Какво е чернодробна енцефалопатия?

Чернодробната енцефалопатия (HE) се отнася до увреждане на мозъчната функция, което се проявява при някои пациенти с чернодробно заболяване.

причини

Тежестта му варира от леко състояние без видими аномалии до тежка форма, която в крайна сметка води до сериозни, животозастрашаващи усложнения. В терминалния стадий се нарича още чернодробна кома или кома хепатикум.

Симптомите са свързани с прогресираща дисфункция на мозъка и могат да включват

Какви са възможните фактори, които играят роля при чернодробната енцефалопатия?

Точният начин на възникване на чернодробната енцефалопатия е слабо разбран. Важен фактор за неговото развитие е навлизане на портална кръв в системното кръвообращение чрез портосистемни шунтове. Обикновено кръвта от храносмилателния тракт първо отива в черния дроб през порталната вена, така че всички токсини могат да бъдат отстранени. При наличие на портосистемен шънт кръвта заобикаля черния дроб и достига общата циркулация, без да се детоксикира. По този начин токсините в кръвта могат да повлияят на мозъка, което води до енцефалопатия.

Два възможни фактора, за които е предложено да играят роля, включват:

1. Невротоксини, получени от червата, като амоняк

  • При физиологични условия амонякът влиза в порталната кръв от храносмилателния тракт. Получава се главно от бактериите на дебелото черво и допълнително от дезаминиране (отстраняване на аминогрупа) на аминокиселината глутамин в тънките черва.
  • Когато функцията на черния дроб е непокътната, черният дроб е в състояние да изчисти по-голямата част от амоняка, постъпвайки в порталната венозна кръв, превръщайки го в урея и глутамин и по този начин предотвратявайки навлизането на амоняк в системното кръвообращение.
  • Въпреки това, при наличие на чернодробно увреждане, амонякът се шунтира в системното кръвообращение и достига до мозъка, като по този начин го засяга.

2. Промени в структурата и функцията на астроцитите

  • Астроцитите поддържат клетки, намиращи се в мозъка. Те предпазват и подхранват невроните или нервните клетки и ги предпазват от вредното въздействие на амоняка, превръщайки го в глутамин.
  • При чернодробна недостатъчност астроцитите са претоварени с огромните количества амоняк, постъпващи в мозъка, и не са в състояние да го метаболизират. В резултат се получава подуване на астроцитите и оток на мозъка, което може да доведе до някои от неврологичните симптоми на чернодробна енцефалопатия.

Други възможни фактори

  • Други ефекти от повишените нива на амоняк в мозъка включват нарушена функция както на възбуждащите, така и на инхибиторните невротрансмитери с общ инхибиторен ефект. Има нарушение в съотношението на аминокиселини с разклонена верига към ароматни аминокиселини (BCAA/AAA) с подобрено усвояване на ААА в мозъка, което води до нарушаване на невротрансмисията.
  • Много токсични химикали, образувани от бактериите на дебелото черво е доказано, че повишават токсичността на амоняка. Те включват феноли, късоверижни мастни киселини, меркаптани и оксиндол.
  • Допълнителни фактори, които могат да допринесат за повишени нива на амоняк в кръвта, включват нарушена бъбречна функция засягащи отделянето на амоняк и загуба на мускули което често се среща при хора с цироза; мускулите играят важна роля в елиминирането на извънчерен амоняк.
  • Сепсис и възпаление при по-рано стабилна цироза е установено, че пациентът утаява чернодробна енцефалопатия (HE). Предлаганият механизъм е ефектът на възпалителни медиатори като цитокини и тумор некрозис фактор (TNF) при увеличаване на усвояването на мозъка от амоняк чрез увеличаване на пропускливостта на кръвоносните съдове.

Какви са причините за чернодробната енцефалопатия?

Чернодробната енцефалопатия (HE) може да се утаи от различни фактори при иначе стабилен пациент с цироза. Те включват:

  • Излишък от азот - Прием на големи количества протеин, кървене от варикоза на хранопровода, бъбречна недостатъчност с нарушена екскреция на азотни отпадъци
  • Дисбаланс на течности и електролити - Дехидратация, хипонатриемия (ниски нива на натрий в кръвта), хипокалиемия (ниски нива на калий в кръвта), алкалоза (намалено ниво на киселина), хипоксия (липса на кислород)
  • Лекарства - Бензодиазепини, алкохол, наркотици, антипсихотици
  • Инфекции - Пневмония, спонтанен бактериален перитонит, инфекции на пикочните пътища
  • Запек - Запекът засилва производството на амоняк в червата
  • Идиопатична - При около една четвърт от пациентите не може да бъде установена улесняваща причина

Какви са видовете чернодробна енцефалопатия?

Чернодробната енцефалопатия се подразделя на три типа въз основа на състоянието на черния дроб.

Какви са етапите на чернодробна енцефалопатия?

HE се оценява според тежестта на симптомите. Най-често използваната система за оценяване е Уест Хейвън система за оценяване, което е както следва:

  • Степен 0 (Минимално ВИ или MHE) - Трудно се открива клинично; фино увреждане на паметта, концентрацията и интелектуалните функции. Леко нарушение на координацията, което може да се прояви като лоша работа или способност за шофиране (случаи на нарушения на движението по време на шофиране). Ако такива случаи бъдат доведени до знанието на лекаря, пациентът може да бъде насочен за невропсихиатрична оценка и редовно да бъде проследяван за наблюдение на състоянието. Понастоящем няма лекарства за лечение на минимално НЕ.
  • Степен 1 (Лек HE) - Наличие на промени в настроението, депресия, раздразнителност, намалена продължителност на вниманието и проблеми със съня
  • Степен 2 (Умерено ХЕ) -Свързано с нарастваща забрава, неясна реч, неподходящо поведение, неспособност да се изпълняват прости умствени задачи като основна математика, треперене на ръце и затруднения при писане
  • Степен 3 (Тежка ХЕ) - Характеризира се с подчертана сънливост, дезориентирана в пространството и времето, екстремна тревожност и странно поведение
  • Степен 4 (Кома) - Пациентът губи съзнание и преминава в коматозно състояние

Какви са симптомите на чернодробната енцефалопатия?

Клиничните характеристики на чернодробната енцефалопатия могат да се проявят в остра, хронична или фулминантна форма.

Остър ХЕ - Остра чернодробна енцефалопатия може да възникне в условията на хронично чернодробно заболяване поради някакъв утаяващ фактор; може да се появи и внезапно при липса на предишно чернодробно заболяване.

  • Характеризира се с развитие на остро объркано състояние, нервно-мускулни аномалии, водещи до проблеми с поддържането на стойката и повишена честота на дишане.
  • Пациентите обикновено се възстановяват при отстраняване на утаяващия фактор или при подобряване на чернодробната функция.

Хроничен ТОЙ - Хроничната чернодробна енцефалопатия може да възникне като:

  • Повтарящи се епизоди на енцефалопатия, които могат да бъдат спонтанни поради утежняващи фактори или прекратяване на лечението. Характеризира се с рязко появяване и отзвучаване на симптомите. Симптомите са подобни на описаните по-горе остри НЕ.
  • Постоянни симптоми на енцефалопатия, устойчиви на лечение.

Характеристиките на хроничната персистираща енцефалопатия включват объркване и загуба на ориентация, наличие на неволни ненормални движения като тремор, повишен мускулен тонус, затруднено говорене, лошо внимание и намалена умствена бдителност и двигателна активност.

Fulminant HE - Симптомите започват като остра енцефалопатия и пациентът постепенно преминава в кома.

Как се диагностицира чернодробната енцефалопатия?

Диагностицирането на чернодробна енцефалопатия е едно от изключванията. Други заболявания също могат да се проявят с подобни неврологични и психиатрични прояви.

Точките, които предполагат диагноза чернодробна енцефалопатия, включват:

  • Наличие на невропсихиатрични прояви при лица с чернодробна дисфункция
  • Лабораторни тестове, показателни за чернодробна дисфункция като повишен серумен билирубин, значително повишени чернодробни ензими, намалени нива на албумин и наличие на анормални нарушения

  • Нарушения на електролитите като хипонатриемия и хипокалиемия
  • Повишени нива на серумен амоняк
  • Изключване на други причини за енцефалопатия чрез лабораторни изследвания и рентгенологични образи като КТ и ЯМР.
  • Електроенцефалограмата (ЕЕГ) показва вълни с висока амплитуда и ниска честота, въпреки че това не е специфично за HE. Може да е полезно при наличие на цироза с неврологични аномалии. ЕЕГ не е необходимо за поставяне на диагноза НЕ.
  • Невропсихиатрични тестове:
    • Тест за връзка с номера (NCT). Този тест се използва най-често до леглото. Включва кръгове, съдържащи цифрите от 1 до 13 и буквите от А до L; пациентът е помолен да съчетае номера с буквата като 1-A, 2-B и 3-C. Резултатът се основава на необходимото време, включително времето, необходимо за коригиране на грешките.
    • Тест за чертане на линии - Този тест оценява скоростта и точността на двигателя. Лицето е длъжно да начертае линия в рамките на предоставения лабиринт маршрут. Границите не трябва да се докосват или преминават. Определя се необходимото време и броят на грешките.
    • Тест за кръгови точки - Пациентът е помолен да постави точка във всеки от 100-те предоставени кръга. Това е тест за скоростта на двигателя.
    • Резултат за психометрична чернодробна енцефалопатия (PHES) - Пет теста с хартиени моливи бяха комбинирани, за да формират PHES за оценка на вниманието, паметта (в по-малка степен), зрителното възприятие, визуално-пространствената ориентация, двигателната скорост и точност, визуалната конструкция и концентрацията.
    • Тестът за проектиране на блокове (BDT тест) - Този тест оценява скоростта и точността. Набор от цветни блокове се дава на пациента, за да ги подреди в модел, показан на карта.
    • Тестът за цифров символ (DST тест) - На пациента се дава набор от 9 кутии, разделени на горна и долна половина. В горната част е даден номер и пациентът трябва да попълни долното поле със символ, съответстващ на номера. Резултатите се дават от броя на кутиите, попълнени правилно за 90 секунди.
    • Тест за критична честота на трептене - Този тест се използва за оценка на наличието на чернодробна ретинопатия в условията на НЕ, тъй като глиалните клетки на ретината също играят роля при детоксикацията на амоняк до глутамин.

Интересно наблюдение на приложението на невропсихиатричните тестове беше, че пациентите с цироза с очевидно нормален психически статус се представят зле при тези тестове (MHE). Тези пациенти показват значително подобрение след чернодробна трансплантация.

Как се лекува чернодробна енцефалопатия?

Целта на медицинско лечение при чернодробна енцефалопатия е четирикратно, а именно

  • Общи и поддържащи грижи
  • Идентифициране и премахване на утежняващите факторите
  • Намаляване на азотното натоварване от червата
  • Мерки за подобряване на изчистването на амоняк

Общи и поддържащи мерки

  • Общите мерки включват често наблюдение на психическото състояние на пациента в леглото.
  • Ако пациентът е в кома, може да се наложи прием в интензивното отделение и ендотрахеална интубация.
  • Първоначално приемът на протеини трябва да бъде ограничен и подходящото хранене, надлежно приложено на пациента или през устата, или чрез назогастрално хранене в зависимост от състоянието на пациента.

Идентифициране на утаяващи фактори и тяхното елиминиране

Както бе споменато по-рано, няколко фактора могат да предизвикат атака на ВО. Трябва да се извърши внимателна анамнеза и изследване, за да се установи наличието на такива фактори и незабавно да се отстранят.

  • Кървенето от храносмилателния тракт трябва да се изключи чрез анализ на изпражненията и въвеждане на назогастрална сонда.
  • Трябва да се изключи запек, който може да увеличи производството на амоняк.
  • Наличието на инфекции трябва да се оценява чрез посев на кръв, урина, асцитна течност и/или плеврална течност, ако е необходимо.
  • Злоупотребата с наркотици трябва да бъде открита чрез скрининг на урина за бензодиазепини, други успокоителни и наркотици.
  • Трябва да се определи наличието на течни и електролитни нарушения като алкалоза, хипокалиемия, хипонатриемия и дехидратация, вероятно поради диуретичен ефект.
  • Трябва да се търси наличието на необичайно съпътстващо кръвообращение, като спленоренален шънт, когато не се открие друг утаяващ фактор.

Намаляване на азотната тежест в червата

Следните мерки могат да бъдат предприети за намаляване на азотното натоварване в червата.

1. Лактулоза и лактилол - Това са дизахаридни захари, които не се абсорбират в червата и се метаболизират от чревните бактерии до млечна киселина и органични киселини.

Чревният лумен се подкиселява чрез метаболизма на лактулозата от бактериите на дебелото черво и това от своя страна насърчава превръщането на амония в амоняк и преминаването на амоняк от тъканите в чревния лумен. Подкиселяването на червата намалява количествата амоняк, генериращи колиформни бактерии, като в същото време увеличава количествата не-амоняк генериращи лактобацили. Освен това лактулозата функционира като катарзис, намаляващ бактериалното натоварване в дебелото черво.

Трябва да се внимава да се избягва предозирането, тъй като това може да доведе до тежка диария, намален обем на кръвта и електролитни нарушения, които могат да утаят HE.

2. Антибиотици

Рифаксимин, производно на рифампицин, е абсорбиращ се антибиотик, все по-често използван за лечение на остри обостряния на НЕ. Той се понася по-добре и по-безопасен от неомицин, който беше изборът по-рано.

Мерки за подобряване на освобождаването от амоняк

1. Използване на пребиотици, пробиотици и синбиотици

2. Цинкова терапия

Ролята на цинка не е установена при лечението на НЕ и са необходими допълнителни изследвания. Доказано е, че дефицитът на цинк причинява смущения в нивата на невротрансмитери като GABA и норадреналин.

Цинкът може да повиши нивата на орнитин транскарбамоилазата, ключов ензим в урейния цикъл, който благоприятства превръщането на амоняка в урея и последващата екскреция с урината.

3. L-орнитин l-аспартат (LOLA)

LOLA е комбинация от 2 аминокиселини орнитин и аспартат, които стимулират цикъла на урея и увеличават елиминирането на амоняка от тялото. Тези аминокиселини повишават нивата на глутамат, който се превръща в глутамин чрез използване на амоняк, реакция, която се катализира от ензима глутамин синтаза.

4. Натриев бензоат, натриев фенилбутират, натриев фенилацетат

Натриевият бензоат реагира с глицин, образувайки хипурова киселина, чиято последваща екскреция води до загуба на амоняк.

Натриевият фенилбутират се превръща във фенилацетат, който от своя страна се комбинира с глутамин, образувайки фенилацетилглутамин. След това фенилацетилглутаминът се екскретира през бъбреците със загуба на амоняк.

Други агенти

Ролята на други агенти като албумин и разклонени аминокиселини (BCAA) се изследва в HE и тяхната роля трябва да бъде установена окончателно.

Хирургично лечение

Когато медицинските мерки не дадат резултат, окончателната форма на управление включва ортотопна трансплантация на черен дроб за обръщане на чернодробната дисфункция и симптомите на чернодробна енцефалопатия.

Каква е диетата при чернодробна енцефалопатия?

Диетата и храненето са от решаващо значение за лечението на чернодробната енцефалопатия.

Растителен протеин срещу животински протеин

Доказано е, че диета, богата на растителни протеини и изключваща месо, е полезна при пациенти с ХЕ.

Оптимални количества прием на протеини

Доказано е, че практиката на ограничаване на протеините причинява недохранване с неблагоприятни последици. Препоръчителното количество протеин е приблизително 1 g хранителен протеин на килограм телесно тегло на ден.

Роля на аминокиселини с разклонена верига (BCAA)

Аминокиселините с разклонена верига могат да бъдат полезни добавки за запазване на скелетната мускулна маса, с минимален риск от утаяване на НЕ. Доказано е също така, че BCAA намаляват нивото на фалшивите невротрансмитери, което може да допринесе за симптомите на НЕ.

Каква е прогнозата на чернодробната енцефалопатия?

Като цяло чернодробната енцефалопатия е страшно усложнение на чернодробната недостатъчност и прогнозата остава сериозна. Причината за чернодробната енцефалопатия и основното състояние на черния дроб обаче могат да повлияят на резултата.