Michelle A. Hladunewich, MD, Bsc, Msc, FRCP

етап

Център за здравни науки Сънибрук

Трети етаж Център за грижи за бъбреците Nanji, Avenue Bayview 1929

Торонто, ON M4G 3E8 (Канада)

Сродни статии за „“

  • Facebook
  • Twitter
  • LinkedIn
  • електронна поща

Резюме

Бременността е необичайна при жени с краен стадий на бъбречно заболяване (ESRD). Процентът на плодовитост е нисък при жените на диализа и лекарите все още често съветват жени с ESRD срещу бременност. Подобренията в доставката на диализа и акушерските грижи доведоха до подобряване на раждаемостта на живо при жени на диализа, така че бременността за млади жени с ESRD сега е по-осъществима и по-безопасна. Тези бременности обаче остават високорискови както за майчините, така и за феталните усложнения, което налага опитни мултидисциплинарни грижи. В тази статия ние разглеждаме проблемите с плодовитостта при жени с ESRD, обсъждаме резултатите от бременността при жени на диализа и предлагаме подход за управление на бременни жени с ESRD.

Въведение

Бременността е необичайна при жени с краен стадий на бъбречно заболяване (ESRD). Процентът на плодовитост е нисък при жени на диализа и лекарите все още често съветват жени с ESRD срещу бременност. Подобренията в доставката на диализа и акушерските грижи доведоха до подобряване на раждаемостта на живо при жени на диализа, така че бременността за млади жени с ESRD сега е по-осъществима и по-безопасна. Докато трансплантацията остава най-добрият вариант за много жени с ESRD, желаещи бременност, бременността на диализа сега е опция за жени, които е малко вероятно да получат бъбречна трансплантация през репродуктивните си години. В тази статия ще разгледаме проблемите с плодовитостта при жени с ESRD, ще обсъдим резултатите от бременността при жени на диализа и ще предоставим подход за управление на бременни жени с ESRD.

Плодовитост и ESRD

Бъбречната трансплантация бързо обръща неврохормоналните аномалии и подобрява либидото, което води до подобряване на плодовитостта [8, 9]. Дали усилените режими на диализа подобряват хормоналните аберации и сексуалната дисфункция, свързани с ESRD, не е проучен адекватно. Има обаче някои предположения, че по-интензивната диализа може да подобри нивата на пролактин и да възстанови редовните менструации, като по този начин увеличава вероятността от зачеване [10]. Като такива, консултирането за контрацепция остава важно при жени в детеродна възраст, подложени на интензивна диализа.

Честота на бременността

Хемодиализа

Перитонеална диализа

Процентът на бременност при жени на перитонеална диализа (PD) е по-нисък, отколкото при хемодиализа. В най-голямото проучване на бременността и ESRD от Съединените щати, 1,1% от жените в репродуктивна възраст с PD са заченали срещу 2,4% при хемодиализа [15]. Данните от регистъра ANZDATA също съобщават за по-ниски нива на зачеване при жени на БП в сравнение с хемодиализа (1,06 срещу 2,54 бременности на 1000 пациент-години) [11]. Етиологията на по-ниските нива на зачеване при жени с ПБ остава неясна, особено в Съединените щати, където пациентите с ПБ обикновено са по-здрави и имат по-висока остатъчна бъбречна функция от жените на хемодиализа. Хипотезата е, че хипертоничните разтвори на декстроза и напълненият с течност перитонеум пречат на транзита на яйцеклетката към матката [16]. Тези теории са хипотетични и остава неясно дали жените с ПД трябва да бъдат съветвани да преминат към хемодиализа, ако желаят да забременеят, но нашата практика в Торонто е да се започне или да се преминат към засилен режим на хемодиализа, ако се желае бременност.

Резултати от бременността

Хемодиализа

Раждаемостта на живо раждане при бременни жени на хемодиализа се подобрява. В Съединените щати коефициентът на раждаемост е бил 37% през 80-те години, като се е подобрил до 52% за бременности, настъпили след 1990 г. [17]. По-нови данни от центрове, използващи усилени режими на хемодиализа по време на бременност, съобщават за раждаемост над 80% [18-20]. Ползата от засилената диализа беше подчертана в проучване, сравняващо резултатите от бременността от 21 бременности от клиниката и регистъра за бременност и бъбречни заболявания в Торонто (PreKid) (2000–2012) със 71 бременности в Американския регистър за бременност при диализа (1990–2011) [20]. Канадската кохорта е получила значително повече диализа (43 ± 6 срещу 17 ± 5 часа седмично) и е имала раждаемост от 82 срещу 53% в американската кохорта. Когато се разслои по време на диализа, раждаемостта при живо раждане е била 48% при жени, получаващи 20 часа хемодиализа седмично или по-малко, и 85% при жени, получаващи 36 часа диализа седмично или повече. Продължителността на бременността е била по-дълга в канадската кохорта на 36 седмици в сравнение с 27 седмици при пациенти в САЩ с тенденции към по-голямо тегло при раждане (фиг. 1) [20].

Фиг. 1.

Гестационна възраст при раждането, тегло при раждане на дете и живо тегло по брой седмични часове на хемодиализа (HD) в канадска и американска кохорта. Адаптиран с разрешение от [20].

Обнадеждаващите резултати от засилените диализни протоколи доведоха до широкото приемане на засилени диализни режими при бременни жени. За количествено определяне на връзката между времето на диализа и резултатите от бременността, Piccoli et al. [12] извърши мета-анализ на съществуващи наблюдателни проучвания, които включват 681 бременности при 647 жени. Анализът заключава, че по-дългите седмици на диализа са свързани с по-ниски нива на преждевременно раждане и малки за гестационна възраст. Най-интересното е, че ефектът от времето за диализа изглежда непрекъснат без идентифициран прагов ефект на терапията [12], но има оскъдни данни между 20 часа и препоръчителния минимум от 36 часа на седмица, рутинно доставяни в Торонто, така че е необходима точната доза за оптимизиране на резултатите остава неясно.

Жените, които започват диализа по време на бременност, имат подобрени резултати в сравнение с тези, които забременяват на диализа. Предполага се, че наличието на остатъчна бъбречна функция в първата група е защитно. В проучване от регистъра ANZDATA, раждаемостта при живо раждане е била 91% при жени, заченали преди започване на диализа, в сравнение с 63% при тези, които са заченали на диализа, тъй като е имало значително по-високи нива на ранна загуба на бременност при установени пациенти на диализа [21].

Въпреки гореспоменатите подобрения в равнищата на раждаемост при жени на хемодиализа, все още съществува риск от значителна заболеваемост както за майката, така и за потомството. Ранните доклади демонстрират високи нива на майчина заболеваемост, включително тежка неконтролирана хипертония, прееклампсия, хемолиза, повишени чернодробни ензими и синдром на ниски тромбоцити, както и необходимостта от чести кръвопреливания [22]. Жените, управлявани с усилена хемодиализа, имат подобрен контрол на кръвното налягане и по-ниски изисквания за трансфузия [19, 20]. Оценката на честотата на майчините хипертонични разстройства на бременността, като прееклампсия, е трудна, тъй като няма стандартна дефиниция на прееклампсия в диализната популация. Потомците на майки с ESRD имат по-високи нива на недоносеност, ограничаване на растежа, многоводие и мъртво раждане [17, 23]. В гореспоменатия мета-анализ на графиците за диализа и резултатите от бременността, честотата на майчината смърт е ниска (0,4%), а честотата на фетални малформации е същата като при общата популация (приблизително 2%) [12].

Перитонеална диализа

Данните за резултатите от бременността при жени с ПБ са ограничени и най-често се съобщават случаи [24-26]. Поредиците от случаи са редки и много от тях не включват жени, които са били на PD преди зачеването [27]. Има няколко усложнения, които са уникални за PD, включително инфекции на мястото на излизане, неправилно разположение на катетъра и затруднени дренажи, многоводие и перитонит [28-30]. Отчетени са катастрофални усложнения като отлепване на плацентата и травма на матката от PD катетъра [30, 31]. Съобщава се за преждевременни раждания, преждевременно разкъсване на мембраните и мъртво раждане във връзка с остър перитонит [31, 32]. Отново, неотдавнашният изчерпателен мета-анализ, който също включва PD, отбелязва значително по-висок процент на малки за бебета от гестационна възраст в сравнение с бебета, родени на хемодиализа (67 срещу 31%; стр = 0,015) [12].

Управление на бременната пациентка на хемодиализа

Изискват се значителни промени в диализните грижи при управление на бременна жена на хемодиализа (Таблица 1). Мултидисциплинарен екип, включващ нефролози, високорискови акушер-гинеколози, неонатолози, медицински сестри, фармацевти, социални работници и диетолози, са от съществено значение за оптималните грижи. Нефрологичното управление включва засилване на дозата на диализа, управление на електролити, обемно състояние, анемия и грижа за костите. Акушерските грижи са концентрирани върху оптимизиране и наблюдение на благосъстоянието и растежа на плода.

маса 1.

Управление на бременни жени на хемодиализа

Ранно управление на бременността

Диагнозата на бременността на диализа е трудна, като се има предвид, че менструалните нарушения и аменореята са често срещани. Това може да доведе до отлагане на диагнозата на бременността. Клиницистите трябва да обсъдят възможността за бременност при всички млади жени с ESRD в детеродна възраст и да поддържат засилено наблюдение, като се имат предвид тератогенните лекарства, често предписвани на тази популация пациенти. Често използваните тератогенни лекарства в диализната популация са инхибитори на ангиотензин конвертиращия ензим (АСЕ) и блокери на ангиотензиновите рецептори (ARB). И двата класа лекарства са свързани със значителна тератогенност, ако продължат след първия триместър и трябва да бъдат прекратени незабавно [33]. Първоначалните грижи включват прекратяване на тератогенни лекарства със заместване на безопасни за бременност варианти.

Стандартните скринингови тестове за бременност през първия триместър трябва да се тълкуват с повишено внимание при жени с ESRD. Бета-човешкият хорион гонадотропин се изчиства частично от бъбреците и обратно корелира с креатининовия клирънс [34]. Свързаните с бременността плазмени нива на протеин-А са по-високи при пациенти на хемодиализа и нивата се повишават от приложението на хепарин [35, 36]. Като такъв, скринингът за синдром на Даун изисква потвърждение чрез ултразвуково измерване за нухална полупрозрачност, безклетъчни хромозомни тестове за микрочипове или амниоцентеза.

Добавянето на водоразтворими витамини и минерали, включително фолиева киселина, е от съществено значение в началото на бременността. Фолиевата киселина, която е необходима за затваряне на нервната тръба, се изчиства чрез високоинтензивна хемодиализа. Много центрове се застъпват за удвояване на дневната доза водоразтворими витамини, включително минимум 5 mg фолиева киселина [37]. При жени с бъбречно заболяване се препоръчва ниска доза аспирин за профилактика на прееклампсия [38]. Няма данни за ефективността на аспирина при жени с ESRD. Едновременната употреба на хепарин може да увеличи риска от кървене. Ако се използва, аспиринът може да бъде спрян между 34 и 36 седмици в очакване на доставката.

Както бе споменато по-горе, има доказателства, че повишената интензивност на диализата подобрява резултатите от бременността при жени с ESRD. Увеличаването на времето за диализа е свързано с повишаване на раждаемостта на живо раждане, както и с по-ниски нива на преждевременно раждане и ограничаване на растежа на плода [12, 20]. Тъй като изглежда, че няма „прагов“ ефект за тази полза, препоръчваме минимум 36 часа седмично при жени с ESRD, но жените със значителна остатъчна бъбречна функция може да не се нуждаят от тази засилена терапия и терапията трябва да бъде съобразена с индивидуалните нужди на жената.

Интензифицираната хемодиализа позволява облекчаване на диетичните ограничения, необходими по време на конвенционалната хемодиализна терапия. Хранителните консултации са важни, за да се осигури адекватен прием на протеини. Препоръчителният прием на протеин за бременни жени е 1,1 g/kg/ден. Тъй като 10–15 g аминокиселини могат да се губят ежедневно в диализата, препоръчва се по-висок прием (1,5–1,8 g/kg/ден) [39]. Концентрацията на диализат калий може да се увеличи до 3,0 mEq/L, ако е необходимо, и фосфатните свързващи вещества обикновено могат да бъдат прекратени. Освен това, често е необходимо добавяне на фосфат през устата или чрез добавяне на натриев фосфат към диализата. Концентрацията на калциева баня трябва да се увеличи, за да се осигури адекватно калций за развитието на скелета на плода, особено през третия триместър, а аналозите на витамин D се считат за безопасни по време на бременност. Има много ограничен опит с употребата на калцимиметик по време на бременност.

Анемията е често срещана при бременни жени с ESRD. Изискванията за стимулиране на еритропоезата (ESA) се увеличават по време на бременност и е необходимо IV инфузия, за да се поддържа нормалното насищане с желязо [39]. Целите на хемоглобина трябва да се доближават до физиологичната анемия на бременността (10-11 g/L). ESA не преминават през плацентата и се считат за безопасни по време на бременност [40]. Желязната захароза е предпочитаната форма на интравенозно желязо по време на бременност.

Управление на късна бременност

Наблюдението на плода през втория и третия триместър включва серийни оценки на растежа на плода и мониторинг на цервикалната компетентност и нивата на околоплодната течност. Изглежда, че цервикалната некомпетентност е по-често при жени с ESRD в сравнение с общата популация [20]. Може да е необходим сертификат за предотвратяване на преждевременно раждане сред жени с ESRD на интензивна хемодиализа. Полихидрамнионите могат да бъдат вторични поради неадекватното изчистване на уремичните токсини (повишената BUN води до фетална диуреза) или обемното претоварване. Наличието на полихидрамнион трябва да доведе до увеличаване на доставената доза за диализа или увеличаване на обема на ултрафилтрация. Управлението на обема по време на бременност е предизвикателство, тъй като е трудно да се установят сухи тежести. Сухото тегло се увеличава през цялата бременност с до 0,5 кг/седмица през втория и третия триместър. Честите клинични оценки на състоянието на обема са най-добрият начин за определяне на целите на ултрафилтрация.

Хипертонията е често срещана съпътстваща медицинска болест при жени с ESRD. Хипертоничните нарушения на бременността, включително гестационна хипертония и прееклампсия, са трудни за диагностициране при тази популация, тъй като няма стандартни диагностични критерии [41]. Хипертонията обикновено се подобрява с усилена диализа и следователно влошаването на хипертонията след 20 гестационна седмица трябва да породи безпокойството за насложената прееклампсия. Забавянето на растежа на плода, ново ограничаване на растежа на плода и промени в плацентарния доплер кръвен поток също са по-предположителни за плацентарните причини за хипертония [42]. Рано е да се знае как да се включат нови биомаркери на прееклампсия (разтворим Flt-1, плацентарен растежен фактор) като диагностични тестове за прееклампсия при жени на хемодиализа [43-45].

Доставката трябва да се извършва в център с интензивни заведения за новородени, предвид по-високите нива на преждевременно раждане. Няма противопоказания за вагинално раждане при жени на хемодиализа и цезаровото сечение трябва да бъде запазено за обичайните акушерски показания. При бременности без данни за майчини или фетални усложнения, пациентите често се индуцират на 37 или 38 гестационна седмица. При жени, които развиват признаци и симптоми на тежка прееклампсия, трябва да се вземат специални предпазни мерки, когато се прилага интравенозно магнезиев сулфат за профилактика на гърчове, като се има предвид механизма му на клирънс. Магнезиевата токсичност, която може да доведе до мускулна слабост, хипотония и респираторна депресия, се лекува чрез спешна диализа.

След раждането

Няма известни противопоказания за кърмене при жени с ESRD на хемодиализа. АСЕ инхибиторите могат да се използват след раждането при жени, които се възползват от блокадата на ренин-ангиотензин-алдостеронова система за управление на кръвното налягане. Каптоприл, еналаприл и квинаприл са предпочитаните АСЕ инхибитори, които да се използват в следродилния период, тъй като липсват в кърмата [46]. ESA и желязото могат да бъдат продължени. Трябва да се използва хепарин без консерванти, тъй като добавката бензилов алкохол може да бъде токсична за недоносените бебета [47]. Емоционалната подкрепа също е от съществено значение: много нови майки вече не могат да се справят с домашна диализа и трябва временно да преминат към терапия в центъра.

Управление на бременната пациентка на PD

Гореспоменатите стратегии за управление на пациенти на хемодиализа могат да бъдат приложени за управление на бременната пациентка с PD. Жените със значителна остатъчна бъбречна функция трябва да могат да постигнат адекватен клирънс със стандартни PD рецепти. Увеличаването на обема на диализат и/или броя на обменните обменни средства може да се използва за засилване на дозата на PD. С напредването на бременността обаче матката ограничава по-големи обемни обмени [26]. Често се използват чести обмени чрез непрекъснат амбулаторен PD или непрекъснат цикличен PD или добавяне на хемодиализа за допълване на клирънс на PD [25, 28, 48].

Заключения

Успешна бременност е възможна за млади жени с ESRD през репродуктивните си години. Интензивната диализа доведе до подобряване на раждаемостта при живо раждане; тези бременности обаче остават високорискови и изискват мултидисциплинарни грижи, предвид високите нива на прееклампсия, цервикална некомпетентност, преждевременно раждане и малки потомци за гестационна възраст в тази популация. Освен това необходимостта от емоционална подкрепа на тези уязвими млади жени не може да бъде подценявана, тъй като ангажиментът, необходим за носене на бременност на интензивна диализа, както и изправяне пред предизвикателствата, свързани с отглеждането на дете, могат да се окажат изключително плашещи за млада жена с хронично заболяване.

Декларация за оповестяване

Авторите нямат разкрития, свързани с тази работа.