Ключови факти

  • Човешкият папиломен вирус (HPV) е група вируси, които са изключително разпространени в световен мащаб.
  • Има повече от 100 вида HPV, от които поне 14 са причинители на рак (известен също като високорисков тип).
  • HPV се предава главно чрез сексуален контакт и повечето хора са заразени с HPV малко след началото на сексуалната активност.
  • Ракът на маточната шийка се причинява от полово придобити инфекции с някои видове HPV.
  • Два типа HPV (16 и 18) причиняват 70% от рака на маточната шийка и предракови цервикални лезии.
  • Съществуват също доказателства, свързващи HPV с рак на ануса, вулвата, влагалището, пениса и орофаринкса.
  • Ракът на маточната шийка е четвъртият най-често срещан рак сред жените в световен мащаб, като през 2018 г. се оценяват 570 000 нови случая. Близо 90% от 311 000 смъртни случая в света през 2018 г. са настъпили в LMIC (1).
  • Цялостният контрол на рака на маточната шийка включва първична профилактика (ваксинация срещу HPV), вторична профилактика (скрининг и лечение на предракови лезии), третична профилактика (диагностика и лечение на инвазивен рак на маточната шийка) и палиативни грижи.
  • Ваксините, които предпазват от HPV 16 и 18, се препоръчват от СЗО и са одобрени за употреба в много страни.
  • Клиничните изпитвания и постмаркетинговото наблюдение показват, че HPV ваксините са безопасни и ефективни за предотвратяване на инфекции с HPV инфекции.
  • Скринингът и лечението на предракови лезии при жените е рентабилен начин за предотвратяване на рак на маточната шийка.
  • Ракът на маточната шийка може да бъде излекуван, ако бъде диагностициран на ранен етап и своевременно лекуван.

Какво е HPV?

Човешкият папиломен вирус (HPV) е най-честата вирусна инфекция на репродуктивния тракт. Повечето сексуално активни жени и мъже ще бъдат заразени в даден момент от живота си, а някои може да бъдат многократно заразени.

Пиковото време за придобиване на инфекция както за жени, така и за мъже е малко след като станат сексуално активни. HPV се предава по полов път, но за предаване не е необходим проникващ секс. Гениталният контакт кожа до кожа е добре познат начин на предаване.

Има много видове HPV и много от тях не създават проблеми. HPV инфекциите обикновено се изчистват без никаква намеса в рамките на няколко месеца след придобиването и около 90% се изчистват в рамките на 2 години. Малка част от инфекциите с определени видове HPV могат да продължат и да прогресират до рак на маточната шийка.

Ракът на маточната шийка е най-често срещаното заболяване, свързано с HPV. Почти всички случаи на рак на маточната шийка могат да се отдадат на HPV инфекция.

Инфекцията с някои видове HPV също причинява част от раковите заболявания на ануса, вулвата, влагалището, пениса и орофаринкса, които могат да бъдат предотвратени, като се използват подобни стратегии за първична превенция като тези за рак на маточната шийка.

Типовете HPV, които не причиняват рак (особено типове 6 и 11), могат да причинят генитални брадавици и дихателна папиломатоза (заболяване, при което туморите растат във въздушните канали, водещи от носа и устата в белите дробове). Въпреки че тези състояния много рядко водят до смърт, те могат да причинят значителна поява на заболяване. Гениталните брадавици са много чести, силно заразни и засягат сексуалния живот.

Как HPV инфекцията води до рак на маточната шийка

Въпреки че повечето HPV инфекции се изчистват сами и повечето предракови лезии се решават спонтанно, съществува риск за всички жени HPV инфекцията да стане хронична и предраковите лезии да прогресират до инвазивен рак на маточната шийка.

Необходими са 15 до 20 години, за да се развие рак на маточната шийка при жени с нормална имунна система. Може да отнеме само 5 до 10 години при жени с отслабена имунна система, като тези с нелекувана ХИВ инфекция.

Рискови фактори за устойчивост на HPV и развитие на рак на маточната шийка

  • Тип HPV - неговата онкогенност или сила, причиняваща рак;
  • имунен статус - хората, които са имунокомпрометирани, като тези, които живеят с ХИВ, са по-склонни да имат персистиращи HPV инфекции и по-бързо прогресиране до предракови и ракови заболявания;
  • коинфекция с други полово предавани агенти, като тези, които причиняват херпес симплекс, хламидия и гонорея;
  • паритет (брой родени бебета) и млада възраст при първо раждане;
  • тютюнопушене

Глобална тежест на рака на маточната шийка

В световен мащаб ракът на маточната шийка е четвъртият по честота рак при жените с приблизително 570 000 нови случая през 2018 г., представляващи 7,5% от всички смъртни случаи от рак на жените. От изчислените повече от 311 000 смъртни случая от рак на маточната шийка всяка година, повече от 85% от тях се случват в страните с ниски и средни доходи. Жените, живеещи с ХИВ, са шест пъти по-склонни да получат рак на маточната шийка в сравнение с жените без ХИВ и около 5% от всички случаи на рак на маточната шийка се дължат на ХИВ (2).

В страните с високи доходи съществуват програми, които дават възможност на момичетата да бъдат ваксинирани срещу HPV, а жените да бъдат редовно изследвани. Скринингът позволява да се идентифицират предракови лезии на етапи, когато те могат лесно да бъдат лекувани.

В страните с ниски и средни доходи достъпът до тези превантивни мерки е ограничен и ракът на маточната шийка често не се идентифицира, докато не се развие допълнително и симптомите се развият. В допълнение, достъпът до лечение на такова заболяване в късен стадий (например хирургия на рак, лъчетерапия и химиотерапия) може да бъде много ограничен, което води до по-висока смъртност от рак на маточната шийка в тези страни.

Високата смъртност от рак на маточната шийка в световен мащаб (Стандартизирана възрастова ставка: 6,9/100 000 през 2018 г.) може да бъде намалена чрез ефективни интервенции.

Контрол на рака на маточната шийка: цялостен подход

Глобалната стратегия за премахване на рака на маточната шийка като проблем на общественото здраве, приета от WHA през 2020 г., препоръчва цялостен подход за профилактика и контрол на рака на маточната шийка. Препоръчаният набор от действия включва интервенции през целия жизнен цикъл.

Житейският подход към интервенциите при рак на маточната шийка

маточната

Първична профилактика

Вторична превенция

Третична превенция

Той трябва да бъде мултидисциплинарен, включително компоненти от образованието в общността, социалната мобилизация, ваксинацията, скрининга, лечението и палиативните грижи.

Първичната профилактика започва с HPV ваксинация на момичета на възраст 9-14 години, преди те да станат сексуално активни.

Жените, които са сексуално активни, трябва да бъдат изследвани за анормални цервикални клетки и предракови лезии, започвайки от 30-годишна възраст в общата популация от жени. Скринингът за сексуално активни жени, живеещи с ХИВ, трябва да започне в по-ранна възраст, след като тестват положително за ХИВ.

Ако е необходимо лечение на предракови заболявания за изрязване на анормални клетки или лезии, се препоръчва криотерапия или термична аблация, които унищожават анормалната тъкан на шийката на матката) и се извършва в амбулаторна клиника.

Ако има признаци на рак на маточната шийка, възможностите за лечение на инвазивен рак включват хирургия, лъчетерапия и химиотерапия и пациентите трябва да бъдат насочени към правилното ниво на услуги.

HPV ваксинация

Понастоящем има 3 ваксини, които са предварително квалифицирани, като всички предпазват от HPV 16 и 18, за които е известно, че причиняват поне 70% от рака на маточната шийка. Третата ваксина предпазва от пет допълнителни онкогенни типа HPV, които причиняват допълнителни 20% от рака на маточната шийка. Като се има предвид, че ваксините, които предпазват само срещу HPV 16 и 18, също имат известна кръстосана защита срещу тези други по-рядко срещани типове HPV, които причиняват рак на маточната шийка, СЗО счита трите ваксини за еднакво защитни срещу рак на маточната шийка. Две от ваксините също предпазват от HPV типове 6 и 11, които причиняват аногенитални брадавици.

Клиничните изпитвания и постмаркетинговото наблюдение показват, че HPV ваксините са много безопасни и много ефективни за предотвратяване на инфекции с HPV инфекции, висококачествени предракови лезии и инвазивен рак (3).

HPV ваксините работят най-добре, ако се прилагат преди излагане на HPV. Затова СЗО препоръчва да се ваксинират момичета на възраст между 9 и 14 години, когато повечето не са започнали сексуална активност. Ваксините не могат да лекуват HPV инфекция или свързано с HPV заболяване, като рак.

Някои страни започнаха да ваксинират момчета, тъй като ваксинацията предотвратява генитален рак при мъжете, както и при жените, а две налични ваксини също предотвратяват гениталните брадавици при мъжете и жените.

СЗО препоръчва ваксинация за момичета на възраст между 9 и 14 години, тъй като това е най-рентабилната мярка за обществено здраве срещу рак на маточната шийка

HPV ваксинацията не замества скрининга за рак на маточната шийка. В страните, където се въвежда HPV ваксина, може да се наложи все още да се разработят или засилят скринингови програми.

Скрининг и лечение на предракови лезии

Скринингът за рак на маточната шийка включва тестване за предракови и ракови заболявания, извършват се все повече тестове за HPV инфекция. Тестването се извършва сред жени, които нямат симптоми и може да се чувстват напълно здрави. Когато скринингът открие HPV инфекция или предракови лезии, те могат лесно да бъдат лекувани и ракът може да бъде избегнат. Скринингът също може да открие рак в ранен стадий и лечението има голям потенциал за лечение.

Тъй като предраковите лезии се развиват много години, скринингът се препоръчва за всяка жена на възраст от 30 години и редовно след това (честотата зависи от използвания скринингов тест). За жени, живеещи с ХИВ, които са сексуално активни, скринингът трябва да се направи по-рано, веднага след като те узнаят своя ХИВ статус.

Скринингът трябва да бъде свързан с лечение и управление на положителни скринингови тестове. Скринингът без подходящо управление не е етичен.

Понастоящем има 3 различни вида скринингови тестове, които се препоръчват от СЗО:

  • HPV ДНК тестване за високорискови типове HPV
  • Визуална проверка с оцетна киселина (VIA)
  • конвенционален (Pap) тест и цитология на базата на течности (LBC)

За лечение на предракови лезии, СЗО препоръчва използването на криотерапия или термична аблация и електрохирургична ексцизионна процедура (LEEP), когато има такива. При напреднали лезии жените трябва да бъдат насочени за по-нататъшни разследвания и адекватно управление.

Лечение на инвазивен рак на маточната шийка

Когато една жена представи симптоми на подозрение за рак на маточната шийка, тя трябва да бъде насочена към подходящо заведение за по-нататъшна оценка, диагностика и лечение.

Симптомите на ранен стадий на рак на маточната шийка могат да включват:

  • Нередовно зацапване на кръв или леко кървене между периодите при жени в репродуктивна възраст;
  • Постменопаузално зацапване или кървене;
  • Кървене след полов акт; и
  • Повишено отделяне на вагина, понякога с неприятна миризма.

С напредването на рака на маточната шийка могат да се появят по-тежки симптоми, включително:

  • Постоянни болки в гърба, краката и/или таза;
  • Загуба на тегло, умора, загуба на апетит;
  • Изпускане с неприятна миризма и вагинален дискомфорт; и
  • Подуване на крак или на двата долни крайника.

Други тежки симптоми могат да възникнат в напреднал стадий в зависимост от това кои органи се е разпространил рак.

Диагнозата на рака на маточната шийка трябва да се направи чрез хистопатологично изследване. Поставянето се извършва въз основа на размера на тумора и разпространението на болестта в таза и в отдалечените органи. Лечението зависи от стадия на заболяването и възможностите включват операция, лъчетерапия и химиотерапия. Палиативните грижи също са съществен елемент от лечението на рака за облекчаване на ненужната болка и страдание поради заболяването.

Отговор на СЗО

Световната здравна асамблея прие глобалната стратегия за ускоряване на елиминирането на рака на маточната шийка като проблем на общественото здраве и свързаните с него цели и цели за периода 2020–2030 г. (WHA 73.2) (4). Глобалната стратегия за премахване на рака на маточната шийка си постави цели за ускоряване на елиминирането:

  • праг от 4 на 100 000 жени годишно за елиминиране като проблем на общественото здраве
  • 90–70–90 цели, които трябва да бъдат изпълнени до 2030 г., за да могат страните да бъдат на път към елиминиране на рака на маточната шийка
  • 90% от момичетата, напълно ваксинирани с HPV ваксина до 15-годишна възраст.
  • 70% от жените се изследват с тест с висока производителност до 35 и отново до 45-годишна възраст.
  • 90% от жените, идентифицирани с цервикални заболявания, получават лечение (90% от жените с предраково лечение; 90% от жените с инвазивен рак се управляват).

СЗО разработи насоки и инструменти за това как да се предотврати и контролира ракът на маточната шийка чрез ваксинация, скрининг и управление на инвазивен рак и хранилището на знанията ще ги направи достъпни чрез единна точка. СЗО работи със страни и партньори за разработване и прилагане на цялостни програми в съответствие с глобалната стратегия.

Препратки

(1) Ferlay J, Ervik M, Lam F, Colombet M, Mery L, Piñeros M, Znaor A, Soerjomataram I, Bray F (2018). Глобална обсерватория за рака: Ракът днес. Лион, Франция: Международна агенция за изследване на рака. Достъпно от: https://gco.iarc.fr/today

(2) Stelzle D, Tanaka LF, Lee KK, et al. Оценки на глобалната тежест на рака на маточната шийка, свързан с ХИВ. Lancet Glob Health 2020; публикувано онлайн на 16 ноември. DOI: S2214-109X (20) 30459-9 https://www.thelancet.com/journals/langlo/article/PIIS2214-109X(20)30459-9/fulltext

(3) Lei et al (2020) HPV ваксинация и риск от инвазивен рак на маточната шийка. N Engl J Med 2020; 383: 1340-8. DOI: 10.1056/NEJMoa1917338