Рафт за книги на NCBI. Услуга на Националната медицинска библиотека, Национални здравни институти.

рафт

Walker HK, Hall WD, Hurst JW, редактори. Клинични методи: История, физикални и лабораторни изследвания. 3-то издание. Бостън: Butterworths; 1990 г.

Клинични методи: История, физикални и лабораторни изследвания. 3-то издание.

Тимъти А. Уудс .

Определение

Диария е увеличаване на обема и теглото на ежедневните изпражнения. Обикновено се увеличава и честотата на изпражненията.

Техника

Диарията може да означава много неща за различните хора. Субективният опит на пациента с променени навици на червата може да не отговаря непременно на критериите на лекаря за диария. За някои пациенти появата на единично необразувано изпражнение е достатъчно, за да провокира посещение при лекар за „диария“. Поради това е важно лекарят първо да определи дали пациентът има диария и след това да продължи да я характеризира.

Първият въпрос, който трябва да бъде зададен, е: "Как са се променили нормалните ви чревни навици?" Позволявайки на пациента да говори спонтанно, човек трябва да се вслушва за важни исторически фактори, както е изброено в таблица 88.1.

Таблица 88.1

Диария: Важни исторически характеристики.

Честотата и размерът на всяко движение на червата са важни. Малките и чести движения на червата често показват заболяване на лявото дебело черво или ректума, докато обемните изпражнения обикновено показват заболяване на тънките черва или дясното дебело черво. Симптомите прекъсват ли нормалния режим на сън? Липсата на нощна диария предполага наличието на функционални заболявания на червата. Остри ли са симптомите, т.е. с продължителност по-малка от 7 до 10 дни или хронични?

Опит за извличане на описание на изпражненията: Какви са вашите ненормални движения на червата? Оформени ли са изпражненията, меки или воднисти? Присъства ли кръв или слуз? Има ли някога в изпражненията несмляна храна или мазнини? Засегнато ли е количеството или характерът на изпражненията от гладуването или някои храни? Цветът на изпражненията рядко е полезен за диагностика, освен ако няма мелена или изпражненията са без алкохол.

След това попитайте за всички лекарства, които могат да причинят диария, като антиациди, лаксативи, антибиотици или колхицин. Всяко скорошно пътуване, анамнеза за възможно излагане на замърсени храни или диария в семейството и сексуална история също са важни.

Попитайте за свързаните симптоми, както тези, свързани със стомашно-чревния тракт (напр. Коремна болка, спазми, гадене, повръщане, ректална спешност, инконтиненция, подуване на корема, повишен плосък или жълтеница), така и повече конституционални симптоми (напр. Треска, студени тръпки, неразположение анорексия или загуба на тегло).

И накрая, преглед на системите може да посочи някои важни свързани с тях участия, които могат да служат като ключ към диагностиката, например артрит или кожен обрив, свързан с възпалително чревно заболяване или тревожност, свързана с раздразнително заболяване на червата.

Основни науки

За да разберете по-добре какво причинява диарията и как да я лекувате, първо трябва да имате разбиране за нормалната храносмилателна система. Приблизително 2 литра се поглъщат ежедневно при нормалната диета. По времето, когато този хранителен материал е достигнал проксималния дванадесетопръстник, са добавени още 7 литра храносмилателни секрети от стомаха, черния дроб, панкреаса, червата и слюнчените жлези. Тъй като този химус се предава по тънките черва, осмоларността се регулира така, че в дисталния илеум съдържанието на червата да е изотонично с плазмата и да е общо 1 до 2 литра.

Дебелото черво абсорбира голяма част от останалата течност, оставяйки около 100 до 150 кубика леко хипертонично изпражнение да бъде отделено. Дебелото черво има способността да абсорбира до около 4 литра на ден, но обикновено отделителните модели на човек предотвратяват пълното изсушаване на движението на червата.

Диарията се получава, когато има промяна в този нормален физиологичен процес на храносмилане и усвояване. Съществуват множество причини за диария и може да има множество патофизиологични механизми за една болест. Въпреки това, следната патофизиологична класификация предоставя полезна рамка за приближаване на диария:

Диария, вторична за променен лигавичен транспорт или секреторна дисфункция

По протежение на тънките черва се случват както абсорбция, така и секреция на течност и електролити; обикновено има нетна абсорбция. Диарията може да се получи, когато се появи или намалена абсорбция, или повишена секреция.

Класическата секреторна диария се причинява най-често от токсини, произведени от различни бактериални патогени като Стафилококи, Ешерихия коли, и Вибрион холера. Някои хормони, когато се произвеждат в излишък, като вазоактивен чревен пептид (VIP) и гастрин, произведен от тумори на панкреаса, и калцитонин, произведен от медуларен рак на щитовидната жлеза, също могат да стимулират прекомерната мукозна секреция, което води до диария.

В случай на холера и VIP тумори се смята, че тази загуба на нетна абсорбция през чревната лигавица се медиира от повишена концентрация на някои циклични нуклеотиди на лигавичните клетки. Експерименталните данни показват, че повишените нива на цикличен АМФ могат да стимулират секрецията на нетен анион, като по този начин причиняват диария.

Секреторната диария възниква независимо от приема на храна и не отшумява с гладуване. В допълнение, няма значителна осмотична празнина в изпражненията, определена като:

С други думи, осмоларността на изпражненията се определя единствено от измерими електролити, а не от някакво неабсорбирано разтворено вещество, както се установява при осмотичната диария, обсъдено по-нататък.

Осмотична диария

Осмотичната диария е резултат от наличието на осмотично активни, слабо абсорбирани разтворени вещества в лумена на червата, които инхибират нормалната абсорбция на вода и електролити. Някои лаксативи като лактулоза и магнезиев цитрат или нарушено храносмилане на някои хранителни вещества като мляко са често срещани причини за осмотична диария. В изпражненията може да се измери повишено осмотично натоварване. Този тип диария престава с гладуване.

Диария, вторична за малабсорбцията

Многобройни патологични състояния, включително панкреатична недостатъчност, жлъчни заболявания, болест на Crohn, чревна лимфангиектазия и целиакия, могат да причинят малабсорбция. За няколко от тези синдроми на малабсорбция, повече от един патофизиологичен механизъм е отговорен за диарията, което затруднява проста система за класификация. Въпреки това могат да се изтъкнат някои общи точки.

Увеличението на обема на изпражненията вследствие на малабсорбция на мастните киселини е резултат директно от наличието на големи количества неабсорбирана мазнина в изпражненията (т.е. стеаторея). Чрез изключване или промяна на приема на мазнини, тази форма на диария често преминава.

Когато жлъчните соли се абсорбират слабо, като това се случва при заболяване на крайния илеум, те се деконюгират от бактериите на дебелото черво до жлъчни киселини, които директно стимулират секрецията на лигавицата на дебелото черво, причинявайки повече диария.

Малабсорбцията и диарията също могат да се появят в резултат на директна загуба на абсорбираща повърхност или чрез хирургична резекция на червата, или от атрофия на границата на вилозата на тънките черва, както се наблюдава при цьолиакия. Ако е налице ентероентериална фистула, както може да се случи при болестта на Crohn, цели участъци от чревната абсорбираща повърхност могат да бъдат заобиколени.

Ексудативна диария

Болестите, свързани с големи количества възпалителен ексудат, т.е. кръв, гной и белтъчен материал, могат да предизвикат диария. Тези възпалителни продукти сами по себе си причиняват увеличен обем и честота на изпражненията, но променената абсорбция на течности и електролити също играе важна роля. Възпалението на лигавицата може да възникне при дивертикулит, възпалително чревно заболяване или инвазивни чревни инфекции като шигела, салмонела или кампилобактер. Етиологията на възпалителния отговор при улцерозен колит и болест на Crohn остава слабо разбрана.

Диария, вторична спрямо променената подвижност на червата

Когато чревният транспорт се забави в тънките черва, както при синдромите на склеродермия или сляпа верига, получената стаза на червата насърчава бактериалния свръхрастеж и последващото отслабване на жлъчната сол. Тогава диарията е пряк резултат от малабсорбцията на мазнините и повишената секреция на дебелото черво.

За разлика от това, значително увеличаване на подвижността на червата може да достави прекалено големи обеми изпражнения в дебелото черво. Диарията може да се получи, когато се надвиши максималната абсорбционна способност на дебелото черво от 4 литра на ден. Също така е предложена промяна в подвижността на дебелото черво, така че съдържанието на червата да се изпразни, преди да може да настъпи адекватна абсорбция, като възможно обяснение за диарията, свързана с раздразнително заболяване на червата.

Клинично значение

Диарията е много често оплакване на амбулаторни пациенти и не рядко е проблем сред хоспитализираните пациенти. След внимателна анамнеза и физически преглед трябва да се формулира диференциална диагноза, така че да могат да се вземат реалистични решения относно по-нататъшната оценка и лечение. Винаги трябва да сме сигурни, че няма да пропуснем остър коремен процес като исхемичен колит.

Остра диария

Клинично е най-полезно диарията да се раздели на остра срещу хронична болест. Острата диария се причинява предимно от инфекциозни агенти, токсини и лекарства. Вирусният гастроентерит е една от най-честите причини. Средството Norwalk, парвовирусът и ротавирусите са вирусните агенти, изолирани най-често. Има някои доказателства, които предполагат, че патологична промяна на лигавицата на тънките черва влияе неблагоприятно върху абсорбцията на луминалното съдържание.

Токсините, произведени от бактерии, също са чести причини за остра диария. Хранителното отравяне със стафилококи е отличен пример. Тъй като етиологичният агент е предварително образуван токсин, заболяването се характеризира с внезапна поява на гадене, повръщане и диария. За разлика от това, в Clostridium perfringens инфекция, появата на диария се забавя, тъй като производството на отговорния токсин изисква бактериална репликация. Bacillus cereus произвежда два токсина: предварително оформен, който причинява заболяване, подобно на хранително отравяне със стафилококи, и още един като този, наблюдаван при C. perfringens инфекции.

Наличието на кръв или слуз в диарията, заедно със системни симптоми на треска, студени тръпки и болки в корема, предполага инфекция с инвазивен организъм като шигела, салмонела, кампилобактер или йерсиния. Симптомите са свързани с увреждане или дразнене на лигавицата. Фекалните левкоцити често се наблюдават при цитонамазка.

Историята на храната може да даде улика за инфекциозния агент. Например, B цереус е свързано с поглъщане на пържен ориз, Vibrio parahemolyticus с ракообразни, йерсиния с мляко и салмонела с домашни птици. По същия начин е важна историята на пътуванията. Ентеротоксигенни Е. coli е изолиран при пътуващи до Мексико и други страни от Централна и Южна Америка. Доказано е, че ламблията е ендемична в Ленинград и в отдалечени райони на западната част на САЩ. Смята се, че тези емпотриатрични инфекции са свързани със замърсена вода, използвана или за пиене, или за измиване на храни.

Хомосексуалните мъже са предразположени към ентерични инфекции, свързани с диария - така наречения синдром на гей червата. При тези пациенти са описани инфекции с Entamoeba histolytica, Giardia, Cryptosporidia, Campylobacter, Shigella, Chlamydia, Herpes и Cytomegalovirus. Всъщност тези инфекции може да са предвестници на синдрома на придобита имунна недостатъчност (СПИН).

Някои лекарства, особено антибиотици, могат да причинят a Clostridium difficile ентероколит или псевдомембранозен колит. Това може да се случи до няколко седмици след антибиотична терапия. В този синдром са замесени множество антибиотици, но най-често идентифицираните са клиндамицин, цефалоспорини и ампицилин.

Възпалителните заболявания на червата като болестта на Crohn или улцерозен колит също могат да причинят остра диария, свързана със системни симптоми, но тези заболявания са по-често свързани с хронична диария. В хронична или рецидивираща диария, диарията обикновено продължава повече от 10 до 14 дни. Това наблюдение често изключва много от инфекциозните или токсигенни диарии, изброени по-горе, тъй като те обикновено се самоограничават или лесно се лекуват. Инфекции като ламблиоза или амебиаза обаче могат да бъдат трудни за диагностициране и могат да се проявят като хронична диария.

Редица хуморално медиирани хронични диарийни синдроми заслужават да бъдат споменати, въпреки че са редки. Тези хормони се произвеждат от автономно функциониращи тумори и всички причиняват хронична обемна секреторна диария. Диарията се характеризира с постоянството си на гладно и нормална осмотична пропаст на изпражненията. Гастринът и вазоактивният чревен пептид (VIP) са изолирани от островни клетъчни тумори на панкреаса.

При пациенти с Синдром на Zollinger – Ellison (гастрином), хипергастринемията предизвиква диария чрез затрупване на червата със стомашен секрет, както и чрез киселинна инактивация на панкреатичните ензими.

Панкреатична холера, или WDHA (водна диария, хипокалиемия и ахлорхидрия) синдром, резултат от производството на VIP, който изглежда активира чревния аденилат циклаза, който стимулира прекомерната секреция с получената диария. Хипокалиемията, хиперкалциемията и метаболитната ацидоза са често срещани последствия.

Секреторна диария също е свързано с хормони като повишена секреция на серотонин в карциноид, калцитонин в медуларен карцином на щитовидната жлеза и не напълно идентифицирано вещество, произведено от тумори на симпатиковата нервна система. В допълнение към стимулирането на чревната секреция, серотонинът също така увеличава подвижността на червата, което допринася за диарията, свързана със злокачествения карциноиден синдром. Пациентите с хипертиреоидизъм също имат повишена подвижност на червата и диарията не е необичайно, което представя оплакване.

Съществуват множество причини за хронична или рецидивираща диария. Отново историята и физикалният преглед са от решаващо значение за диагностиката, но по-често са необходими инвазивни изследвания, за да се постави диагнозата. Често е полезно да се определи дали пациентът има малки или големи обеми изпражнения. Пациентите с обемна диария често имат заболявания на горните чревни пътища - обикновено вторични или по отношение на осмотичния или секреторния процес. Пациентите с диария с малък обем често имат заболяване в лявото дебело черво или ректума, често възпалителен процес. Но може би най-честата причина за периодична хронична диария с малък обем е синдром на раздразнените черва, което винаги е диагноза за изключване. Пациентите често съобщават за редуващи се диария и запек, свързани с раздуване на корема; облекчение се получава при дефекация. Трябва да се отбележи, че обикновено има нормален 24-часов обем на изпражненията, въпреки повишената честота на изпражненията. Причината за синдрома на раздразнените черва е неизвестна, въпреки че някои изследователи смятат, че тя е свързана с променена подвижност на дебелото черво.

Друга причина за периодична хронична диария е злоупотреба с лаксативи. Това е една от най-честите причини за диария при пациенти, при които диагнозата остава неуловима въпреки обширната оценка. Всъщност в някои случаи диагнозата е поставена само след претърсване в стаята на пациента.

Лекарствата, които могат да причинят хронична диария, включват хинидин, колхицин, сорбитол и цитотоксични агенти.

Хроничната диария също е свързана със заболявания, засягащи абсорбиращите повърхности на червата, като цьолиакия, радиационен ентерит, исхемия на червата и възпалителни заболявания на червата. Целиакията се характеризира с директна загуба на вилозната граница на чревната лигавица с произтичаща малабсорбция. Радиационното лечение на коремни или тазови злокачествени заболявания или исхемия на червата неизбежно води до увреждане на лигавицата, което може да причини хронична диария. При болестта на Crohn или улцерозен колит възпалителният ексудат допринася за диарията, но малабсорбцията от възпалително засягане на абсорбиращи повърхности понякога също е важен фактор.

Разни причини

Други процеси, които могат да повлияят на абсорбцията, включват специфични ензимни дефицити. В панкреатична недостатъчност има нарушена липолиза вследствие на дефицит на липаза, което може да доведе до тежка стеаторея и диария. Един от най-често срещаните ензимни дефицити е дефицит на лактаза, среща се най-често при чернокожите, азиатците, американските индианци и малък процент от северните европейци. Този ензим разгражда неабсорбиращата се лактоза, захар, съдържаща се в млякото и млечните продукти, до лесно усвоима глюкоза и галактоза. При липса на този ензим, дебелото черво бактерии метаболизират лактозата и произвеждат големи количества газ. Пациентите се оплакват от подуване на корема и спазми, както и диария. Симптомите отшумяват, когато тези богати на лактоза храни се избягват или когато лактозата се усвоява преди поглъщане.

Полипи и тумори на дебелото черво може да се прояви с диария или поради анормална секреторна функция, каквато може да се случи при вилозни аденоми, или поради частична обструкция. Частичната обструкция води до диария, когато има преливане на течни изпражнения около препятствието. Удрянето на изпражненията при възрастен пациент може също да причини частична обструкция с произтичаща преливна инконтиненция.

И накрая, пациентите често се оплакват от диария, когато проблемът е аномалия на тонуса на аналния сфинктер. Тези пациенти често са инконтиненти и всъщност обемът на изпражненията им е нормален.