те трябва да бъдат приложени. Въз основа на нашите наблюдения върху тези семинари, дискусии в пленарна сесия и индивидуални коментари, ние допълнително подобрихме проекта на етична рамка. Преработената версия на рамката е тествана в семинар по време на международна конференция на Международното общество за поведенческо хранене и физическа активност (ISBNPA). 10 В семинара участваха 40 специалисти, работещи в областта на превенцията на наднорменото тегло и затлъстяването. Корекциите, които направихме въз основа на тези окончателни коментари, доведоха до текущата версия на рамката.

Резултати

Рамката

В основата на рамката е списък с осем въпроса, които помагат да се направи пълен списък на морално значимите характеристики на програмата (каре 1). Някои въпроси се отнасят до етичните ценности, които са в основата на целта на програмите. Други въпроси се отнасят до етични ценности, които не са свързани с целта на програмите, но които все пак могат да бъдат засегнати. Всеки въпрос е еднакво важен, тъй като всяка етична клопка изисква еднакво внимание. „Етичните клопки“, към които се отнасят тези въпроси, са кратко изяснени в следващите раздели (за по-подробна информация препоръчваме да прочетете друга литература за етичните проблеми при превенцията на наднорменото тегло, например списъка ни с етични проблеми, по които е било изясняването на етичните клопки базирани и литературните справки в таблицата). 5 Под етични клопки имаме предвид аспекти, които са потенциално проблемни от етична гледна точка. Самото наличие на етични клопки не означава, че предотвратяването на наднорменото тегло е етично погрешно.

Как влияе програмата на физическото здраве?

Как влияе програмата на психосоциалното благосъстояние?

Как влияе програмата на равенството?

Как влияе програмата на информиран избор?

Как програмата засяга социалните и културните ценности?

Как влияе програмата на поверителността?

Как влияе програмата на разпределението на отговорностите?

Как влияе програмата на свободата?

Физическо здраве

Психосоциално благополучие

Равенство

Информиран избор

Социални и културни ценности

Програмите за предотвратяване на наднорменото тегло често имат за цел да повишат осведомеността за въздействието на хранителните навици върху здравето. Като се фокусират върху ефектите върху здравето и промените в начина на живот, дизайнерите на програми могат да пренебрегнат, че храната и хранителните навици са нещо повече от биологична нужда. Те също са свързани с културни и социални ценности. Храната например се консумира за празнуване, за показване на гостоприемство или като част от културните традиции. 22 Някои мерки, насочени към промяна на личния начин на живот на хората, пречат на социалната и културна стойност на храната. Вземете например програми, които предлагат умерено участие в коледна вечеря или в тържества след Рамадана или отказване на тортата за рождения ден на колега. Такива поведенчески промени могат да намалят приема на калории, но в същото време да намалят положителните чувства на общността. Пренебрегването на културната и социална стойност на храната може да представлява заплаха за „културните“ и „социалните ценности“ и за „благосъстоянието“.

поверителност

Фокусирайки се върху това да помагат на хората да водят по-здравословен живот, дизайнерите на програми могат неволно да загубят от поглед факта, че информацията за теглото и навиците на живот е много лична. Програми, които изискват предоставяне на лична информация или които недостатъчно гарантират, че личната информация няма да стане достъпна за други, се намесват в сферата на личния живот и по този начин могат да бъдат чувствителни към проблемите на „поверителността“. Личната информация например включва телесно тегло, хранителни навици или стилове на отглеждане на деца. Някои начини за събиране на информацията са чувствителни към заплахи срещу неприкосновеността на личния живот, като физически контакт, натиск или липса на съгласие. Също така има значение дали страната, която събира информацията (правителство, общопрактикуващ лекар, застрахователна компания или работодател) има законна причина да го направи.

Отговорност

Програмите често призовават различни участници да полагат усилия, за да направят възможен здравословен избор, което е единственият начин за справяне със световното нарастване на наднорменото тегло и затлъстяването. Всяка превантивна програма изразява идеи за това кой трябва да предприеме действия за предотвратяване на наднормено тегло или затлъстяване: отделни граждани, родители, училища, правителството, индустрията или комбинация от тях. Програмата обаче е етично проблематична, ако противоречи на „справедливо разделение на отговорностите“ или „баланс между индивидуална и колективна отговорност“. Предполагайки, че отговорността за епидемията от наднормено тегло трябва да се припише на една-единствена страна, пренебрегва факта, че наднорменото тегло е резултат от сложна мрежа от причинно-следствени фактори. 23 Акцентът върху личната отговорност на хората може да пренебрегне влиянието на социалната и физическа среда, социално-икономическия статус и генетичните характеристики. 24

Свобода

Програмите за предотвратяване на наднорменото тегло често имат за цел да дадат възможност на хората да правят здравословен избор. Решението на епидемията от затлъстяване често се търси в програми, които влияят на избора чрез регулации или закони, чрез промяна на физическата среда, чрез осигуряване на финансови стимули за здравословно поведение или здравословно тегло и чрез използване на психологическа мотивация или социално влияние. Въпреки че много от тези програми може да са безпроблемни, понякога се пренебрегва, че има тънка граница между възможностите за здравословен избор и нежеланото проникване. Влиянието върху избора може да бъде чувствително към въпросите за „свободата“, „автономността“ и „свободата на избора“ по отношение на избора на начин на живот от отделни лица, служители, родители и избора на политики от търговски участници, училища и други организации. Опитът да се ограничат нечии действия или да се изискват действия на някого за негово добро се нарича „патернализъм“. 25 Патерналистки програми предизвикват морални възражения, защото не всички хора смятат, че здравето е единственото или най-важното ценно нещо в живота.

Приложение на рамката

Приложението към въпросника предоставя предупреждения и възможни отговори (каре 2). Сигналите, обозначени с положителен знак (+), сочат към потенциална етична сила на програмата. Сигналите, обозначени с предупредителен знак (Δ), сочат към потенциална етична клопка. Функцията на сигналите е да призовават за допълнително внимание, когато отговаряте на въпросите. Те не са изчерпателни: само бдителното отношение при отговорите на въпросите може да помогне да се открият всички потенциални етични клопки за програма.