Оксана Васильевна Каменская

* Група по клинична физиология, Център по анестезиология и медицина за критични грижи, Новосибирски изследователски институт по патология на кръвообращението, Новосибирск, Русия

церебрална

Александър Михайлович Чернявски

† Център по хирургия, Аорта, коронарни и периферни артерии, Новосибирски изследователски институт по циркулационна патология, Новосибирск, Русия

Ася Станиславовна Клинкова

* Група по клинична физиология, Център по анестезиология и медицина за критични грижи, Новосибирски изследователски институт по патология на кръвообращението, Новосибирск, Русия

Михаил Александрович Чернявски

† Център по хирургия, Аорта, коронарни и периферни артерии, Новосибирски изследователски институт по циркулационна патология, Новосибирск, Русия

Иван Олегович Мешков

* Група по клинична физиология, Център по анестезиология и медицина за критични грижи, Новосибирски изследователски институт по патология на кръвообращението, Новосибирск, Русия

Владимир Владимирович Ломиворотов

‡ Център по анестезиология и медицина за критични грижи, Новосибирски изследователски институт по патология на кръвообращението, Новосибирск, Русия

Игор Анатолиевич Корнилов

‡ Център по анестезиология и медицина за критични грижи, Новосибирски изследователски институт по патология на кръвообращението, Новосибирск, Русия

Александър Михайлович Карасков

¶ Новосибирски изследователски институт по циркулационна патология, Новосибирск, Русия

Резюме:

Спирането на кръвообращението по време на белодробна тромбоендертеректомия (PTE) за хронична белодробна емболия води до повишен риск от мозъчна исхемия и неврологични усложнения. Това проучване има за цел да оцени ефикасността на различни техники за церебрална защита, използвани по време на хирургичното лечение на хронична белодробна тромбоемболия. Проспективно проучихме 61 пациенти с хронична белодробна тромбоемболия, претърпели ПТЕ. Сравнихме динамиката на церебралното насищане с кислород (rSO2,%) по време на хирургичното лечение и анализирахме неврологични усложнения през ранния следоперативен период при две групи пациенти: 30 пациенти, претърпели операция при условия на умерена хипотермия (23 ° C – 24 ° C ) в комбинация с антеградна едностранна церебрална перфузия (група ACP) и 31 пациенти, претърпели тромбоендертеректомия при дълбоко хипотермично спиране на кръвообращението (18 ° C, DHCA група), комбинирани с краниоцеребрална хипотермия. В групата на АКТБ регионалният rSO2 намалява с по-малко от 20% от изходното ниво по време на PTE. В DHCA групата е регистрирано по-дълбоко намаляване на церебралното снабдяване с кислород (с> 30% спрямо изходното ниво) в сравнение с групата на АКТБ (p Ключови думи: белодробна емболия, церебрална оксигенация, церебрална защита, неврологично увреждане

Според данните на Световната здравна организация белодробната тромбоемболия се счита за третата най-честа причина за смърт от сърдечно-съдови заболявания след остър коронарен синдром и инсулт (1). Хроничната белодробна тромбоемболия е едно от най-сериозните усложнения в резултат на острата форма на това заболяване. Резултатът от белодробната емболия може да бъде внезапна смърт в поне един на всеки четири случая (2). Радикалното лечение на хронична белодробна тромбоемболия е белодробна тромбоендертеректомия (PTE), хирургична процедура, извършена при условия на кардиопулмонален байпас (CPB) и дълбоко хипотермично спиране на кръвообращението (DHCA), комбинирана с краниоцеребрална хипотермия (3,4).

Предотвратяването на мозъчно-съдови нарушения по време на PTE е изключително важен въпрос, тъй като подобни събития могат драстично да повлияят на качеството на живот на пациента. Хипоксията на мозъчните неврони, с последващо исхемично клетъчно влошаване, е основният вреден фактор, участващ в прогресията на мозъчно-съдовите нарушения (5). Това клетъчно влошаване произтича от изходната хипоксия и влошаването на хипоксията на мозъчната тъкан в хода на операцията поради продължителна изкуствена перфузия и прилагане на спиране на кръвообращението (6). Чрез този патологичен процес пациентите, които се нуждаят от спиране на кръвообращението с пълно прекратяване на мозъчния кръвоток, имат най-висока честота на глобална церебрална исхемия и прогресия на неврологични дефицити (7,8).

Понастоящем се предлагат алтернативни методи за защита на мозъка срещу мозъчно-исхемично увреждане (9,10). Нашият научен институт е въвел метод за ПТЕ, извършен при условия на умерена хипотермия, съчетана с антеградна едностранна церебрална перфузия (ACP). Този метод е един от начините за предотвратяване на следоперативни неврологични усложнения и е придобил положителна репутация чрез прилагането му в хирургията за възстановяване на аортната дъга (11,12).

В това проучване тествахме хипотезата, че ACP, комбинирана с умерена хипотермия, използвана по време на PTE, е по-ефективен метод за церебрална защита за пациенти с хронична белодробна тромбоемболия, в сравнение с дълбока хипотермия, комбинирана с краниоцеребрална хипотермия при условия на спиране на кръвообращението.

МАТЕРИАЛИ И МЕТОДИ

Това беше проспективно, рандомизирано проучване. Всеки пациент подписа документи за информирано съгласие и проучването беше одобрено от Институционалния съвет за преглед. Идентификаторът на изследването е AMC-1 10,773. Анализирахме данни от 61 пациенти, средна възраст 49 (37–62) години (данните са изразени като медиана [25–75-и персентил]), които са били диагностицирани с хронична белодробна тромбоемболия, въз основа на клинично и инструментално изследване и са подложени на ПТЕ между юли 2011 г. и октомври 2013 г. От тях 46 пациенти (75%) са мъже и 15 (25%) са жени. Средната продължителност на заболяването е 2,0 (1,3–3,3) години.

Критерии за включване

Диагноза на хронична белодробна тромбоемболия с индикация за PTE

Анамнеза за тромбоза на дълбоките вени на долните крайници

Анатомично завършен кръг на Уилис, както е показано от компютърна ангиография.

Критерии за изключване

Артериални лезии в брахиоцефалните и интракраниалните артерии със значителен ефект върху хемодинамиката

Всеки тип неврологична дисфункция (включително нефокални неврологични симптоми, увреждане на съзнанието, намаляване на церебралната компетентност, нарушение на двигателната активност и фокално мозъчно увреждане)

История на мозъчно-съдови заболявания

История на невроинфекции и мозъчна травма.

Първичната крайна точка на нашето проучване беше оценката на динамиката на церебралното снабдяване с кислород чрез измерване на церебралното насищане с кислород (rSO2,%) при последователни хирургични етапи на PTE при различни методи на церебрална защита. Вторичната крайна точка е процентът на пациентите с различни неврологични усложнения в ранния следоперативен период по отношение на метода на церебрална защита, използван по време на операцията. Разпределението на пациентите в проучваните групи се извършва чрез прост метод на рандомизация на сляпо, като се използват запечатани непрозрачни пликове.

Първата група включва 30 пациенти, 24 мъже и шест жени, средна възраст 51 (39–61) години. Тази група е претърпяла операция при условия на умерена хипотермия (23 ° C – 24 ° C), комбинирана с ACP (група ACP), извършена с помощта на канюла на дясната подключична артерия по време на тромбоендартеректомия на клоните на белодробната артерия.

Втората група включва 31 пациенти, 22 мъже и девет жени, средна възраст 48 (36-59) години, които са претърпели ПТЕ при условия на дълбоко хипотермично спиране на кръвообращението (DHCA група), извършено с понижение на телесната температура до 18 ° C с перфузия и краниоцеребрална хипотермия, установени чрез опаковане на главата с лед.

Оперативни и анестетични техники

При всички пациенти хирургичните процедури са извършени при условия на CPB и непулсиращ поток. Медицинското оборудване включваше мембранен оксигенатор (Affinity; Medtronic Inc., Минеаполис, Минесота) и машина за сърдечно-белите дробове (Stöckert ™ SIII, Sorin Group, Мюнхен, Германия). Обемният кръвен поток се поддържа при 2.5 L · min −1 · m −2 .

В групата на АКТБ, PTE е извършен за отстраняване на емболите от белодробните клони след затягане на брахиоцефалната артерия и стартиране на АКТБ с обемна скорост на потока 10 ml · kg −1 · min −1, за да се поддържа правилното радиално артериално налягане в рамките на 55–100 mmHg. След отстраняването на емболите от десния белодробен клон, скобата беше отстранена от брахиоцефалната артерия и обемният дебит беше увеличен до очакваната стойност. След това беше стартиран и поддържан етап на студена реперфузия за около 50% от продължителността на ACP, след което брахиоцефалната артерия беше затегната отново и ACP беше стартирана по време на PTE за отстраняване на емболите от левия белодробен клон. Температурата на носоглътката при условия на умерена хипотермия е 23 ° C –24 ° C.

В DHCA група пациенти, PTE е извършен за отстраняване на емболи от белодробните клони при условия на DHCA и краниоцеребрална хипотермия (платнен шлем, пълен с лед, се поставя върху главата на пациента веднага след въвеждането на анестезия). Понижаването на телесната температура беше постигнато с термичен градиент от 7 ° C – 8 ° C (агент за пренос на топлина - тяло). Времето за охлаждане се определя като периода от установяването на CPB до времето, когато температурата на носоглътката е намаляла до 18 ° C. Поддържането на съдържанието на газове в кръвта беше подкрепено от α-stat стратегия. След завършване на PTE за отстраняване на емболите от десния белодробен клон, беше започната студена реперфузия и продължи около 50% от времето на спиране на кръвообращението с пълна прогнозна скорост. Когато телесната температура се повиши до 34 ° C, се прилага 15% манитол в доза от .25 g/kg телесно тегло.

След завършване на PTE, пациентът бавно се затопля при условия на CPB, докато температурата на носоглътката се повиши до 36 ° C. Прекратяването на CPB се контролира чрез инвазивно наблюдение на централната и периферната хемодинамика.

Церебрална оксиметрия

RSO2 на дясното и лявото полукълбо по време на интраоперативния период се оценява с помощта на двустранна транскраниална спектроскопия (церебрален оксиметър INVOS 5100, Somanetics Corp., Troy, MI), със сонда, прикрепена към дясната и лявата фронтотемпорални области на повърхността на главата. RSO2 на лявото и дясното полукълбо се записва на различни етапи, както следва: 1) индукция на анестезия, 2) установяване на CPB, 3) PTE за отстраняване на емболите от десния белодробен клон, 4) студена реперфузия, 5) PTE до премахване на емболите от левия белодробен клон, 6) реперфузия преди затопляне, 7) затопляне при условия на CPB, 8) прекратяване на CPB и 9) прекратяване на операцията.

Всички пациенти са получавали рутинно периоперативно наблюдение, включително непрекъсната пулсова оксиметрия и запис на електрокардиограмата, сърдечната честота и артериалното и централното венозно налягане. Динамиката на нивата на кръвната глюкоза се проследява на различни етапи на операцията, както следва: въвеждане на анестезия, по време на CPB, след PTE, затопляне при условия на CPB и прекратяване на CPB.

След операцията всички пациенти бяха приети в интензивното отделение (интензивно отделение). Пациентите бяха поставени на механична вентилация съгласно стандартизиран протокол. Критериите за екстубация бяха ясно съзнание, стабилна хемодинамика, липса на признаци на прекомерна загуба на дренаж и стабилизация на електролитни, киселинно-алкални и дихателни параметри.

Институцията за инотропна подкрепа се ръководи от хемодинамични данни. Пациентите бяха прехвърлени от отделение за интензивно лечение в болнично отделение, когато отговаряха на следните критерии: стабилна хемодинамика без инотропна подкрепа или вазоактивни лекарства, отделяне на урина> .5 ml/kg/h и минимален дренаж.

Неврологичен статус

Преди операцията всички пациенти са преминали клинична и инструментална оценка на своето неврологично състояние, за да идентифицират всякакъв вид дефицит, включително нефокални неврологични симптоми, намаляване на мозъчната компетентност и фокални церебрални дефицити. Неврологичният статус беше изследван с Mini-Mental State Examination (MMSE), 30-точков въпросник, който се използва широко за измерване на състоянието на когнитивните функции и за скрининг на когнитивното влошаване (13). Максималният резултат в този тест е 30, което съответства на високи когнитивни способности. Инструменталните методи включват магнитен резонанс (MRI) и електроенцефалография (EEG) за изясняване на фокални и функционални промени в мозъка.

Не е открит неврологичен дефицит при нито един пациент по време на предоперативния период; според MRI и EEG данните не е имало фокални и функционални промени в мозъка и според резултатите от въпросника MMSE за всеки пациент съставният резултат е 30.

По време на ранния следоперативен период депресията на съзнанието се оценява в отделението за интензивно лечение по скалата на Глазго Кома (14). По време на престоя на пациентите в соматичния отдел (на 7-9 ден) се извършват многократни клинични и инструментални оценки на неврологичното състояние. Също така регистрирахме всякакви други усложнения: синдром на белодробна реперфузия, предсърдно мъждене, остър миокарден инфаркт, бъбречна и чернодробна недостатъчност и нужда от сърдечна стимулация. Смъртността е определена чрез регистрирана вътреболнична смърт.

Статистически анализ

Статистическите анализи бяха извършени с помощта на Statistica ver. 6.1 (StatSoft Inc., Tulsa, ОК). Тъй като критериите за нормално разпределение не бяха удовлетворени, данните бяха изразени като медиана (25–75-ми квартили) или числови стойности и проценти. Тестът на Wilcoxon с подписан ранг е използван за сравняване на зависими променливи, докато тестът Mann-Whitney U е използван за независими променливи.

маса 1.

Клинични и функционални характеристики на пациентите с хронична белодробна тромбоемболия.