Автор (и):

затлъстяване

Самуеле Кортезе
Основните интереси на д-р Кортезе включват невробиологията на ADHD и
прилагането на доказателствена медицина в детската психиатрия.
Вижте пълната биография на автора

Въведение

Според Диагностичния и статистически наръчник на психичните разстройства, пето издание (DSM-5) 1, разстройство с дефицит на внимание/хиперактивност (ADHD) се определя от постоянни, неподходящи за възрастта и влошаващи нива на невнимание и/или хиперактивност-импулсивност. DSM-5 определя четири презентации на ADHD: „предимно невнимателни“, „предимно хиперактивно-импулсивни“, „комбинирани“ и „не е посочено друго“. Хиперкинетичното разстройство (HKD), дефинирано в Международната класификация на болестите, 10-то издание 2, е по-тясна диагностична категория, изискваща както симптоми на невнимание, така и хиперактивност/импулсивност и по този начин се припокрива с комбинираното представяне на ADHD съгласно DSM-5 1 .

Понастоящем диагнозата ADHD се базира изцяло на описателни критерии на DSM-5 (Таблица 1) въз основа на информация, събрана от пациента, неговото семейство, учители или други хора, които могат да предоставят информация за поведението на пациента. Понастоящем няма биологични тестове.

Изтеглете презентация

Дефицит на внимание/хиперактивност и детско затлъстяване


Таблица 1. DSM-5 критерии за диагностика на разстройство с дефицит на внимание/хиперактивност.

1. Невнимание: Шест (или повече) от следните симптоми се запазват в продължение на поне 6 месеца до степен, която не съответства на нивото на развитие и има отрицателно въздействие пряко върху социалните и академични/професионални дейности:

Забележка: Симптомите не са само проява на опозиционно поведение, непокорство, враждебност или неразбиране на задачи или инструкции. За по-възрастните юноши и възрастни (на 17 и повече години) са необходими поне пет симптома.

2. Хиперактивност и импулсивност: Шест (или повече) от следните симптоми се запазват в продължение на поне 6 месеца до степен, която не съответства на нивото на развитие и има отрицателно въздействие пряко върху социалните и академични/професионални дейности:

Забележка: Симптомите не са само проява на опозиционно поведение, непокорство, враждебност или неразбиране на задачи или инструкции. За по-възрастните юноши и възрастни (на 17 и повече години) са необходими поне пет симптома.

а. Често се тревожи или потупва с ръце или крака или се извива на седалката.
б. Често оставя място в ситуации, когато се очаква да останете седнали (напр. Оставя мястото си в класната стая, в офиса или на друго работно място или в други ситуации, които изискват да останете на място).
° С. Често тича или се изкачва в ситуации, когато това е неподходящо. (Забележка: При юноши или възрастни може да се ограничи до чувство на неспокойствие).
д. Често не могат да играят или да се занимават спокойно с развлекателни дейности.
д. Често е „в движение“, действа сякаш „управляван от мотор“ (напр. Не е в състояние да бъде или се чувства неудобно, докато е все още продължително време, като в ресторанти, срещи; може да бъде преживяно от други като неспокойно или трудно за поддържане с).
е. Често говори прекомерно.
ж. Често изтрива отговор, преди да са приключили въпросите (напр. Завършва изреченията на хората; не може да чака ред в разговор).
з. Често изпитва затруднения в изчакването на неговия ред (например, докато чакате на опашка).
i. Често прекъсва или се натрапва на други (напр. Фасове в разговори, игри или дейности; може да започне да използва нещата на други хора, без да иска или да получи разрешение; за юноши или възрастни, може да нахлуе или да поеме това, което другите правят).

Б. Няколко невнимателни или хиперактивно-импулсивни симптоми са били налични преди 12-годишна възраст.

В. Няколко невнимателни или хиперактивно-импулсивни симптоми присъстват в две или повече настройки (например у дома, в училище или на работа; с приятели или роднини; при други дейности).

Г. Има ясни доказателства, че симптомите пречат или намаляват качеството на социалното, академичното или професионалното функциониране.

Д. Симптомите не се проявяват изключително по време на шизофрения или друго психотично разстройство и не са по-добре обяснени с друго психично разстройство (напр. Разстройство на настроението, тревожно разстройство, дисоциативно разстройство, разстройство на личността, интоксикация или отнемане на вещества).

Комбинирана презентация: Ако и критерий А1 (невнимание) и критерий А2 (хиперактивност-импулсивност) са изпълнени през последните 6 месеца.

Преобладаващо невнимателно представяне: Ако критерий А1 (невнимание) е изпълнен, но критерий А2 (хиперактивност-импулсивност) не е изпълнен през последните 6 месеца.

Преобладаващо хиперактивно/импулсивно представяне: Ако е изпълнен критерий А2 (хиперактивност-импулсивност) и критерий А1 (невнимание) не е изпълнен през последните 6 месеца.

При частична ремисия: Когато преди това са били изпълнени пълните критерии, през последните 6 месеца са били изпълнени по-малко от пълните критерии и симптомите все още водят до влошаване на социалното, академичното или професионалното функциониране.

Посочете текущата тежест:

Лек: Налице са малко, ако има такива, симптоми, надвишаващи тези, необходими за поставяне на диагнозата, и симптомите водят до не повече от леко увреждане на социалното или професионалното функциониране.

Умерено: Налице са симптоми или функционално увреждане между „леко” и „тежко”.

ADHD е едно от най-честите психиатрични състояния, възникнали в детска възраст, с изчислено общо разпространение в световен мащаб над 5% при децата в училищна възраст 3. Нарушаващите симптоми на ADHD продължават до зряла възраст в до 65% от случаите, възникнали в детска възраст 4, като преобладаването на ADHD при възрастни се оценява на

Изпълнителните функции се определят като набор от неврокогнитивни умения, които са необходими за планиране, наблюдение и изпълнение на последователност от насочени към целта сложни действия. Те включват инхибиране, работна памет, планиране и продължително внимание 6. Освен основните поведенчески симптоми на невнимание, хиперактивност и импулсивност, дефицитите в изпълнителните функции са често срещани, макар и не универсално, при ADHD 7. Освен това ADHD обикновено е съпътстващ с други невроразвитие и/или психиатрични състояния, като разстройства на обучението, опозиционно разстройство/поведенческо разстройство, разстройства на настроението и тревожност, нарушения на употребата на вещества и нарушения на съня 8, 9 .

Понастоящем основата на лечението, поне при тежки случаи, е фармакологичната, като психостимулиращите лекарства (метилфенидат и производни на амфетамин) са първа линия, а нестимулантите са вторичен вариант 7, 10. Предлагат се и нефармакологични лечения, като поведенчески терапии, диетични режими, когнитивно обучение и неврофидбек. Въпреки че емпиричните доказателства за тяхната ефикасност за основните симптоми на ADHD засега са неясни 11, такива лечения могат ефективно да се справят с поведенчески или невропсихологични дисфункции, свързани с ADHD.

Поради основните си симптоми, както и свързаните с тях разстройства/състояния, ADHD налага огромна тежест върху обществото по отношение на психологическа дисфункция, неблагоприятни професионални резултати, стрес върху семействата и социални финансови разходи. Годишните допълнителни разходи за ADHD в САЩ наскоро се изчисляват на 143 - 266 милиарда щатски долара 12, а високи разходи се отчитат и в други страни (например 13).

Докато коморбидността между ADHD и психиатрични разстройства е широко проучена 8, връзката с общите медицински състояния е получила много по-малко внимание. През последните години обаче се появява все по-голяма литература за връзката между невропсихиатричните разстройства и медицинските състояния. Нараства интересът, по-специално, към възможна връзка на ADHD със затлъстяването и/или наднорменото тегло 14 .

Изследвания за връзката между ADHD и затлъстяването/наднорменото тегло

След основния доклад на Altfas 15, който съобщава, че 59 от 215 възрастни, лекувани в бариатрична клиника, представени с DSM-IV ADHD [27,4% срещу 2,5% в общата популация], има нарастващ брой проучвания, както при възрастни и деца, изследвайки връзката между ADHD и затлъстяването. По-конкретно, могат да бъдат идентифицирани два типа проучвания: 1) тези, които оценяват състоянието на теглото или разпространението на затлъстяването/наднорменото тегло при лица с ADHD и 2) тези, които се фокусират върху разпространението на ADHD при лица със затлъстяване. Тези проучвания са докладвани, съответно, в Таблица 1 и 2. Въпреки че тази книга се фокусира върху ADHD в детска възраст, ние докладваме и обсъждаме и тук, изследвани при възрастни, тъй като те могат да предоставят полезна информация за връзката между ADHD и затлъстяването в детска възраст.

Таблица 2. Проучвания за оценка на теглото на лица с ADHD.

което се очаква за възрастта им (среден BM-z-резултат = 0,230).

Таблица 3. Проучвания за оценка на разпространението на ADHD при лица със затлъстяване.

Освен тези проучвания в напречен разрез, до момента три проучвания 16-18 показват, че хората с ADHD в детска или млада възраст са изложени на значително по-висок риск от затлъстяване/наднормено тегло в сравнение с лица без ADHD.

Възможни механизми в основата на връзката между ADHD и затлъстяването

Предполага се, че има няколко механизма, които обясняват възможна връзка между ADHD и затлъстяването.

От теоретична гледна точка е възможно: 1) затлъстяването и/или факторите, свързани със затлъстяването (като дишане с нарушено сън) да доведат до симптоматика на ADHD; 2) ADHD и затлъстяването споделят обща биологична дисфункция; 3) ADHD увеличава риска от затлъстяване.

1. Тъй като подгрупа от пациенти със затлъстяване, особено тези с тежко затлъстяване 19, може да се прояви с преяждане, импулсивността, свързана с ненормално хранително поведение, може да стимулира симптоми на невнимание и хиперактивност. Всъщност пациентите с булимично или ненормално хранително поведение могат да се представят с повтарящи се и импулсивни прекъсвания на дейностите си, за да си набавят храна, което води до симптоми на ADHD като дезорганизация, невнимание и безпокойство 20 .

2. Друга възможност е затлъстяването и ADHD да споделят общи основните биологични механизми. „Синдромът на недостиг на възнаграждение“ може да играе важна роля. Този синдром се характеризира с недостатъчно свързано с допамина естествено възнаграждение, което води до използването на „неестествени“ незабавни награди, като употреба на вещества, хазарт, поемане на риск и неподходящо хранене. Доказано е, че лица с ADHD могат да се представят с поведение, съответстващо на „синдрома на недостиг на възнаграждение“ (напр. 26, 27). Този синдром е докладван и при пациенти със затлъстяване с ненормално хранително поведение 28. Промените в допаминовия рецептор D2 (DRD2) 29 и в по-малка степен DRD4 30, 31 са свързани със споменатия по-горе „синдром на недостиг на възнаграждение“. Дисфункции на DRD2 и DRD4 са установени при пациенти със затлъстяване 32. Няколко проучвания предполагат роля на променените DRD4 и DRD2 и при ADHD (въпреки че промяната в DRD2 не е повторена в други проучвания) 33 .

Друг потенциален общ биологичен механизъм може да включва промени в мозъчно-извлечения невротропен фактор (BDNF). Предварителните доказателства от проучвания върху животински модели сочат към потенциална дисфункция на BDNF в основата както на ADHD, така и на затлъстяването 34, 35. Интересното е, че Грей и др. 36 съобщават за функционална загуба на едно копие на гена BDNF при 8-годишно дете с хиперфагия, тежко затлъстяване, нарушена когнитивна функция и хиперактивност.

Друг предполагаем невробиологичен път е свързан с дефицита на меланокортин-4-рецептор (MC4R), за който се съобщава, че нарушава пътя на глада/ситостта и води до ненормално хранително поведение. Agranat-Meged и сътр. 37 анализираха 29 субекта (19 мъже и 10 жени) от 5 "пробантни ядрени семейства" с болестно затлъстели деца (BMI процентил> 97%) и съобщиха, че разпространението на ADHD е значително по-високо от очакваното само в групите, носещи хомозиготни или хетерозиготна мутация.

3. И накрая, възможно е ADHD действително да допринася за затлъстяването. Ненормалното хранително поведение, свързано с ADHD, може да играе важна роля. В проучване върху 110 възрастни здрави жени, Davis et al. 38 установиха, че симптомите на ADHD и импулсивността са в значителна корелация с ненормалното поведение на хранене, включително преяждане и емоционално предизвикано хранене, които от своя страна са положително свързани с ИТМ. Тези резултати са наскоро възпроизведени при мъже 39. Cortese et al. 20 установи, че след контролиране на потенциално объркващи депресивни и тревожни симптоми, симптомите на ADHD, измерени чрез ADHD-индекса на скалата за оценка на родителите на Conners (CPRS), са значително свързани с булимично поведение.

Понастоящем не е ясно кое измерение на ADHD (невнимание, хиперактивност или импулсивност) може конкретно да бъде свързано с ненормално хранително поведение. Cortese et al. 20 спекулира, че както а) импулсивността, така и б) невниманието могат да доведат или да допринесат за ненормално хранително поведение, докато хиперактивността няма да играе съществена роля.

а.) Що се отнася до импулсивността, Davis et al. 38 предполагат, че и дефицитният инхибиторен контрол може да доведе до прекомерна консумация, когато не е гладен, свързано с относителното отсъствие на грижа за дневния калориен прием.

б.) Възможно е също така невниманието и дефицитите в изпълнителните функции (които, както е посочено във въведението, често се свързват с ADHD), да създават трудности при спазването на редовен хранителен режим, благоприятствайки ненормалното поведение на хранене. Davis et al. 76 посочи, че пациентите с ADHD могат да бъдат относително невнимателни към вътрешните признаци на глад и ситост. Следователно, те могат да забравят за яденето, когато са ангажирани с интересни дейности и е по-вероятно да ядат, когато са по-малко стимулирани, в този момент те могат да бъдат много гладни.

Друго обяснение за връзката между невниманието и затлъстяването е предоставено от Schweickert et al. 85, които предположиха, че компулсивното хранене може да бъде компенсаторен механизъм, който да помогне на човека да контролира фрустрацията, свързана с вниманието и организационните трудности, въпреки че това не би било специфично за ADHD. Левитан и др. 69 хипотезира, че трудностите при започване на дейности, свързани с вниманието и организационните трудности, допринасят за намаляване на калорийните разходи, което води до наддаване на тегло с течение на времето.

Riverin и Tremblay 40 предположиха, че тъй като пациентите с ADHD са податливи на полагане на повече когнитивни усилия, за да поемат отговорност за стандартните умствени задачи, вероятно това когнитивно усилие подчертава склонността им към хиперфагия и последващото дългосрочно наддаване на тегло.

И накрая, Waring et al. 41 извика и ролята на телевизията. Тъй като, както заявяват, децата с ADHD могат да прекарват повече време в гледане на телевизия или игра на компютър или видео игри, това може да допринесе за увеличаване на теглото. Голямо епидемиологично проучване 42 подкрепи тази хипотеза.

Клинични и обществени последици за здравето

Някои проучвания посочват полезността от разпознаване и евентуално лечение на ADHD при лица със затлъстяване. В гореспоменатото проучване на Altfas 15 загубата на ИТМ при пациенти без ADHD (11,2%) е била почти два пъти по-голяма от тази при пациенти с ADHD (6,5%) или подпрагов ADHD (6,3%). Освен това, въпреки че средният брой месеци на лечение не се различава значително между трите подгрупи, средният брой посещения е значително по-висок при пациенти с ADHD в сравнение с тези с подпрагов ADHD или без ADHD. Следователно, проучването на Altfas предполага, че скринингът за ADHD при пациенти със затлъстяване може да бъде полезен, тъй като може да идентифицира подгрупа, която въпреки значителните усилия (по-голям брой посещения) се бори със загуба на тегло значително повече от пациентите със затлъстяване без ADHD.

И накрая, проучване оценява степента, до която подобряването на изпълнителните дисфункции, вместо лечение на ADHD, подобрява резултата от лечението на затлъстяването. Verbeken и колеги 52 оценяват ефектите на видеоигрите, насочени към подобряване на инхибиторния контрол и работната памет. Те рандомизират 44 деца (8-14 години), които са били в последната част на 10-месечна програма за стационарно лечение в център за затлъстяване, на 6-седмично обучение за изпълнителна функция или на стандартна грижа за контрол на теглото. На 8 седмици след тренировка децата в групата за обучение на изпълнителни функции показаха значително по-добро поддържане на загуба на тегло от тези в стандартната група за грижи. Ефектът обаче става незначителен при 12-седмично проследяване, което предполага, че може да са необходими бустер сесии на когнитивно обучение, за да се постигне по-дълготраен ефект върху резултата от затлъстяването.

Заключение

Въпреки че са необходими повече емпирични проучвания, настоящите данни сочат към връзка между ADHD и затлъстяването и предполагат, че скринингът и лечението на ADHD при лица със затлъстяване може значително да подобри резултата от лечението на затлъстяването.