1 полуостров Деканат, болница Torbay, здравен тръст South Devon, мост Lawes, Torquay TQ2 7AA, Великобритания

лапароскопски

2 полуостровен деканат, болница Derriford, Plymouth Healthcare Trust, Derriford Road, Plymouth PL6 8DH, Великобритания

Резюме

Целете се. Целта на това проучване беше да се оцени дали пациентите с висок ИТМ могат да се подложат на безопасен дневен случай за холецистит в сравнение с групи пациенти с по-нисък ИТМ. Настройка. Окръжна болница на NHS, Великобритания. Методи. Извършен е ретроспективен преглед на 2391 пациенти, които са били подложени на опит за ден LC между 1 януари 2009 г. и 15 август 2015 г. Пациентите бяха разделени на пет групи в зависимост от техния ИТМ. Критериите за включване са пациенти, подложени на избираем ден лапароскопска холецистектомия с холецистит по хистология. Крайните точки са усложнение, изискващо реадмисия и следоперативна продължителност на престоя (LOS). Резултати. Извършени са 2391 КТ през периода от които 1646 са били допустими за включване. Тези LC са класифицирани като 273 (16,9%), 608 (37,8%), 428 (26,6%), 208 (12,9%) и 91 (5,66%) пациенти в групите със стойности на ИТМ 18,5–24,9, 25–29,9, 30–34,9, 35–39,9 и> 40, съответно. Средният ИТМ е 30,0 (± 5,53, 19–51) със среден следоперативен LOS от 0,86 и няма разлика между групите на ИТМ. Общата честота на усложненията е 4,3%; нямаше значимост между групите с ИТМ. Заключения. Повишеният ИТМ не е свързан с по-лоши резултати след дневен случай LC.

1. Предистория

Лапароскопската холецистектомия (LC) се превърна в стандарт на грижи за лечение на симптоматично заболяване на жлъчния мехур [1]. В сравнение с традиционната отворена холецистектомия (OC), LC се свързва с по-ниска заболеваемост и смъртност, по-кратък престой в болница и по-бързо връщане към нормалните дейности [2].

Затлъстяването в Обединеното кралство е нарастващ проблем и е една от водещите причини за предотвратима смърт във Великобритания. Степента на затлъстяване при възрастни се е увеличила почти четири пъти през последните 25 години, като към 2012 г. 23,1% от британците са със затлъстяване, а една трета от всички мъже в Обединеното кралство прогнозира затлъстяване до 2030 г. [3, 4].

Много изследвания са търсили фактори, които са свързани с по-висок риск от конверсия и усложнения. Идентифицирани са няколко фактора: увеличаване на възрастта, времето на деня, мъжкия пол, повишената острота на заболяването и много други [5-8].

Има доказателства, че се стремим допълнително да добавим към този случай лапароскопската холецистектомия може да се извърши безопасно при пациенти с висок ИТМ (индекс на телесна маса) без по-висока степен на реадмисия или усложнения; по-голямата част от настоящите доказателства са от Съединените американски щати [9].

Британската асоциация на дневната хирургия вече препоръчва да се осигури адекватно обучение, оборудване и персонал; пациентите с повишен ИТМ трябва да бъдат оперирани в дневния случай. Това се дължи на фактори като ранна мобилизация и кратки анестетици, които са от голяма полза за тези групи пациенти при тяхното възстановяване и че затлъстяването само по себе си не е противопоказание за дневна хирургия [10].

С повишеното разпространение на затлъстяването и нарастващият опит с управлението на такива пациенти, пациентите с по-висок ИТМ се оперират по-рутинно в Окръжна болница за дневна лапароскопска холецистектомия. На авторите обаче най-добре е известно, че много единици имат различни политики по отношение на затлъстяването в дневната единица.

Хирургията при затлъстяване традиционно се определя като високорискова. Ние предположихме, че затлъстяването може да не е независим значителен рисков фактор, водещ до повишена конверсия, честота на усложнения и реадмисия.

С нарастващия дял на пациентите с индекс на телесна маса (ИТМ) над 30, нашето проучване очертава въздействието на повишен ИТМ върху дневния случай на LC в рамките на окръжната обща болница.

2. Цел

Основният резултат от това проучване е процентът на реадмисия след деня LC. Вторичните резултати включват LOS (продължителност на престоя), конверсия, процент на усложнения и смъртност. Тези резултати ще бъдат измервани с цел да се направи заключение дали LC ден може да се извърши безопасно при пациенти с по-висок ИТМ в районна обща болница.

3. Методи

Ретроспективен преглед на проспективно поддържана база данни идентифицира 2391 пациенти, подложени на опит за LC между 1 януари 2009 г. и 15 август 2015 г. Тази база данни включва стандартни демографски данни като ръст, тегло, ИТМ и идентификатори на пациентите. Всеки случай на пациент беше кръстосано свързан с базата данни за статистиката на болничните епизоди и базите данни за театър и патология. Това позволява компилиране на данни за всеки пациент. Пациентите са изключени, ако са класифицирани като спешни случаи или ако индикацията не е жлъчнокаменна болест. Критериите за включване и изключване могат да се видят в таблица 1.

Холециститът е основният критерий за включване, за да се намали променливостта в трудността на операцията и да се намали хетерогенността в данните.

Пациентите бяха разделени на пет групи в зависимост от техния ИТМ: 18,5–24,9, 25–29,9, 30–34,9, 35–39,9 и> 40. Основните крайни точки са процентите на конверсия, честотата на усложнения и постоперативната продължителност на престоя. Усложненията се определят като всяко събитие, изискващо процедура или прием в болница. Хирургичните инфекции, които не изискват прием в болница, бяха изключени. Приемът в болница е всяко реадмисия в болница 30 дни след процедурата, но не включва продължителен болничен престой от дневния случай.

Малък брой пациенти са идентифицирани като реадмисии, но е установено, че имат заболяване, отделно от първоначалната операция. Например, пациент е бил повторно приет за отстраняване на подозиран меланом избирателно.

Бяха проведени тестове Pearson Chi-Square и ANOVA, за да се провери статистическата значимост.

За статистически изчисления е използван софтуерът SPSS версия 19.0 (SPSS, Чикаго, IL, САЩ) и

се счита за значимо.

4. Резултати

Между 1 януари 2009 г. и 15 август 2015 г. са извършени 2391 LC; 2204 са избираеми извънредни случаи; 1646 случая са подходящи за проучване. Вижте следните таблици за критерии за включване и изключени случаи (таблици 1 и 2 и фигура 1).


Те бяха разпределени съгласно таблица 3 в признатите от СЗО (Световната здравна организация) групи по ИТМ.

Седем (0,44%) пациенти се нуждаят от преминаване към отворена операция. Не е имало значение за скоростта на конверсия сред групите с ИТМ (

) и следоперативна LOS (

). Общата честота на усложненията е 4,3%, включително инфекции на рани до изтичане на жлъчка (0,18%) отново без статистическа значимост между групите на ИТМ (Таблица 4).

В таблица 5 събитията за реадмисия се разбиват по причини; разграничението между неспецифична болка в гърдите и болка без установена причина е произволна класификация от авторите. Последната класификация е направена, когато пациентът е бил приет повторно за болка, която е била достатъчно сериозна за изследване под формата на изобразяване на USS, CT или CTPA (Таблица 5) без положителна находка и когато пациентът не е оправдал намеса, първата болката в гърдите се изследва и се опровергава като сърдечна или при пациенти, наблюдавани и след това изписани без установена причина.

5. Дискусия

Данните показват очаквано демографско разпределение на пациентите; по-голямата част от пациентите са жени със средна възраст 53,4. Показано е обаче също така, че средният ИТМ на пациентите изглежда се увеличава с над 45% от всички включени LC, извършвани при пациенти със затлъстяване от клас I или по-високи.

В рамките на категорията на обструкция на тънките черва и трите пациенти се нуждаят от връщане в театъра за поправка на херния на пристанището, като никой не изисква резекция. И седемте пациенти със задържани камъни са били успешно управлявани с ERCP.

Въпреки че почти половината от пациентите са със затлъстяване, няма статистическа значимост между групите по отношение на степента на конверсия, степента на усложнения или LOS. Въпреки това, част от пациентите бяха изключени от анализ поради липса на стойност на ИТМ (

, 5,67%). Това е свързано с надеждността на данните, водеща до пристрастие при подбора. Това може да се прояви под формата на пациенти, чието тегло не може да се запише по скалата за предварителна оценка, което води до изключване на пациенти с много висок ИТМ. В тази изключена група не са установени изтичания на жлъчка, нито реадмисии или смъртни случаи; Следователно е малко вероятно първичните резултати да бъдат засегнати, но други резултати биха могли да бъдат повлияни, като процент на конверсия.

За отбелязване е, че данните не правят разлика между степента на холецистит, главно поради факта, че няма ясна система за класифициране на холецистит, която да може да се приложи към данните ретроспективно, освен хронична спрямо остра по хистология. Поради тази причина билиарните колики бяха изключени, тъй като въпреки че холециститът може да доведе до променлива трудност при работа, сред авторите се смяташе, че това е приемливо и не трябва да въвежда пристрастия към данните. Включването на билиарни колики обаче би довело до твърде голяма хетерогенност в набора от данни.

Също така в това проучване не са включени съпътстващи заболявания като диабет и употреба на стероиди. Въпреки това, тези фактори, ако се управляват по подходящ начин, не трябва да влияят на управлението на ежедневните случаи и наистина насоките на Британската асоциация на дневната хирургия посочват, че пациентите с такива съпътстващи заболявания се управляват най-добре в дневния случай.

Въпреки тези ограничения, средният LOS и вторичните резултати изглежда не се влияят от категорията на ИТМ. Всяко отделно събитие за реадмисия не получава статистическа значимост чрез групиране на ИТМ. Общо значимите нива на усложнения са ниски в нашето проучване и лапароскопската холецистектомия е безопасна процедура, като ИТМ не е независим рисков фактор за големи усложнения.

6. Заключение

Конфликт на интереси

Авторите декларират, че нямат конфликт на интереси.

Приноси на авторите

Всички лица, посочени като автори, са участвали достатъчно в концепцията и дизайна или в анализа и интерпретацията на данни, изготвянето на ръкописа или преразглеждането му за важно интелектуално съдържание и окончателното одобрение на версията, която ще бъде публикувана.

Препратки

  1. Превъзходство, Национален клиничен институт, жлъчнокаменна болест: диагностика и управление CG188, октомври 2014 г.
  2. F. Keus, J. A. F. de Jong, H. G. Gooszen и C. J. van Laarhoven, „Лапароскопска срещу отворена холецистектомия за пациенти със симптоматична холецистолитиаза.“ База данни на Cochrane за систематични прегледи, не. 4, Идентификатор на статия CD006231, 2006 г. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  3. СЗО, „Разпространение на затлъстяването, на възраст над 18 години, 2010-2014 г.“, Световна здравна организация, 2016 г., http://gamapserver.who.int/gho/interactive_charts/ncd/risk_factors/obesity/tablet/atlas.html. Преглед на: Google Scholar
  4. Y. C. Wang, K. McPherson, T. Marsh, S. L. Gortmaker и M. Brown, „Здраве и икономическа тежест на прогнозираните тенденции за затлъстяване в САЩ и Великобритания,“ The Lancet, об. 378, бр. 9793, стр. 815–825, 2011. Изглед на: Сайт на издателя | Google Scholar
  5. G. Nuzzo, F. Giuliante, I. Giovannini et al., „Нараняване на жлъчния канал по време на лапароскопска холецистектомия: резултати от италианско национално проучване върху 56 591 холецистектомии“ Архиви на хирургията, об. 140, бр. 10, стр. 986–992, 2005. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  6. D. R. Fletcher, M. S. T. Hobbs, P. Tan et al., „Усложнения на холецистектомията: Рискове от лапароскопския подход и защитни ефекти от оперативната холангиография: Популационно проучване,“ Анали на хирургията, об. 229, бр. 4, стр. 449–457, 1999. Преглед на: Сайт на издателя | Google Scholar
  7. S. Suuronen, A. Kivivuori, J. Tuimala и H. Paajanen, „Кървещи усложнения при холецистектомия: Регистърно проучване на над 22 000 холецистектомии във Финландия“ BMC хирургия, об. 15, бр. 1, статия 97, 2015 г. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  8. U. R. Phatak, W. M. Chan, D. F. Lew et al., „Подходящо ли е нощта? Риск от усложнения след лапароскопска холецистектомия през нощта, ” Вестник на Американския колеж на хирурзите, об. 219, бр. 4, стр. 718–724, 2014. Преглед на: Сайт на издателя | Google Scholar
  9. C. J. Neylan, S. M. Damrauer, R. R. Kelz et al., „Ролята на класа на индекса на телесна маса при холецистектомия след остър холецистит: Анализ на Националната програма за подобряване на хирургичното качество на Американския колеж на хирурзите“, Хирургия, об. 160, бр. 3, стр. 699–707, 2016. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  10. Насоки за дневна хирургия и краткосрочна хирургия, Британска асоциация за дневна хирургия, 2011 г.