Киара Джоя

1 Dipartimento di Scienze Cliniche, Internistiche, Anestesiologiche e Cardiovascolari-Reumatologia, Sapienza University of Rome, 00161 Roma, Италия; [email protected] (C.G.); [email protected] (C.I.); [email protected] (M.D.F.)

Бруно Лукино

1 Dipartimento di Scienze Cliniche, Internistiche, Anestesiologiche e Cardiovascolari-Reumatologia, Sapienza University of Rome, 00161 Roma, Италия; [email protected] (C.G.); [email protected] (C.I.); [email protected] (M.D.F.)

Мария Грация Тарситано

2 Dipartimento di Medicina Sperimentale, Университет Сапиенца в Рим, 00161 Рома, Италия; [email protected]

Кристина Яннучели

1 Dipartimento di Scienze Cliniche, Internistiche, Anestesiologiche e Cardiovascolari-Reumatologia, Sapienza University of Rome, 00161 Roma, Италия; [email protected] (C.G.); [email protected] (C.I.); [email protected] (M.D.F.)

Мануела Ди Франко

1 Dipartimento di Scienze Cliniche, Internistiche, Anestesiologiche e Cardiovascolari-Reumatologia, Sapienza University of Rome, 00161 Roma, Италия; [email protected] (C.G.); [email protected] (C.I.); [email protected] (M.D.F.)

Резюме

Ревматоидният артрит (RA) е системно, автоимунно заболяване, характеризиращо се със засягане на ставите, с прогресивно разрушаване на хрущяла и костите. Генетичните фактори и факторите на околната среда определят податливостта на RA. През последните години все повече изследвания показват, че диетата има централна роля за риска и прогресията на заболяването. Няколко хранителни вещества, като полиненаситени мастни киселини, имат противовъзпалителни и антиоксидантни свойства, като имат защитна роля за развитието на RA, докато други като червеното месо и солта имат вредно въздействие. Промените в чревната микробиота и модификациите на телесния състав са косвени механизми за това как диетата влияе върху появата и прогресията на RA. Възможните защитни ефекти на някои хранителни режими и добавки, като средиземноморска диета (MD), витамин D и пробиотици, могат да бъдат възможна допълнителна терапия в бъдеще към стандартното лечение на RA. Следователно, здравият начин на живот и храненето трябва да се насърчават при пациенти с РА.

1. Въведение

2. Ревматоиден артрит (RA) Патогенеза: Диетата като рисков фактор

Диетичните навици могат да представляват както риск от заболяване, така и защитен фактор, въз основа на свойствата на конкретни храни. Конкретният хранителен избор наистина може да покаже провъзпалителни ефекти (например червено месо, сол, прекомерен прием на калории) или напротив да намали възпалението (масло, мазни риби, плодове и други) [16,17]. Разпределението на разпространението на RA показва по-голям брой пациенти с RA в западните страни, в опозиция с източния свят и развиващите се страни [18]. Западната диета, характеризираща се с висок прием на червено месо, наситени и транс-мазнини, ниско съотношение на омега-3: омега-6 мастни киселини и висока консумация на рафинирани въглехидрати, е свързана с повишен риск от RA, главно чрез увеличаване на възпаление и индукция на инсулинова резистентност и затлъстяване [19,20]. Дори ако връзката между RA и диетата не е толкова силна, колкото другите рискови фактори (предимно пушенето), диетичното влияние е широко изследвано, като се има предвид и сложният характер на осигуряването на хранителни вещества. Освен това диетата представлява основен фактор, влияещ върху състава на микробиотата, който участва в развитието на болестта (Фигура 1).

диетичните

Роля на диетата в патогенезата на ревматоидния артрит (RA).

2.1. Диета и възпаление

2.2. Диетични навици и риск от развитие на RA

Прекомерната консумация на червено месо и голямото общо количество протеини са свързани с повишен риск от възпалителен полиартрит [10]. Възможните обяснения на тази асоциация се крият в повишеното възпаление, получено от месни мазнини и нитрити, както и в повишено синовиално участие, причинено от прекомерното натоварване с желязо през устата [14,33]. Многоцентрово китайско проучване за контрол на случаите, проследяващо диетичния модел на 968 пациенти с RA и 1037 здрави контроли в продължение на 5 години преди клиничното начало на заболяването, не показва значителни разлики в консумацията на червено месо между двете групи. Пациентите с РА представиха по-нисък прием на риба, картофи, гъби и месо от органи; консумацията на гъби, цитрусови плодове и млечни продукти показва защитен ефект върху RA, докато консумацията на картофи и други плодове е свързана с повишен риск [34]. Подобни резултати за червеното месо са докладвани от Benito-Garcia et al., Които проспективно оценяват риска за RA във връзка с консумацията на протеини, желязо и месо сред жените в Nurses ’Health Study (NHS). Няма връзки между протеини, желязо и съответните източници на храна с риск от РА [12]. Таблица 1 показва различни популации, диетични модели и резултати от RA при тези проучвания.

маса 1

Проучвания върху ефекта на различни хранителни вещества и техните хранителни източници върху риска от RA.

Изследване Продължителност Популация Метод за оценка Хранителни вещества/Храни Резултати (Ефект върху риска от RA)
Pattison et al. (2004) [10]9 години
(1993–2002)		25630 субекта (EPIC-Норфолк)
(88 с IP и съотношение 1: 2 със здрави контроли)		Бъдещ 7-дневен хранителен дневник1. Червено месо
2. Прием на протеини
3. Витамин С		1. Вреден ефект
2. Вреден ефект
3. Защитен ефект
Той J et al. (2016 г.) [34]1 година (2012–2013)968 пациенти с RA и 1037 здрави контролиСамоуправляема слабо ретроспективна FFQ
(през последните 5 години преди началото на RA)		1. Картофи
2. Плодове (без цитрусови плодове)
3. Цитрусови плодове
4. Гъби
5. Млечни продукти
6. Червени меса
7. Зеленчуци		1. Вреден ефект
2. Без ефекти
3. Защитен ефект
4. Защитен ефект
5. Защитен ефект
6. Без ефекти
7. Без ефекти
Бенито-Гарсия и др. (2007) [12]22 години (1980–2002)82,064 жени в NHS
(546 RA)		Перспективни полуколичествени FFQ на изходно ниво и на всеки 2 години в проследяване1. Протеини
2. Желязо
3. Червени меса
4. Риба		1. Без ефекти
2. Без ефекти
3. Без ефекти
4. Без ефекти

EPIC-Norfolk: Европейско перспективно изследване на рака в Норфолк; IP: възпалителен полиартрит; RA: ревматоиден артрит; FFQ: въпросник за честотата на храните; NHS: Здравно проучване на медицинските сестри

Високият хранителен прием на натрий (сол), често срещан в западните страни, е свързан с повишен риск от RA [35]. Високите нива на сол могат да потенцират вредния ефект на други фактори на околната среда, по-специално пушенето, индуцирайки експресия на серумна глюкокортикоидна киназа-1 (SGK-1), с повишена диференциация на лимфоцитите Th17 и засилен автоимунитет [36]. Високият прием на натрий при пушачи наистина увеличава риска от позитивност към антицитрулирани протеинови антитела (ACPA) [37]. Съответно пушенето и солта могат да имат взаимно подобряващ ефект, но са необходими по-големи проучвания за по-дефинирани резултати.

Към днешна дата данните за млякото и млечните продукти са противоречиви. Проучването EPI (EPIC-Norfolk) [10] отчита положителна, но не статистически значима връзка между консумацията на мляко и развитието на RA, докато проучването за здравето на жените в Айова наблюдава обратна връзка между приема на млечни продукти и риска от RA [38]. Наскоро голямо перспективно шведско кохортно проучване съобщи, че няма връзка между консумацията на млечни продукти и развитието на RA [39]. Предполага се, че млякото може да бъде свързано с развитие на RA, предизвикващо алергична реакция към протеини от краве мляко [40,41], въпреки че само малка част от пациентите с RA, изследвани за чувствителност на лигавицата, показват признаци на реактивност на млечните протеини [42]. Напротив, защитният ефект на млякото може да бъде свързан със съдържанието му на витамин D [38].

Червеното месо, яйцата и млечните продукти са основните източници на триметиламин-N-оксид (TMAO), провъзпалителен метаболит, получен от метаболизма на холин и карнитин [43,44]. Холинът и свързаните с него метаболити, включително TMAO, произтичащи главно от диетата, са свързани със сърдечно-съдови възпаления. Тези метаболити са идентифицирани в кръвни проби, синовиална течност и тъкан на мишки, модели на артрит, както и в проучвания при хора за СС риск, но тяхната роля при RA не е напълно проучена [45].

Омега-3 мастните киселини изглеждат защитни за RA [46]. Различни проучвания анализират мастните киселини като възможни защитни хранителни вещества за RA. Di Giuseppe et al. наблюдава намаляване (35%) на риска от RA при жени с хранителен прием на дълговерижни n-3 полиненаситени мастни киселини по-високи от 0,21 g/ден [47]. Датско проспективно кохортно проучване на базата на населението потвърждава намален риск от RA (около 49%) при пациенти с хранителен прием на 30 g мазна риба (> 8 g ​​мазнина/100 g риба), докато средната консумация на мазни риби (3– 7 g мазнини/100 g риба) е свързана със значително по-висок риск от RA [8]. Напротив, проучването за епидемиологично разследване на ревматоиден артрит (EIRA), изследване, основаващо се на популация, оценяващо повече от 4000 участници, обори тези резултати, демонстрирайки само леко намаляване на риска от РА при редовна консумация на мазни риби [48] . Намаляването на риска от RA, свързано с по-висок прием на омега-3 мастни киселини, е свързано с техните противовъзпалителни свойства, инхибиращи хемотаксиса на левкоцитите, експресията на адхезионната молекула и производството на противовъзпалителни левкотриени и простагландини от омега-6 мастни киселини [49].

Проучването EPIC-Norfolk показва намален прием на плодове и витамин С при пациенти с възпалителен артрит в сравнение с контролите и намален риск от развитие на RA при консуматори на зехтин [11,50]. Плодовете, зеленчуците и зехтинът могат да намалят риска от РА, като осигурят няколко хранителни вещества с антиоксидантни свойства, като токоферолите, съдържащи се в зехтина, действащи като чистачи на свободни радикали [51]. Въпреки това, споменатото вече датско проучване не показа връзка между риска от RA и приема на цитрусови плодове, зеленчуци, ретинол, бета-каротин, витамини А, Е, С, D, цинков селен, желязо и месо [47]. Въпреки че зеленчуците са богати на антиоксиданти и осигуряват като цяло противовъзпалителни ефекти, някои от тях като картофи, домати и патладжани са свързани с повишен риск от РА. Наскоро беше показано, че соланинът, гликоалкалоид, съдържащ се в тези храни, може да увеличи чревната пропускливост с потенциален вреден ефект върху развитието на RA [52].

Високата консумация на сладки напитки е свързана с развитието на RA. NHS [53] демонстрира, че редовната консумация на подсладена със захар сода увеличава риска от RA; подсладените безалкохолни напитки с високо съдържание на фруктоза могат да насърчат развитието на артрит при млади възрастни, вероятно предизвиквайки прекомерно натрупване на продукти за гликиране, които поддържат възпалението [54].

Mikuls и сътр. установи повишен риск от серопозитивен RA при потребители на 4 или повече чаши кафе/ден, докато потребителите на повече от 3 чаши чай на ден представляват намален риск [55]. Heliovaara et al. документира положителна връзка между консумацията на кафе и позитивността на ревматоидния фактор (RF) [56]. Въпреки това, когато пушенето на цигари като объркващ фактор беше включено в анализа, значението на връзката беше загубено. Всъщност увеличената консумация на кафе е свързана с навика за пушене [57]. Допълнителни данни от мета-анализ заключават, че развитието на RA може да бъде свързано с общия прием на кафе, но не и с кофеиново или безкофеиново кафе, нито с общия прием на кофеин. Специфичната техника за приготвяне на кафе не е изследвана в тези проучвания [58]. Напротив, специфични молекули и продукти, използвани при преработката и приготвянето на кафе, могат да имат роля за повишаване на риска от РА: дитерпен кафестол, открит в нефилтрирани кафеварки, може да увеличи RF и риска от RA [56,59]. Освен това разтворителят, използван за извличане на кофеин от зърна, е свързан с риска от РА, както и с други заболявания на съединителната тъкан [60].

Цялостното качество на хранителния режим, включително комбинацията от различни полезни или вредни храни, също може да окаже влияние върху риска от развитие на РА. Многовариантният анализ на жените, включени в NHS и NHS II, показа, че жените с по-здравословен диетичен модел, измерен чрез изчисляване на диетичния качествен рейтинг за 2010 г. Алтернативен индекс за здравословно хранене (AHEI-2010), имат значително намаляване на риска от RA развитие в сравнение с жените с по-лоши хранителни навици. По-специално, жените с най-висок квартил AHEI-2010, на възраст 55 или по-малко, показват намаление на риска от RA с 33% в сравнение с жените с най-нисък квартил AHEI-2010. Като се има предвид, че няколко храни и хранителни вещества, включени в изчислението на резултатите от AHEI-2010, са били еднозначно свързани с риска от RA, резултатите от това проучване показват, че комбинацията от различни храни в глобално здравословен хранителен стил може да бъде по-полезна от отделната храна или хранителни вещества върху риска от развитие на болестта [61].

2.3. Промени в състава на тялото и риска от RA

2.4. Диета, микробиота и риск от RA

3. Защитни диетични стилове и хранителни вещества при субекти в риск от RA

3.1. Средиземноморска диета (MD)

3.2. Витамин D

Таблица 2

Най-важни проучвания върху добавките с рибено масло върху активността на RA.