Мохамед Мостафа, Амру Абделкадер, Джон Дж. Еванс, Катрин Е. Хаген, Кристофър П. Хартли; Затлъстяване на черния дроб: практичен подход. Arch Pathol Lab Med 1 януари 2020 г .; 144 (1): 62–70. doi: https://doi.org/10.5858/arpa.2019-0341-RA

болест

Изтеглете файла с цитат:

Понастоящем мастната чернодробна болест е една от най-често срещаните субекти в практиката на чернодробната патология. Разграничаването на простата стеатоза от стеатохепатита е от решаващо значение, тъй като последната изисква проследяване поради дългосрочни рискове, които включват цироза и хепатоцелуларен карцином. Препоръчва се организиран подход за оценка на чернодробни биопсии със стеатоза, за да се обхванат всички съответни характеристики: (1) степен на стеатоза, (2) наличие или отсъствие на балонна дегенерация, (3) лобуларно възпаление и (4) фиброза. Тук предлагаме поетапен подход, който читателите могат да използват за оценка на чернодробните биопсии със стеатоза, включително примери, клопки, диференциални диагностични съображения и предложена диагностична фраза.

Да се ​​осигури поетапен подход за оценка на чернодробни биопсии, показващи значителна стеатоза (включваща ≥5% от чернодробния паренхим).

Бяха изследвани биопсии, демонстриращи мастни чернодробни заболявания, срещани в ежедневната ни практика, както и скорошната литература.

Ефективната оценка на чернодробните биопсии със стеатоза изисква внимателно хистологично изследване и корелация с клиничната история, особено по отношение на лекарствата, хранителния статус и употребата на алкохол. Представени са примери за еднакво докладване, включително подходящо използване на оценката на активността на неалкохолната стеатохепатитна мрежа за клинични изследвания.

Мастната чернодробна болест (FLD) е основна причина за анормални чернодробни ензими и водеща причина за хронично чернодробно заболяване, особено в западните страни. 1 Терминът е широк, обхваща множество етиологии и спектър от заболявания, характеризиращи се с натрупване на липиди в черния дроб като определяща характеристика. Като цяло, FLD се разделя на 2 основни категории: алкохолно чернодробно заболяване (ALD) и неалкохолно мастно чернодробно заболяване (NAFLD), но хистологичният модел обхваща, наред с други причини, увреждане на черния дроб и наследствени метаболитни нарушения.

Въпреки напредъка в клиничните лабораторни тестове и образни изследвания, хистологичното изследване на чернодробната биопсия остава златният стандарт за диагностика на FLD, тъй като може да осигури превъзходна оценка на степента на стеатоза и увреждане на черния дроб (степен), както и фиброза (етап ). Предоставянето на информация относно степента и стадия на FLD е ценна прогностична информация и може да позволи на пациента да бъде включен в клинично изпитване или да получи нова терапия. 2 Например, микроскопското изследване е от съществено значение за идентифициране на патогномоничната характеристика на балонирането с хепатоцити. В същото време чернодробната биопсия е безценна за изключване или откриване на съпътстваща чернодробна патология. 3 Ранната чернодробна биопсия при пациенти със съмнение за NAFLD с интервенции, ръководени от хистологията, е свързана с намалена смъртност и намалена прогресия до цироза. 4

Няколко сценария на предполагаема FLD водят до чернодробна биопсия. Те включват, но не се ограничават до необясними повишения на чернодробните ензими, случайни находки на стеатоза или фиброза при образни изследвания или случайни находки по време на операция (често бариатрична хирургия или холецистектомия).

Целта на този преглед е да предостави практически преглед на FLD, със специален акцент върху използването на мрежата за клинични изследвания за неалкохолен стеатохепатит (NASH-CRN) NAFLD (NAS) и определяне на фиброзата, което е уникално за NAFLD. Редът на дискусията съвпада с последователен подход, който читателите могат да използват, когато срещат черен дроб със стеатоза. Констатацията за стеатоза с ниска мощност трябва да бъде последвана от (1) определяне на нейния обхват, локализация и морфология; (2) търсене на балонна дегенерация на хепатоцити; (3) откриване и количествено определяне на лобуларното възпаление при × 200 увеличение (× 20 цел); и (4) оценка на фиброзата (по-специално перицелуларна фиброза в зона 3). Всяко усилие е предразположено към определени ограничения и клопки. И накрая, ние предоставяме препоръчителна диагностична фразеология по отношение на конкретни клиникопатологични сценарии. Например, ясната история на употребата на алкохол отрича и дисквалифицира прилагането на системата за оценяване на NAS, докато неясната история на употребата на алкохол изисква дискреция при докладването.

СТЕАТОЗА

Стеатозата е термин, използван за обозначаване на натрупването на липиди в хепатоцитите и е привлекателна хистологична характеристика, която може лесно да бъде оценена при ниска мощност. Въпреки че стеатозата е отличителен белег на FLD, тя не е специфична характеристика, тъй като може да се разглежда като част от други болестни процеси, като нараняване с наркотици, болест на Уилсън или инфекция с вируса на хепатит С (особено генотип-3). 5,6 Независимо от това, констатацията на стеатоза изисква допълнителна характеристика.

Процент паренхим, включен от стеатоза

Процентът на стеатоза се изчислява най-добре при ниска мощност (× 20 и × 40; × 2 и × 4 цели). Участието на по-малко от 5% от хепатоцитите чрез стеатоза се счита за клинично незначително и в рамките на референтния диапазон. Клинично значимата стеатоза може да варира от лека (5% -33%, степен 1) до умерена (34% -66%, степен 2) или тежка (> 66%, степен 3). 7,8 Като цяло отделните патолози са склонни да надценяват степента на стеатоза. Тази грешка може да бъде намалена с консенсус с друг патолог или чрез бързо сравнение с набор от примерни изображения (Фигура 1, А до В).

Класиране на примери за стеатоза. A, лека стеатоза (20%). B, умерена стеатоза (60%). C, тежка стеатоза (80% –90%) (хематоксилин-еозин, първоначално увеличение × 20 [A до C]).

Класиране на примери за стеатоза. A, лека стеатоза (20%). B, умерена стеатоза (60%). C, тежка стеатоза (80% –90%) (хематоксилин-еозин, първоначално увеличение × 20 [A до C]).

Локализация и разпространение на стеатозата

Класически липидът в NAFLD се натрупва около централната вена (зона 3), но с напредването на болестта може да покаже панлобуларно разпределение, включващо всички зони. Разпределението на липидите може да бъде незонално, което се случва в условията на регресиращо заболяване или заболяване, прогресиращо към цироза. Трябва да се отбележи, че педиатричните NAFLD капчици се натрупват за предпочитане около портала (зона 1), което също корелира с модела на фиброза в тази популация. 9 Зоналното разпределение на стеатозата може да бъде трудно да се оцени при ранна лека стеатоза или ако биопсичният материал е фрагментиран. 10

Морфология на стеатозата

Въз основа на морфологичния вид и размера на липидните капчици в цитоплазмата на хепатоцитите, стеатозата се характеризира като макровезикуларна или микровезикуларна.

Макровезикуларната стеатоза се характеризира с големи липидни капчици, заемащи цитоплазмата, изместващи ядрото към периферията (макровезикуларна стеатоза с големи капчици) или множество малки липидни капчици с променлив размер, заемащи цитоплазмата с ядрото, запазващо централното си местоположение (малка капчица макровезикуларна стеатоза). Често срещана ловувка е да се обърка макровезикуларната стеатоза с малки капчици за микровезикуларна стеатоза (Фигура 2).

Морфологични видове стеатоза. Макровезикуларна стеатоза с големи капки (дълги тънки черни стрелки); макровезикуларна стеатоза с малка капка (дебела черна стрелка); и микровезикуларна стеатоза (дебела синя стрелка) (хематоксилин-еозин, първоначално увеличение × 400).

Морфологични видове стеатоза. Макровезикуларна стеатоза с големи капки (дълги тънки черни стрелки); макровезикуларна стеатоза с малка капка (дебела черна стрелка); и микровезикуларна стеатоза (дебела синя стрелка) (хематоксилин-еозин, първоначално увеличение × 400).

Микровезикуларната стеатоза се характеризира с безброй малки, относително еднородни липидни вакуоли, които водят до появата на мехурчета на хепатоцитите. 10,11 Чистата дифузна микровезикуларна стеатоза е рядка и обикновено е резултат от аномалии в митохондриалното и пероксизомално-В окисление. 12 Острото заболяване е по-често клиничното представяне на заболяването с чиста микровезикуларна стеатоза. Най-често срещаните образувания с чиста микровезикуларна стеатоза са остър черен дроб на бременността при възрастни и синдром на Reye при деца. На практика микровезикуларната стеатоза най-често се среща като неравномерна находка на фона на макровезикуларна стеатоза на NAFLD или ALD. При ALD микровезикуларната стеатоза може да възникне в по-дифузна форма: така наречената алкохолна пенеста дегенерация. 13

ДОКАЗАТЕЛСТВА ЗА ТРАВМА НА ХЕПАТОЦИТИ (ДЕГЕНЕРАЦИЯ ПО БАЛОНИРАНЕ)

За диагностициране на стеатохепатит са необходими доказателства за увреждане на хепатоцитите под формата на балониране. Терминът балониране съответства на подуване на хепатоцита, закръгляване на контура му и промяна на цитоплазмата, което придобива мрежесто, разредено или флокулантно качество. Цитоплазмата на балонираните хепатоцити често съдържа натрупвания от еозинофилен въжен материал, известен като тела на Mallory-Denk (MDBs) или Mallory hyaline, който е съставен от хиперфосфорилирани неправилно сгънати междинни нишки, убиквитин и убиквитин-свързващ протеин P62. 14 В допълнение, MDB може да присъства в небалонирани хепатоцити. Въпреки че е изискване за диагностициране на стеатохепатит, балонна дегенерация се появява и при други болестни процеси, особено при хронична холестаза, при които тя обикновено се ограничава до перипорталните хепатоцити (зона 1). Балонната дегенерация на зона 1 при хронична холестаза вариативно се нарича дегенерация на пера, псевдоксантоматозна промяна или застой на холат.

Оценката на балонирането се затруднява от голяма степен на вариабилност на интраобзор и интеробсервър. 8,15 Едно проучване 16 установи, че 65% от експертите по черния дроб са съгласни за балонирането, в сравнение с едва 45% от общите патолози. Въпреки диагностичното предизвикателство е важно да се идентифицират балонирането и MDB, тъй като те са свързани с повишен процент на прогресия до фиброза. 17,18 Когато се оценява балонирането, най-добре е да се сканира предметното стъкло при × 40 до × 100 (× 4 и × 10 цели), търсейки увеличени хепатоцити с разредена или флокулентна цитоплазма и да се потвърди при × 200 (× 20 цел), за да се избегне преобаждане. Балонираните хепатоцити трябва да са с големината на големи капчици макровезикуларна стеатоза в съседни хепатоцити и могат да бъдат по-големи (Фигура 3, А и В). В началото на хода на заболяването е най-добре да се търсят балонирани хепатоцити в зона 3 (около централната вена), тъй като те са склонни да се появяват там, но с напредването на болестта те могат да бъдат открити в лобулите, независимо от зоналното разпределение. Трихромното оцветяване може да бъде полезно за идентифициране на балонирани хепатоцити, особено когато се фокусира върху централната вена в зоните на перицелуларна фиброза (Фигура 4).

A, Изглед при × 100 оригинално увеличение на възможни балонирани хепатоцити, които са сходни по размер със съседна голяма капчица стеатоза (кръг). B, Балонираните хепатоцити могат да бъдат потвърдени при × 200 първоначално увеличение (дълга черна стрелка). Сравнете размера с големите капчици макровезикуларна стеатоза (къса черна стрелка) (хематоксилин-еозин).

A, Изглед при × 100 оригинално увеличение на възможни балонирани хепатоцити, които са сходни по размер със съседна голяма капчица стеатоза (кръг). B, Балонираните хепатоцити могат да бъдат потвърдени при × 200 първоначално увеличение (дълга черна стрелка). Сравнете размера с големите капчици макровезикуларна стеатоза (къса черна стрелка) (хематоксилин-еозин).

Трихромовото оцветяване може да бъде полезно при идентифициране на балонирани хепатоцити и тела на Mallory-Denk (черни стрелки) (оригинално увеличение × 200).

Трихромовото оцветяване може да бъде полезно при идентифициране на балонирани хепатоцити и тела на Mallory-Denk (черни стрелки) (оригинално увеличение × 200).

Тъй като балонната дегенерация на хепатоцитите представлява промяна на вътреклетъчните междинни нишки, имунооцветяването CK8/18 може да се използва за потвърждаване на увреждането. CK8/18 е отрицателен в балонираните хепатоцитни мембрани. 19 Вместо това, CK8/18 подчертава MDB, потвърждавайки допълнително дегенерацията на балони. За разлика от това, нормалните хепатоцити показват мембранно и цитоплазматично оцветяване на CK8/18. Тези имунохистохимични характеристики могат да се използват като обективно доказателство за балонна дегенерация както при ALD, така и при NAFLD. На практика имунооцветяването CK8/18 не се използва рутинно за идентифициране на балонирани хепатоцити и нашата група от чернодробни патолози не използва CK8/18 за тази цел. Прилагането на тази практика ще изисква валидиране на имунооцветяването за тази цел, което ще изисква класически, недвусмислени случаи на балониране. Използването на CK8/18 като потвърждаващо средство за балониране с хепатоцити може да бъде важно в бъдеще, тъй като нововъзникващите лекарствени терапии може да изискват недвусмислена диагноза на стеатохепатит.

ЛОБУЛАРНО ВЪЗПАЛЕНИЕ

Стеатозата често е придружена от хроничен възпалителен инфилтрат в лобулите. Хроничният възпалителен инфилтрат обикновено е неравен и съставен от предимно лимфоцити с отделни плазмени клетки и обикновено присъства предимно в зона 3. Неутрофили и еозинофили не се срещат рутинно, освен в случая на „сателитоза“, която се характеризира с неутрофили, обграждащи балонирани хепатоцити . Сателитозата е мека следа от алкохолно увреждане.

Комитетът по патология на NASH-CRN препоръчва оценка на лобуларното възпаление при увеличение × 200 (възражение × 20), което се степенува от 0 до 3 въз основа на броя на възпалителните огнища на поле × 200, както следва: степен 0, няма; степен 1, по-малко от 2 фокуса на × 200 поле; степен 2, 2 до 4 фокуса на × 200 поле; и степен 3, повече от 4 фокуса на × 200 поле. 8

Важен потенциален подводен камък при оценката на лобуларното възпаление е потенциалът да се надцени лобуларното възпаление. Когато по време на операция се получи чернодробна биопсия, най-често холецистектомия или бариатрична хирургия, така нареченият хирургичен хепатит е объркващ фактор. Хирургичният хепатит е хемотаксичен феномен, характеризиращ се с изявени лобуларни неутрофили. Тъй като неутрофилите не трябва да се включват в оценката на лобуларното възпаление, внимателното внимание към вида на възпалителните клетки, присъстващи в лобуларните възпалителни огнища, ще избегне тази ловушка. И накрая, липогрануломите (относително често срещана неспецифична находка в лобулите) и свързаните с тях възпалителни клетки не трябва да се включват в степенуването на лобуларното възпаление.

Терминът стеатохепатит може да означава, че възпалението е съществена част от увреждането, но биопсията, която показва само стеатоза и балонна дегенерация, е диагностика на стеатохепатит. 20 Въпреки това, все още не сме срещнали случай с балонна дегенерация, при която липсва лобуларно възпаление.

Комбиниране на стеатоза, доказателства за хепатоцелуларна травма и лобуларно възпаление: NAS

Системата за хистологично оценяване на NAS е разработена през 2005 г. с цел да улови и количествено определи спектъра на находките в NAFLD. NAS е широко признат и е приложен предимно за използване в клинични изследвания. Както беше обсъдено по-горе, тази система използва нетеглени резултати от стеатоза (точки 0–3), възпаление (точки 0–3) и хепатоцелуларно увреждане, отразени от балонна дегенерация (точки 0–2), за да се получи общ резултат от 0 до 8 обобщено в таблица 1). NAS (наричан още NAFLD резултат) не е заместител на хистологичната оценка, включително решаващото разграничение между NASH и простата стеатоза. Нещо повече, NAS не може да се използва за прогнозиране на риска от прогресивна фиброза, вероятно защото се състои от непретеглени приноси на стеатоза спрямо възпаление и хепатоцелуларно увреждане към общия резултат (0–8). Въпреки това, някои клинични хепатолози са намерили NAS полезен в своята практика, тъй като е съобщено, че NAS 5 или повече корелира с NASH, докато NAS по-малко от 3 по същество изключва NASH. 21.