Високото разпространение на затлъстяването продължава да бъде основен проблем за обществата в световен мащаб (IOM, 2012; WHO, 2013). Хроничното наднормено тегло и затлъстяването имат високи здравни, социални и икономически разходи (Hammond and Levine, 2010), а ползите от постигането и поддържането на здравословно тегло за цялостното здраве и благосъстояние са добре установени (Horton, 2009; IOM, 2012; Wing и др., 2011; Zomer и сътр., 2016). Затлъстяването при деца и юноши е от особена загриженост, защото може да компрометира физическото и психосоциалното развитие и да постави началото на ранните прояви на неблагоприятни ефекти върху здравето, които се натрупват през целия живот (IOM, 2005). Относно темата на този дискусионен документ, затлъстяването също е въпрос на справедливост в здравеопазването. Социалната неравностойност има тенденция да засилва излагането на влияния, стимулиращи затлъстяването (Braveman, 2009; May et al., 2013). Предизвикателството за предотвратяване и контрол на затлъстяването включва необходимостта да се гарантира, че социално слабите групи от населението се възползват от съответните интервенции в областта на общественото здраве (IOM, 2013).

Затлъстяването сред населението и неговите последици за здравето са свързани с моделите на хранене и физическа активност, превърнали се в начин на живот в съвременните общества (IOM, 2012; Kumanyika et al., 2008; WHO, 2000). Това е глобален проблем, но такъв, за който решенията трябва да бъдат съобразени с националния и субнационалния контекст (WHO, 2000). Човешките физиологични системи за регулиране на приема на храна са добре развити, за да отговорят на глада, но са слабо развити за ограничаване на преяждането и са еволюирали, когато рутинните нива на физическа активност са били много по-високи от сегашните. По този начин често се казва, че от еволюционна гледна точка широкото затлъстяване отразява естествения отговор на неестествената среда. От страна на енергийния прием, тази неестествена среда се характеризира с повсеместни, силно рекламирани и силно вкусни висококалорични храни и напитки и големи порции от ресторантските ястия; всички те насърчават свръхконсумацията на калории. От страна на енергията, неестествената среда е очевидна в жилищни райони, където автомобилите са обичайна форма на транспорт или където мобилността зависи от използването на автомобил, в заседнала работна среда, която ограничава физическата активност и където седящите развлечения са лесно достъпни, достъпни, и силно популяризиран.

Нашите общности са натоварени с влияния за насърчаване на затлъстяването, които често надвиват усилията на хората да контролират теглото си. Настоящият приоритет на общественото здраве за трансформиране на обкръжаващата среда за по-голяма подкрепа за здравословното хранене и физическата активност признава тази реалност. Таблици 1 и 2 изброяват различни видове влияния за насърчаване на затлъстяването в ежедневна среда на живот (микросреда), както и фактори по-нагоре по веригата (макро среди). Тези таблици са адаптирани от Превенция на детското затлъстяване: Здраве в баланса (IOM, 2005). Този доклад беше сред най-ранните усилия на САЩ да измести парадигмата за намеса в затлъстяването към подходи за обществено здраве. Таблиците изобразяват спектъра от фактори и среди, които влияят на храненето и физическата активност. Фокусът на тази перспектива е върху онези фактори, които подлежат на модификация чрез промяна на съществуващи публични или частни политики или чрез създаване на нови.

затлъстяването

Обща рамка за превенция на затлъстяването в Съединените щати

Комитетът по ускоряване на напредъка в профилактиката на затлъстяването (APOP) (2) (IOM, 2012) на Института по медицина (IOM) през 2012 г. разработи стратегии и планове за действие, които се превърнаха в отправна точка за настоящите усилия за превенция на затлъстяването в САЩ както с деца, така и с възрастни. Комитетът за проучване на APOP прегледа стотици препоръки за предотвратяване на затлъстяването и стигна до пет препоръки, 20 придружаващи стратегии за прилагане на тези препоръки и редица потенциални стъпки за действие за всяка стратегия (IOM, 2012). Взети заедно, препоръките, стратегиите и стъпките за действие формират всеобхватна стратегия за насърчаване на превенцията на затлъстяването в ключови среди или „настройки“. Подходът се основава на системна перспектива за насърчаване на действия в рамките на и между настройки, които се допълват и могат да се взаимно подсилват (Фигура 1).

Характеристиките на настройките в рамката на APOP определят общия контекст за опции за избор, мотивации и действия по отношение на храненето и физическата активност за индивиди и общности. Потенциалните цели за намеса в тези заведения включват видовете храни, които се предлагат в кварталите и заведения като училища, детски заведения или работни места; цени на храните; реклама и промоция на нездравословни храни и напитки; публичен транспорт; модели на движение, качество на въздуха и други аспекти на безопасността и качеството в квартала; и достъп до паркове и съоръжения за отдих. Тези фактори са трудни за промяна.

Рамката на APOP също така подчертава ролята на ангажираността и лидерството в осъществяването на промени в тези среди. Средите, свързани със здравословното хранене и физическата активност, са не само част от тъканта на ежедневието, те също отразяват процеси, които са полезни за общностите по други начини и следователно са защитени от комбинация от публични политики, търговски интереси и обществени предпочитания. Например училищните политики могат да ограничат времето за физическо възпитание в полза на повече време за академичните среди. Практиките за проектиране в общността, които са ефективни за автомобилен транспорт и крайградски живот, могат да имат приоритет пред конфигурациите, които дават възможност на децата да ходят до близките училища.

Съображения за равенство в здравеопазването

Тези разлики в разпространението на затлъстяването и тенденциите не са случайни. Въпреки че силите за насърчаване на затлъстяването са вградени в социалната тъкан на ежедневието и засягат цялото население, констатацията, че разпространението на затлъстяването над средното често е свързано с нисък SES или расов/етнически статус на малцинството, не е необичайно в страни с високи доходи като САЩ (Kumanyika et al., 2012; Loring and Robertson, 2014). Групите от населението, чиито възможности и социална свобода са систематично и несправедливо ограничавани, са по-изложени на въздействието на околната среда, насърчаващо затлъстяването, и по-малко способни да избегнат свързаните с тях неблагоприятни ефекти върху храненето и физическата активност. Това прави затлъстяването проблем за справедливостта в здравеопазването, а не просто една от здравните разлики между групи от населението, които иначе са сравними по социално положение и възможности.

Докладът на APOP (IOM, 2012, стр. 26) признава, че предизвикателствата в социален, политически и исторически контекст влияят върху осъществимостта и значимостта на интервенциите, предназначени да подобрят възможностите за здравословно хранене и активен начин на живот, като се посочва в началната глава на доклада:

Не всички индивиди, семейства и общности са разположени по подобен начин по отношение на среда, която влияе на храната и физическата активност ... В много части на Съединените щати индивиди и семейства с расово/етническо малцинство и семейства с ниски доходи живеят, учат, работят и играят в квартали, в които липсват достатъчно здравни защитни ресурси, като паркове и открито пространство, хранителни магазини, проходими улици и висококачествени училища (Adler et al., 2007; Iton et al., 2008). Устойчивостта на концентрираните здравни различия в много американски общности е силно повлияна от относителната оскъдност на базирани в общността стратегии за подобряване на здравето, фокусирани върху създаването на стабилни местни процеси за вземане на решения с участието.

Въпреки че комитетът на APOP не намери доказателства в подкрепа на препоръки за конкретни подгрупи от населението, той разработи визия, при която решенията ще бъдат чувствителни към контекста и ориентирани към постигане на справедливост (IOM, 2012). Освен ако не се обърне внимание на специално разработени интервенции, несъразмерно високата експозиция на различни фактори за насърчаване на затлъстяването в социално слаби общности може да ограничи ефективността на интервенциите, които са от полза за населението като цяло. Запълването на пропуските всъщност ще изисква интервенции, които работят по-добре при тези популации, отколкото при белите или по-благоприятните популации. Еквивалентните или по-добри въздействия в по-благоприятно положение в сравнение с популациите в неравностойно положение означават, че пропуските в разпространението на затлъстяването ще се разширят, вместо да станат по-малки (Chung et al., 2016; IOM, 2012).

Рамка за предотвратяване на затлъстяването, ориентирана към собствения капитал

По този начин, колкото и полезни да са рамката и препоръките за APOP, те не предоставят конкретни насоки за това как да се разработят стратегии, които да доведат до равнопоставеност на въздействието. Въпреки че идеята, че популациите с по-предизвикателен контекст за промяна ще изискват специално пригодени подходи, може да изглежда като здрав разум, фактът, че специално разработените програми изискват допълнителни ресурси, може да накара политиците да предпочитат еднозначни стратегии. Необходимостта от рамка, която позволява изрично фокусиране върху справедливостта, се подкрепя от принципа на „пропорционален универсализъм“, или имащи едни и същи цели за всички по отношение на резултатите, но прилагайки интервенции селективно според обстоятелствата и пропорционално на необходимостта от постигането им резултати (Carey et al., 2015; Loring and Robertson, 2014).

Рамката има четири квадранта, представляващи категории „процес“, които допълват перспективата, ориентирана към настройките в рамката APOP. Тези променливи на процеса се появяват, когато човек попита: „Какво се опитваме да постигнем в тези настройки?“ Задаването на този въпрос води до ориентирана към хората перспектива, която подкрепя класификацията на интервенциите според това как те влияят на хората в общностите или популационните подгрупи. Теоретично елементите на тази рамка са приложими за всяко население или общност. Както е показано тук обаче, те са предназначени да подчертаят пътища, чрез които неравенството може да бъде смекчено. Всяка от четирите категории е обяснена по-долу. Елементите във всяка категория не са предназначени да бъдат изчерпателни или силно специфични; по-скоро те са избрани като примери, които илюстрират потенциални цели за намеса или подходи.

Увеличете здравословните опции

Тази категория се фокусира върху интервенции, които са в основата на много препоръки за превенция на затлъстяването за промяна на околната среда и политиката като цяло (например, както е показано в препоръките на APOP (3)) и са особено важни от гледна точка на справедливостта. Примерите включват подобряване на местоположенията и маркетинговите практики в супермаркетите в магазините; прилагане на стандарти за осигуряване на храна в училища и детски заведения, работни места и обществени места; подобряване на наличността и качеството на парковете и съоръженията за отдих; и подобряване на проходимостта на квартала, транзитните системи или други квартални условия.

Намалете възпиращите фактори до здравословно поведение

Фокусът в тази категория е върху подобряването на баланса на експозициите за насърчаване на здравето и увреждане на здравето чрез намаляване на съобщенията, които популяризират нездравословни храни или поведения, правят нездравословните опции по-малко достъпни и по друг начин намаляват физическите и социалните условия, които обезкуражават здравословното поведение. Мерките за намаляване на целевия маркетинг на нездравословни храни и напитки за деца биха имали непропорционална полза за децата от етническите малцинства, които са непропорционално изложени на целенасочен маркетинг за такива продукти. Данъчното облагане или намаляването на достъпа до сладки напитки би се вместило в тази категория, както и политики и програми, които премахват болестта, намаляват престъпността или забраняват несправедливото (независимо дали е предвидено или неволно) изключване на хората от пътища към здравето поради техните демографски характеристики.

Подобряване на социалните и икономическите ресурси

Тази категория надхвърля това, което обикновено е включено в рамки за насърчаване на здравословното хранене и физическата активност, но е в основата на усилията за справяне с неравенствата. Той призовава за специално внимание към решенията, които, макар и да не са фокусирани пряко върху здравето, имат добре документирани ефекти върху здравето, като смекчаване на бедността и подобряване на възможностите за заетост, както и подобряване на социалните и жилищните условия. Тук се вписват програми против глад като Допълнителна програма за подпомагане на храненето (SNAP), Специална програма за допълнително хранене за жени, кърмачета и деца (WIC) или програми за детско хранене (включително Програма за грижа за деца и възрастни), тъй като увеличават закупуването на храна мощност или осигуряване на икономическо облекчение чрез пряко осигуряване на храна. Юридическите услуги могат да бъдат подходящи по няколко начина за премахване на дискриминационни политики и застъпване за политики или разпоредби за подобряване на справедливостта в рамките на политиките. Примерите включват промяна на политиките за земеползване или зониране, налагане на равни възможности и политики за жилищно настаняване или подпомагане на взаимодействието със системата на наказателното правосъдие.

Изграждане на капацитет на общността

Потенциалът за синергия

Скалите на справедливостта в центъра на фигурата показват теоретичната вероятност, че въздействието върху справедливостта в способността за предотвратяване на затлъстяването е най-вероятно, когато допълнителни интервенции от четирите категории се предприемат съгласувано по начин, който може да бъде синергичен или взаимно подсилващ . Този четиристранен подход е в съответствие с общия принцип, че са необходими координирани многофакторни решения за справяне със сложни проблеми на общественото здраве, като затлъстяването. Той също така подчертава необходимостта от интервенционни пакети, които включват преки действия върху социалните детерминанти на здравето, за да се генерират ефективни, устойчиви и справедливи решения.

Постигане на справедливост на въздействието

Прилагането на тази рамка за действие за предотвратяване на затлъстяването, ориентирана към собствения капитал, може да бъде информирано от нововъзникващи доказателства, които идентифицират ключови аспекти на подходи, които могат да насърчат справедливи решения за превенция на затлъстяването (Backholer et al., 2014; Beauchamp et al., 2014; Boelsen- Robinson et al., 2015; CDC, 2014; Taylor et al., 2015). Един аспект е умишлеността, което означава умишлен подбор или дизайн на здравни интервенции със съзнание какви ресурси и капацитет са необходими, за да бъдат те ефективни в дадена група от населението и предприемане на стъпки за осигуряване на тези ресурси. Това е вид пропорционален универсализъм, който е по-широк от това да се обръща внимание само на аспектите на интервенцията, които са пряко свързани със здравето или контролирани от здравния сектор. Този подход в крайна сметка изисква създаване на мултидисциплинарни екипи и обхващане на различни сектори, за да се генерират цели подходи в общността, които са изградени върху солидна основа на ангажираността на общността.

Въпреки че тази ориентирана към справедливостта рамка все още не е приложена на практика, може да се предвидят различни подходи за нейното използване със специфична демографска група или в рамките на географска област или виртуална общност от интерес, за да се реши как да се процедира.

Друг начин за подход към използването на рамката би бил да се започне с предложения за специфични стратегии за превенция на затлъстяването, които имат обществена подкрепа и политическа активност, и да се анализират, за да се идентифицират и обмислят какви други интервенции или ресурси или капацитет биха могли да подобрят тяхната ефективност. Последващият процес може да продължи по подобен начин на гореспоменатия подход за достигане до други сектори, формиране или присъединяване към коалиция и придвижване напред с план за действие, насочен към допълване и съвместни ползи между участващите партньори.

Примери за случаи

Инициативите за финансиране на здравословни храни (HFFI) бяха основен аспект на опита във Филаделфия и оттогава бяха приети в цялата страна като начини за подобряване на здравословното хранене в общностите без достъп до супермаркети или други добри източници на здравословни храни на достъпни цени. HFFI предоставят по-общ пример за потенциала за комбиниране на интервенции от различни категории на рамката. Тези инициативи са по своята същност многосекторни, тъй като те се основават на различни видове фискални и други политики в областта на данъчните кредити и развитието на общността, за да увеличат собствения капитал чрез търговията на дребно с храни (Chrisinger, 2016). Те създават места за позитивни съобщения и преживявания чрез здравословни практики за търговия на дребно в магазините или промоционални практики, включително тестване на вкус и демонстрации на храни (капацитет). HFFI може също да включва програми за субсидии за здравословни храни, предлагани под егидата на SNAP, WIC или други програми за подпомагане на храненето и храните, като купони или отстъпки, свързани с покупката на пресни плодове и зеленчуци.

Създаването на работни места е една от най-ясно документираните ползи на общността от HFFI (Chrisinger, 2016). Докладите обаче, че тези инициативи може да не доведат до подобряване на хранителния режим или теглото, създават съмнение относно тяхната ефективност по отношение на тези важни резултати за общественото здраве (Cummins et al., 2014). Това предполага необходимост от разглеждане на предположенията и механизмите, на които се основават предполагаемите ефекти върху здравето от тези интервенции. Например инициативите за изграждане на потребителски капацитет, включително добре фокусирани инициативи за търговия на дребно в магазините и грамотността на храните и храненето, могат да бъдат от съществено значение за успеха. Поставянето на други видове услуги, като например банкиране и здравеопазване, на едно и също място (ресурси) може да послужи като стимул за хората да правят редовно пазаруване в тези магазини.

Заключителни коментари

Тази ориентирана към справедливостта рамка за превенция на затлъстяването, която надгражда рамката на APOP, е разработена, за да помогне за решаването на затлъстяването като основен здравен проблем на общността за популациите, подгрупите и общностите, които са изправени пред най-големите предизвикателства при постигането и поддържането на здравословно тегло. Това, което добавя, е ориентирана към хората леща, при която въздействието зависи от нарастването и интегрирането на усилията, свързани с подобряване на здравните възможности, икономически и други ресурси, изграждане на капацитет на общността и намаляване на възпиращите фактори за здравословно поведение в условията на систематично социално неравностойно положение.

Неравенствата в социалните структури и процеси са основните двигатели на различията в разпространението на затлъстяването на ниво население и справянето с тези двигатели е от решаващо значение за справедливостта при постигане на здравословно тегло. Използването на рамката, предложена тук, също ще се очаква да подобри цялостната здравна справедливост и благосъстоянието, освен ефектите върху теглото, тъй като резултантните видове решения ще се очаква да имат едновременни ползи, които се простират извън специфичните области на храната и физическото дейност. Тази рамка може да се използва заедно с други такива рамки, включително „Здраве във всички политики“ (APHA, n.d.), „Колективно въздействие“ (Kania и Kramer, 2011) и „Модел за действие на културата на здравето на Робърт Ууд Джонсън“ (2015). Всички тези рамки за подобряване на здравето на населението мотивират и ръководят многосекторни, всеобхватни, системно ориентирани подходи за подобряване на здравето на общността.

В заключение, чрез идентифициране и призоваване за интеграция между четири допълващи се категории решения, тази рамка подкрепя разработването на стратегия, която работи за добавъчни или синергични ефекти върху превенцията на затлъстяването. Той е в съответствие с принципите, процесите и настоящите доказателства за важността на интервенциите на цялата общност с умишлен фокус върху справедливостта при разработването и прилагането на стратегии за превенция на затлъстяването в САЩ и в чужбина.